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1、儿科护理记录单儿科护理记录单目目 录录01儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明0203儿科护理记录单填写说明儿科护理记录单填写说明儿科护理记录单填写说明儿科护理记录单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明04新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明05体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明06住院患者首
2、次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明 2.2.凡栏目前面有凡栏目前面有 “”“”，应当根据评估结，应当根据评估结果果,在相应在相应“”“”内打内打 “”“”；有横线的地方；有横线的地方,根据评估结果填写根据评估结果填写具体的内容具体的内容。1.1.住院患住院患 儿首次护理评儿首次护理评 估单应于入院估单应于入院 后后4 4小时内完小时内完 成。成。3.3.年龄为年龄为 实足年龄。实足年龄。4.4.入院诊断。入院诊断。儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科
3、住院患儿首次护理评估单填写说明5.5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、意识状态：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷昏睡、昏迷6.6.皮肤黏膜皮肤黏膜7.7.饮食饮食8.8.排便、排尿排便、排尿9 9、过敏史、过敏史 10.10.入院介绍入院介绍 11.11.其他其他儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科护理记录单填写说明儿科护理记录单填写说明 意识：填写意识：填写为清楚、嗜睡、为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用迷。如患儿使用镇静剂无法判断镇静剂无法判断意识状态，可写意识状态，可写“
4、镇静状态镇静状态”。体温、心率、呼吸、血压、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在血氧饱和度的记录方式：在“T“T、HRHR、R R、BPBP、SPO2”SPO2”相应的栏目内相应的栏目内 书写测得的数据，用阿拉伯数字书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：量单位，如：T36.7 HR80 R18 T36.7 HR80 R18 BP120/78 SPO2 98BP120/78 SPO2 98。瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以
5、斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况反射情况。4.呼吸呼吸支持支持及氧及氧疗。疗。8.8.出入液出入液 量的记录量的记录应当每应当每2424小小时由夜班护时由夜班护士于士于7 7时总结时总结1 1次，并将总次，并将总量记录在体量记录在体温单上前一温单上前一天的相应的天的相应的栏目中。栏目中。6.6.入量入量7.7.出量出量9.9.卧位：根卧位：根据患儿的实据患儿的实 际卧位填写，际卧位填写，如平、左侧、如平、左侧、右侧等。右侧等。11.11.其他栏：其他栏：未列出的观未列出的观察项
6、目，特察项目，特殊病情变化殊病情变化及处理措施及处理措施等均可记录等均可记录在其他栏内在其他栏内。1010、空格栏：填写因病、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等引流管、血糖等。5.5.静脉置管：填写静脉置管：填写PICCPICC、CVCCVC、留置针等置管类型，、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。并注明静脉置管的部位。12、因抢救急危患儿未能及时因抢救急危患儿未能及时 书写护理记录，护士应当在抢书写护理记录，护士应当在抢 救结束后救结束后6 6小时内据实补记，小时内据实
7、补记，并注明补记的时间，补记时并注明补记的时间，补记时 间应具体到分钟，补记内容间应具体到分钟，补记内容 完毕后，另起一行在完毕后，另起一行在“其他其他”栏内注明补记时间后签全名。栏内注明补记时间后签全名。1.1.出生日龄在出生日龄在2828日以内的患日以内的患儿住院时，应儿住院时，应选择新生儿科选择新生儿科护理记录单，护理记录单，出生日龄大于出生日龄大于2828日的患儿住日的患儿住院，应选择儿院，应选择儿科护理记录单科护理记录单。2.2.科别：如果新生科别：如果新生儿科有儿科有2 2个以上区，个以上区，则在科别栏目填写则在科别栏目填写“新生儿新生儿I”I”或或“新生儿新生儿II”II”。姓名
8、：。姓名：指患儿的合指患儿的合 法名法名字。对尚未取名之字。对尚未取名之患儿应填写患儿应填写“之子之子”或或“之女之女”。3.3.体温、心率、体温、心率、呼吸、血压等呼吸、血压等病情观察可根病情观察可根据医嘱和病情据医嘱和病情需要重点记录需要重点记录某一项或几项某一项或几项。新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单填写说明填写说明6静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，在相应栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针等。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示。5箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示。4体温、心率、呼吸、血压、血饱和
