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1、 灵璧县人民医院ICU 王莹莹1医学压力 2002 2002年年9 9月月1 1日起卫生部颁日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明布的医疗事故处理条例明确规定患者确规定患者有权复印或复制有权复印或复制其其门诊病历、住院证、体温单、门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及同意书、手术及麻醉记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料客观性病历资料提供给患者提供给患者。 一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的
2、基本规范护理记录护理记录是护士是护士针对患者针对患者所进所进行的一系列护理活动的行的一系列护理活动的真实反真实反映映。因此护理记录书写应当遵。因此护理记录书写应当遵循循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整的原则。完整的原则。护理记录使用护理记录使用蓝色水笔蓝色水笔书写，书写，不能不能遗失、涂改或伪造遗失、涂改或伪造。3文字工整、字迹清楚、文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双在错字上用蓝色水笔画双横（
3、横（）线，不可采用）线，不可采用刮、刮、贴、粘、涂贴、粘、涂等方法掩盖或等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。4 护理记录书写要求使用护理记录书写要求使用中文中文和和医学术语医学术语，通，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文疾病名称可使用原文 。 护理记录应由护理记录应由注册护士注册护士书写并签全名。如护书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查审查修修改下级护士书写护理记录的责任，若改下级护士书写
4、护理记录的责任，若修改修改内容，内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改修改后应注明修改日期及签字后应注明修改日期及签字。 因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后应在抢救后6 6小时小时内据实补记，并注明抢救完成内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间时间及补记时间。5 2. 2.护理记录单应客观记录，连贯有序，护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性体现护理记录的连续性 护理记录应通过对患者的护理记录应通过对患者
5、的观观察察、交谈交谈、测量测量及及查阅病历资查阅病历资料料等评估方法，准确地描述所等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用资料并做好记录。避免使用含含糊不清或难以衡量的主观判断糊不清或难以衡量的主观判断用词用词，如：患儿体温偏高、生，如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。记录具体数值。 护理记录应在收集资护理记录应在收集资料的基础上料的基础上客观客观反映患者反映患者现存、潜在高危及合作
6、性现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效施护理措施，及时评价效果，准确记录。果，准确记录。切忌切忌将将计计划性、尚未实施的护理措划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱施及未执行的医嘱写在护写在护理记录中，非执行人员不理记录中，非执行人员不能代为记录。能代为记录。 护理记录应反映护理人护理记录应反映护理人员对患者的员对患者的连续性整体连续性整体的的病情观察及效果评价。当病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记发现病情变化时应及时记录。录。3.3.护理记录中
7、，关键性内容必须与护理记录中，关键性内容必须与 医疗记录相一致。医疗记录相一致。 诊疗过程时间诊疗过程时间（住院、手术、分娩、（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及抢救、死亡等时间）及药物治疗性内药物治疗性内容容（药名、剂量、用法、给药时间、（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容内容一致一致。 根据医嘱、病情及护理常规的内容准根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求确记录，要求护理记录护理记录应当与应当与体温单体温单、医嘱单医嘱单等相关内容保持等相关内容保持一致一致。 护理记录护理记录描述的内容与医疗记录相关描述的内容与医疗记录
8、相关，如医疗病历诊断为重型手足口病，护如医疗病历诊断为重型手足口病，护理记录描述与重型手足口病相关的症理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。理措施等内容。 病历是由医护人员共同病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治持各种诊疗记录在患者治疗过程中的疗过程中的一致性一致性是十分是十分重要的。患者主诉、病情重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程映
9、患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治中医护人员所进行的诊治护理护理一致性一致性。4.4.对护理对护理记录内容记录内容护士应护士应根据根据专科特点专科特点，准确地评，准确地评估、动态观察其症状、体估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以征等病情变化，予以客观客观描述描述并做好记录。并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发如患者在住院过程中发生生突发事件突发事件，应及时、准，应及时、准确、真实、客观记录。确、真实、客观记录。二、危重患者护理记录二、危重患者护理记录要求要求1. 1. 内容包括内容包括患者姓名、科室、患者姓名、科室、住院（病历）号、床号、页住院（病历）号、床号、页码、记录日期、
10、时间、出入码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护监护的特殊需要设重症监护记录单。记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变对危重患者应当根据病情变化化随时随时记录，如病情稳定，记录，如病情稳定，每每2 2小时小时记录一次生命体征。记录一次生命体征。3.3.患者患者一旦发生病情变化一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、护士应准确记录病情变化、抢
