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1、第一节 交谈本讲稿第一页，共四十八页教学目标教学目标了解交谈的目标和方式；了解交谈的目标和方式；熟悉交谈、健康资料收集的方法及注意熟悉交谈、健康资料收集的方法及注意事项；事项；重点掌握交谈（健康史）的内容。重点掌握交谈（健康史）的内容。本讲稿第二页，共四十八页教学内容教学内容健康资料的来源健康资料的来源交谈交谈健康史内容健康史内容本讲稿第三页，共四十八页1资料的主要来源：评估对象资料的主要来源：评估对象2资料的次要来源资料的次要来源：评估对象的家庭成员或关系密切者评估对象的家庭成员或关系密切者目击者目击者其他卫生保健人员其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病历目前或既往的健康记录或病历健康资
2、料的来源健康资料的来源本讲稿第四页，共四十八页健康资料的类型客观资料主观资料主观资料护理评估护理评估护理评估护理评估本讲稿第五页，共四十八页护理评估护理评估护理评估护理评估-是病人对其健康是病人对其健康问题的感觉，这些问题的感觉，这些感觉只有病人本人感觉只有病人本人才能描述与证明。才能描述与证明。主观资料主观资料-评估对象患病评估对象患病后对机体生理功后对机体生理功能异常的自身体能异常的自身体验和感受。如恶验和感受。如恶心、头晕、腹胀。心、头晕、腹胀。症状症状symptomsymptom评估对象对身心健康、社会关系评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述的感受或看法的描述本讲稿第六页，共
3、四十八页 -检查者通过交谈、检查者通过交谈、体检、实验等方法体检、实验等方法所获取的有关评估所获取的有关评估对象健康状况的结对象健康状况的结果，果，-可证实或补充主可证实或补充主观资料的真实性。观资料的真实性。客观资料客观资料 -评估对象患评估对象患病后机体的体病后机体的体表或内部结构表或内部结构发生了可发生了可察觉察觉的的改变。改变。如黄疸、如黄疸、肿块、发热。肿块、发热。体征体征signsign本讲稿第七页，共四十八页主观资料主观资料客观资料客观资料相互支持相互支持指导指导证实或补充证实或补充本讲稿第八页，共四十八页收集健康资料的方法收集健康资料的方法注意事项身体身体评估评估主要的影响因素
4、主要的影响因素 问诊问诊方法与技巧方法与技巧方法与技巧方法与技巧辅助辅助检查检查内容内容目的目的本讲稿第九页，共四十八页最常用、最基本的方法最常用、最基本的方法：交谈交谈(问诊问诊)身体评估身体评估（体格检查）（体格检查）收集健康资料的方法收集健康资料的方法本讲稿第十页，共四十八页一、交谈的概念与重要性一、交谈的概念与重要性交谈交谈概念：概念：是指评估者通过向被评估者及有关人员是指评估者通过向被评估者及有关人员询问，借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及询问，借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及由此带来的身体上，心理上，社会活动上的反应或潜在反由此带来的身体上，心理上，社会活动上
5、的反应或潜在反应应.重要性：重要性：是护理人员与被评估者接触的第一步，是护理人员与被评估者接触的第一步，所获得的资料是护理诊断的依据，所获得的资料是护理诊断的依据，也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向。也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向。第一节第一节 交谈交谈(问诊问诊)本讲稿第十一页，共四十八页（一）按交谈形式分类（一）按交谈形式分类 如入院评估，有目的、如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。有计划地进行交谈。利用查房、日常护利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况理与病人交流随时掌握情况的动态变化。的动态变化。2、非正式会谈、非正式会谈1、正式会谈、正式会谈绪论概念 内容二、交谈的方
6、法本讲稿第十二页，共四十八页正式交谈的几个阶段正式交谈的几个阶段准备阶段准备阶段 确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间，空新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。间（个人位置空间、精神空间）。介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。引导交谈阶段引导交谈阶段 提出问题、回应或复述提出问题、回应或复述 为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进为确保资料的准确性，对含糊不
7、清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。结束交谈阶段：结束交谈阶段：为下次交谈留下好印象。为下次交谈留下好印象。正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。对方信任是收集资料的关键。内容本讲稿第十三页，共四十八页(二二)按提问方式分类按提问方式分类直接提问式交谈直接提问式交谈启发式交谈启发式交谈本讲稿第十四页，共四十八页交 谈问诊问诊闭合式问题闭合式问题简单、直接回答简单、直接回答是或不是或时间、是或不是或时间、地点、年龄等。地