9、度的记录方式。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明7、呼吸支持及氧疗、呼吸支持及氧疗 1 1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时 调节的模式。调节的模式。2 2）FiO2FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。：指呼吸机上设定的给氧浓度。3 3）CPAPCPAP：指持续气道正压给氧，记录调：指持续气道正压给氧，记录调 节的正压给氧浓度。节的正压给氧浓度。4 4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实 际调节的氧疗箱浓度记录。际调节的氧疗箱浓度记录。5 5）面罩：记录面罩给
10、氧流量。）面罩：记录面罩给氧流量。8.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。9出量：记录患儿小便、大便次 数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔腹腔抽出液量及各引抽出液量及各引流量等流量等。10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单填写说明填写说明11其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。新生儿科患者护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记
11、时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。12新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明体温单体温单填写说明填写说明体温单体温单填写说明填写说明 脉搏曲线的绘制要求3）脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红 线相连。4）心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温 单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。5）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。6）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在 其外划一圆圈“”体温单填写说明体温单
12、填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明 手术（或分娩）后天数，以手手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第第1日，以阿拉伯数字日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示表示，依次填写至，依次填写至14日止。若在日止。若在14日内进行日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次在第二次 手术当天填写手术当天填写II0，然后依次，然后依次填写到填写到14 日为止。日为止。体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明 在体温单在体温单4042之
13、间的相应栏目内，之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。院、死亡时间应当具体到分钟。体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明 大便次数应当每大便次数应当每24小时小时记录记录1次前一天的大便次次前一天的大便次数，如未解大便记录符数，如未解大便记录符号为号为“0”，大便失禁记，大便失禁记录符号为录符号为“”，灌肠，灌肠符号为符号为“E”，1/E表示表示灌肠后大便灌肠后大便1次，次，0/E表表示灌肠后无大便排出。示灌肠后无大便排出。1
14、 1/E表示自行排便表示自行排便1次，次，灌肠后又排便灌肠后又排便1次。次。体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明住院患者首次住院患者首次护理评估单护理评估单填写说明填写说明凡栏目前面有凡栏目前面有“”，应当根据，应当根据评估结果，在相评估结果，在相应应“”内打内打“”；有横线的地方，有横线的地方，根据评估结果填根据评估结果填写具体的内容写具体的内容。门（急）诊门（急）诊诊断。诊断。住院患者首次护理评单住院患者首次护理评单填写说明填写说明 住院患者住院患者首次护理首次护理评估单应评估单应于入院后于入院后4 4小时内完小时内完成。成。年龄为实足年龄为实足年龄。年龄。（1 1）意
15、识状态：清楚、嗜睡、）意识状态：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、模糊、昏睡、昏迷、（2 2）体位：凡是评估为被迫体）体位：凡是评估为被迫体 位的，需描述具体的被迫位的，需描述具体的被迫 体位，如：端坐位、侧卧体位，如：端坐位、侧卧 位等。位等。（3 3）皮肤黏膜）皮肤黏膜（4 4）饮食）饮食（5 5）过敏史）过敏史住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明 6 6、跌倒风险评估、跌倒风险评估 （1 1）慢性病：）慢性病：（2 2）其他：）其他：住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明
16、住院患者首次护理评单填写说明（1）疼痛者，应具体描述部）疼痛者，应具体描述部 位及进行疼痛程度评分。位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：）疼痛程度：0分：无痛；分：无痛；13分：轻微痛；分：轻微痛；46分：比较痛，轻度影响眠；分：比较痛，轻度影响眠；79分：非常痛，影响睡眠；分：非常痛，影响睡眠；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴分：剧痛，影响睡眠较重，伴 有其他症状或被动体位有其他症状或被动体位;住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明7.7.疼疼痛痛评评估估其他：指在其他：指在“住院患者住院患者首次护理评估单首次护理评估单”中未中未被列入，但与患者身体被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容。情况及疾病相关的内容。住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明住院患者首次护理评单填写说明