11、救、用药、各项医疗护理抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等，并技术操作及特殊检查等，并根据相关专科的护理特点，根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相状态、瞳孔变化、与疾病相关的体征等，还应记录各种关的体征等，还应记录各种仪器监测指标以及皮肤、护仪器监测指标以及皮肤、护理措施及效果等。因故不能理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录死亡患者应重点记录抢救抢救时间时间、抢救经过抢救经过及及死亡时死亡时间间。5.5.准确记录出入量。准确记录出入量。
12、入量入量包括每餐所进食物、包括每餐所进食物、饮水量、输液量等。饮水量、输液量等。 出量出量包括尿量、呕吐量、包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。大便、各种引流量等。要求要求 护士在记录中没有做过护士在记录中没有做过的事情的事情不要写不要写，做过的，做过的事项也事项也不要漏记不要漏记，不能，不能由别人由别人代写代写记录，护理记录，护理记录要求护士记录要求护士做什么写做什么写什么什么，不要将计划性内，不要将计划性内容、尚未实施的措施写容、尚未实施的措施写在记录中在记录中。条例规定条例规定 “ “在特殊情况下，为了争取在特殊情况下，为了争取时间采取时间采取口头医嘱口头医嘱，护士应，护士应复诵一遍医
13、生确认无误，护复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录士可执行并认真记录”。由。由于危重患者抢救成功率难以于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依救过程是判定责任的重要依据。据。条例中规定条例中规定 “ “在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，医患双方共同在场情况下，对病历予以对病历予以封存封存，保证原，保证原始病历记录的真实性始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施程
14、序、技术、用药等措施提出异议。提出异议。-突出六个字稳：保持稳重、果断、镇静、书稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱；写时忙而不乱；准：客观、真实、准时、准确记准：客观、真实、准时、准确记录；录；快：一步到位，反应快，病情变快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录；化时随时记录；宽：视野开阔，知识面广，宽：视野开阔，知识面广，记录记录完整完整；熟：书写熟练，内容清晰，应变熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广；能力强，知识面广；活：简明扼要，重点突出，思维活：简明扼要，重点突出，思维灵活。灵活。三、ICU护理记录单 一、适用范围一、适用范围 病重、病危患者病重、病危患者。 病情发生变
15、化、需要监护病情发生变化、需要监护 的患者。的患者。二、眉栏部分二、眉栏部分楣栏项目包括：楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、床号、姓名、年龄、性别、床号、住院（病历）号、体重、住院（病历）号、体重、诊断、入院日期、页码。诊断、入院日期、页码。三、填写内容三、填写内容（一）（一）意识意识：根据患者：根据患者实际实际意识状态选择填写：清醒、意识状态选择填写：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。嗜睡、浅昏迷、深昏迷。（二）（二）体温体温：单位为：单位为，直，直接在接在“体温体温”栏内填入测得栏内填入测得数值数值，不需要填写数据单位。，不需要填写数据单位。（三）（三）脉搏脉搏：单位为次：单位为次/ /分，分，
16、直接在直接在“脉搏脉搏”栏内填入测栏内填入测得得数值数值，不需要填写数据单，不需要填写数据单位。位。（四）（四）呼吸呼吸：单位为次：单位为次/ /分，分，直接在直接在“呼吸呼吸”栏内填入测栏内填入测得得数值数值，不需要填写数据单，不需要填写数据单位。位。（五）（五）血压血压：单位为毫米：单位为毫米汞柱（汞柱（mmHgmmHg），直接在），直接在“血压血压”栏内填入测得栏内填入测得数数值值，不需要填写数据单位。，不需要填写数据单位。（六）（六）血氧饱和血氧饱和度度：根据：根据实际填写实际填写数值数值。 （七）（七）血糖血糖：根据实际填：根据实际填写写数值数值。 （八）（八）中心静脉压中心静脉压：
17、根据：根据实际填写实际填写数值数值。 (九）呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测(ETCO2)(ETCO2)：根据实际填写根据实际填写数数值值。( (反应肺通气，还可以反应肺通气，还可以反应肺血流反应肺血流) ) （十（十) ) 吸氧吸氧: :单位为升单位为升/ /分分（L/minL/min），可根据实际情），可根据实际情况在相应栏内填入况在相应栏内填入数值数值，不需要填写数据单位，并不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、记录吸氧方式，如鼻导管、双腔鼻导管、机械通气等。双腔鼻导管、机械通气等。(十一）十一）出入量出入量 1. 1.入量入量: :单位为毫升单位为毫升（mlml），项目包括
18、：使用），项目包括：使用静脉输注的各种药物、口静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营经鼻胃管、肠管输注的营养液等。养液等。 2. 2.出量出量: :单位为毫升单位为毫升（mlml），项目包括：尿、），项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。需要时，写明颜色、性状。（十二）十二）病情观察及措施病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。患者病情变化采取的措施。新入院新入院患者护理记录患者护理记录 应在患者入院后应在
19、患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉记录内容包括：患者主诉, ,入院时间入院时间, ,诊断诊断, ,入院方式；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别血压、病情，护理级别, ,饮食饮食, ,采取的护理措施及采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求执行医嘱等情况。并要求三班连续性三班连续性。 转入或转出记录转入或转出记录 患者转入或转出科室时，患者转入或转出科室时， 应根据患者病情及转科原应根据患者病情及转科原 因做好病情小结。因做好病情小结。出院记录出院记录 记录内容：记录内容： 患者精神状况、饮食情患者精神状况、饮食情 况、皮肤情况后遵医嘱况、皮肤情况后遵医嘱 出院。出院指导等出院。出院指导等