8、点、年龄等。护士护士病人病人开放式问题叙述病史更客观、叙述病史更客观、更全面。更全面。本讲稿第十五页，共四十八页 提问方式提问方式一般采取开放式提一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。流。语言技巧语言技巧非语言技非语言技巧巧绪论概念 内容概论面部表情、身体姿态、目光接面部表情、身体姿态、目光接 触、触、触摸、沉默、有助于护患关触摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。系的协调，获得更细致的信息。人是心身整体，评估时护士不仅人是心身整体，评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应，学会要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟
9、通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。本讲稿第十六页，共四十八页三、交谈目的三、交谈目的了解了解疾病疾病的发生、发的发生、发展情况，诊治经过，展情况，诊治经过，既往健康状况等。既往健康状况等。医疗交谈医疗交谈诊断诊断疾病疾病所需所需的病史资料的病史资料了解了解评估对象评估对象的健康观念、的健康观念、功能状况、社会背景、与健功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的康状况、治疗和疾病相关的因素等。因素等。护理交谈护理交谈诊断诊断评估对象评估对象对健康状况、对健康状况、健康问题现存的或潜在的健康问题现存的或潜在的反应的病史资料反应的病史资料收集收集收集收集
10、本讲稿第十七页，共四十八页四、交谈的方法与技巧四、交谈的方法与技巧1）交谈过程中，要怀有高度的同情心和强烈）交谈过程中，要怀有高度的同情心和强烈的责任感的责任感2）交谈过程中，要注意语言通俗，防止暗示。）交谈过程中，要注意语言通俗，防止暗示。避免使用有特定意义的医学术语避免使用有特定意义的医学术语-隐血、隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等；谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等；避免暗示性提问和逼问。避免暗示性提问和逼问。本讲稿第十八页，共四十八页3）交谈过程中，）交谈过程中，要全面了解，重点突出。要全面了解，重点突出。问诊一般由主诉开始，逐步深入问诊一般由主诉开始，逐步深入-有目的、有目的
11、、有层次、有顺序询问；避免重复提问有层次、有顺序询问；避免重复提问 系系统性、目的性和必要性统性、目的性和必要性-倾听。倾听。4）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及时核实可疑情况时核实可疑情况5）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异6）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态进行进行本讲稿第十九页，共四十八页五、交谈内容（概述）五、交谈内容（概述）目前及既往的健康状况目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应对自己健康状况的认识与反应问
12、诊问诊本讲稿第二十页，共四十八页交谈的具体内容交谈的具体内容(健康史的内容健康史的内容)基本资料基本资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史生长发育史生长发育史家族史家族史系统回顾系统回顾 1qw23e4r57897541qw23e4r5789754本讲稿第二十一页，共四十八页基本资料基本资料(general data)(general data)姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及址、资料来源及可靠程度可靠程度、会谈日期等、会谈日期等记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份
13、，记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯血血本讲稿第二十二页，共四十八页主诉（主诉（chief complaint)chief complaint)主要症状或体征主要症状或体征+持续时间持续时间被评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周”“呕呕吐吐咖咖啡啡样样胃胃内内容容物物1 1次次，约约20
14、0ml200ml，伴伴头头晕晕3 3小时小时”本讲稿第二十三页，共四十八页用被评估者的语言，而不是诊断用语用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病心脏病2 2年年”“”“心悸、气短心悸、气短2 2年年”主诉按发生的先后顺序排列主诉按发生的先后顺序排列“咽痛咽痛3 3天，发热天，发热1 1天天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗月，入院接受手术治疗”本讲稿第二十四页，共四十八页练习练习最近最近3 3个月以来我一直感到口很干，水喝得个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃很多，
15、尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3 3月月本讲稿第二十五页，共四十八页某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀食欲不振、右上腹痛、腹胀1 1月月右上腹痛、腹胀、食欲不振右上腹痛、腹胀、食欲不振1 1月月本讲稿第二十六页，共四十八页判断主诉书写正误：发热发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月关节痛关节痛10年，心悸年，心悸5年，双下肢水肿年，双下肢水肿糖尿病糖尿病
16、3年年反复上腹痛反复上腹痛2年，黑便年，黑便1天天本讲稿第二十七页，共四十八页现病史现病史 某一疾病自发生至就诊时的全过程。某一疾病自发生至就诊时的全过程。围绕主诉围绕主诉详细描述详细描述患患病病后后健健康康问问题题的的发发生生、发发展展及及应应对全过程。对全过程。本讲稿第二十八页，共四十八页现病史现病史内容如下：内容如下：1 1、起病时情况、起病时情况 包括起病时的地点环境、时间，起病急缓、包括起病时的地点环境、时间，起病急缓、原因及诱因原因及诱因2 2、主要症状及伴随症状主要症状及伴随症状 注意主要症状发生的部位、性质、程度注意主要症状发生的部位、性质、程度持续时间等特点。持续时间等特点。
17、本讲稿第二十九页，共四十八页3 3、病情的发展与演变、病情的发展与演变 疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性？疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这是询问重点。是询问重点。4 4、诊疗与护理经过、诊疗与护理经过 发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗与护理后反应等。与护理后反应等。本讲稿第三十页，共四十八页5
18、 5、一般情况、一般情况 病人发病以来的精神状态、饮食、睡病人发病以来的精神状态、饮食、睡眠、体力、体重的变化及对心理与社会活眠、体力、体重的变化及对心理与社会活动的影响。动的影响。本讲稿第三十一页，共四十八页过去史（过去史（past historypast history）病人从出生到这次发病为止的健康状况病人从出生到这次发病为止的健康状况既往健康状况既往健康状况所患疾病情况（包括传染病史）所患疾病情况（包括传染病史）预防接种史预防接种史手术、外伤史、中毒史手术、外伤史、中毒史过敏史过敏史食物、药物或其他物品过敏史食物、药物或其他物品过敏史特别是与现病有密切关系的疾病。特别是与现病有密切关系
19、的疾病。流水账本讲稿第三十二页，共四十八页生长发育史生长发育史1.1.身体发育身体发育月经史月经史初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）末次月经日或绝经年龄末次月经日或绝经年龄末次月经日或绝经年龄末次月经日或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）2.2.心理发育心理发育 3.3.生活习惯及方式生活习惯及方式本讲稿第三十三页，共四十八页婚姻生育史婚姻生育史婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、性生活情况等。生育史：妊娠与生育次数，有无人工或自然流产，有无早产、手术产或死胎等，计划生育情况。本讲稿第三十四页，共四十八页家族史家族史父母、兄弟姊妹及子女健康状况父母、兄弟姊妹及子女健康状况
20、特别注意有无遗传性疾病或与遗特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病等。有无传染病。糖尿病等。有无传染病。本讲稿第三十五页，共四十八页入院病历入院病历姓名姓名 刘德华刘德华 性别性别女女 年龄年龄3232岁岁 民族民族汉汉 婚姻婚姻 已已 职业职业 工人工人 工作单位工作单位 上海橡胶公司上海橡胶公司 住址住址 上海市蒙古路上海市蒙古路202202号号 病史陈述者病史陈述者 本人本人 入院日期入院日期 1999.5.301999.5.30病史记录期病史记录期1999.5.30 1999.5.30 本讲稿第三十六页，共四十八页病病史史 主
21、诉主诉：怕热、多汗、多食、消瘦：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸年，心悸1月。月。现病史：现病史：患者于患者于1994年年1月始乏力、怕热、多汗。月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进，每日进45餐。同年餐。同年3月起，失眠、性情急躁，月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,2个月后好转个月后好转出院，继续服药出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停个月
22、，病情稳定，自行停药。自药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月月4日在日在本院急诊体检；心率本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。诊断为甲亢而入院。本讲稿第三十七页，共四十八页 过去史：过去史：平素身体健康。平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。年接
23、种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、五官、呼吸、循环、消化、血液系血液系、内分泌、泌尿生殖、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。神经精神系统回顾，均无重要病史。个人史个人史：生于江苏盐城市。：生于江苏盐城市。10岁来沪，岁来沪，20岁当工岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经月经1323/28301999.4.5，无痛经。，无痛经。22岁结婚，怀岁结婚，怀孕孕3胎，流产一胎，足月顺产胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子胎，现一子7岁，一女岁，一女5岁。岁。已行绝育术。已行绝育术。家族史
24、：家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。本讲稿第三十八页，共四十八页本讲稿第三十九页，共四十八页特殊情况的问诊特殊情况的问诊涉及患者敏感话题，患者不愿回答涉及患者敏感话题，患者不愿回答不同文化背景导致沟通困难不同文化背景导致沟通困难认知障碍认知障碍愤怒愤怒焦虑与抑郁焦虑与抑郁儿童与老年人儿童与老年人危重或临终患者危重或临终患者本讲稿第四十页，共四十八页十十 问问 歌歌一问寒热二问汗，三问头身四问便一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨五问饮食六问胸，
25、七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变九问旧病十问因，更参服药观机变本讲稿第四十一页，共四十八页一、一、A型题型题1、下列哪项属现病史内容（）、下列哪项属现病史内容（）A、社会经历、社会经历B、职业及工作条件、职业及工作条件C、习惯、嗜好、习惯、嗜好D、生育、生育E、诊疗经过、诊疗经过2、下列哪项属于既往史（）、下列哪项属于既往史（）A、病因与诱因、病因与诱因B、预防注射、预防注射C、诊疗经过、诊疗经过D、工业毒物接触史、工业毒物接触史E、生活习惯、生活习惯3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（）、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（）A、患者感受最主要的痛苦、患者感受最主要的痛苦B、最明显
26、的症状或体征、最明显的症状或体征C、本次就诊最主要的原因、本次就诊最主要的原因D、主要症状加其持续时间、主要症状加其持续时间E、医生对患者的诊断用语、医生对患者的诊断用语本讲稿第四十二页，共四十八页二、二、X型题型题4、下列哪些属现病史内容（）、下列哪些属现病史内容（）A、预防接种史、预防接种史B、起病的情况与患病的时间、起病的情况与患病的时间C、主要症状的特点、主要症状的特点D、病因与诱因、病因与诱因E、手术外伤史、手术外伤史5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）A、咽痛、发热、咽痛、发热2天天B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力、畏寒、
27、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天天C、活动后心悸、气促、活动后心悸、气促2年、下肢水肿年、下肢水肿10天天D、患糖尿病、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月个月E、头昏头痛、头昏头痛3年，右侧肢体无力年，右侧肢体无力1小时小时本讲稿第四十三页，共四十八页1.E2.B3.E4.BCD5.ACE本讲稿第四十四页，共四十八页三、填空三、填空（1 1）收集健康资料最常用和最基本的方法）收集健康资料最常用和最基本的方法 是是 和和 。四、名词解释四、名词解释主诉主诉 症状症状五、论述题五、论述题健康史的内容？健康史的内容？本讲稿第四十五页，共四十八页作业作业一
28、、名词解释一、名词解释交谈交谈现病史现病史二、填空二、填空成长发展史包括成长发展史包括、和和。三、简答题三、简答题交谈的内容有哪几大项？交谈的内容有哪几大项？本讲稿第四十六页，共四十八页她在伸手一接的刹她在伸手一接的刹那绽放出最美丽的那绽放出最美丽的大爱光辉。网络上，大爱光辉。网络上，网民们在感动：网民们在感动：世界世界上最动人的传奇，就上最动人的传奇，就是那一接的大爱和美是那一接的大爱和美丽丽；社会上，人们在；社会上，人们在思考：思考：走近了她，走近了她，该怎样熏陶你我？该怎样熏陶你我？读懂了她，该获得读懂了她，该获得怎样的力量？怎样的力量？本讲稿第四十七页，共四十八页本讲稿第四十八页，共四十八页