神经系统定位幻灯片.ppt

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1、神经系统定位第1页，共92页，编辑于2022年，星期二解剖部位诊断解剖部位诊断主要根据神经系统症状和体征，运用神经解剖生理知识来确定。首发症状常常启示病变常常启示病变的主要部位，也有助于的主要部位，也有助于说明病变的性质。说明病变的性质。定定定定位位位位诊诊诊诊断断断断第2页，共92页，编辑于2022年，星期二神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断1.1.确定是否为神经系统疾病确定是否为神经系统疾病?感觉感觉/运动运动/植物植物 神经功能障碍神经功能障碍2.2.明确病变损害水平明确病变损害水平 中枢性中枢性大脑、脊髓大脑、脊髓 周围性周围性脑神经核、脊髓前角、神经根、脑神

2、经核、脊髓前角、神经根、周围神经、神经周围神经、神经-肌接头、肌肉肌接头、肌肉3.3.明确病变：局灶性明确病变：局灶性/多灶性多灶性/弥漫性弥漫性/系统性系统性 原则上尽量以一个局灶病灶来解释原则上尽量以一个局灶病灶来解释 如不合理，才考虑多灶性或弥漫性如不合理，才考虑多灶性或弥漫性原原 则则第3页，共92页，编辑于2022年，星期二感觉系统感觉系统 感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有 特殊感觉特殊感觉视、听、嗅、味视、听、嗅、味 一般感觉一般感觉 浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉 深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节

3、的深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的 运动觉、位置觉和振动觉运动觉、位置觉和振动觉 复合觉复合觉(顶叶皮质感觉顶叶皮质感觉)：实体觉、图形觉、：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等两点辨别觉、定位觉、重量觉等 第4页，共92页，编辑于2022年，星期二2.2.深感觉：深感觉：指关节、肌腱的运动、位置和骨突的震动觉指关节、肌腱的运动、位置和骨突的震动觉关节位置觉关节位置觉：上下运动患者指：上下运动患者指/趾，让其说出运动部位及方趾，让其说出运动部位及方向。向。音叉震动觉音叉震动觉：用振动的音叉（：用振动的音叉（C C128128）柄端置于身体各骨）柄端置于身体各骨突处，让患者说出震动部

4、位及感受震动时间。突处，让患者说出震动部位及感受震动时间。1.1.浅感觉：浅感觉：指皮肤粘膜的痛、温、触觉指皮肤粘膜的痛、温、触觉 用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，进一步用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，进一步用盛有冷（用盛有冷（5-105-10）热（）热（40-5040-50）水的试管查温度觉。）水的试管查温度觉。第5页，共92页，编辑于2022年，星期二3.3.皮层复合觉：皮层复合觉：顶叶皮层的综合判断分析觉，顶叶皮层的综合判断分析觉，必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。定位觉定位觉：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺：用棉签触点患者皮

5、肤，让其指出刺 激部位，正常误差不超过激部位，正常误差不超过1cm 1cm。图形觉图形觉：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或 写写123123等数字，让其说出所划图形。等数字，让其说出所划图形。实体觉实体觉：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电 筒等其熟悉的物件，并说出名称。筒等其熟悉的物件，并说出名称。两点辨别觉两点辨别觉：用圆规两脚触点皮肤，两点间：用圆规两脚触点皮肤，两点间 距逐渐缩小，直至感觉成一点，距逐渐缩小，直至感觉成一点，将此间距与正常比较。将此间距与正常比较。第6页，共92页，编辑于2022年，星期二 解剖生理各种感觉的传导

6、径路各种感觉的传导径路1.1.痛觉和温度觉痛觉和温度觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节，周围支至皮肤、粘，周围支至皮肤、粘模，中枢支经后根进入脊髓后终止于模，中枢支经后根进入脊髓后终止于后角细胞后角细胞，该处第，该处第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧成脊髓丘脑二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧成脊髓丘脑侧束，终止于侧束，终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，该处发出纤维经内囊后肢至大，该处发出纤维经内囊后肢至大脑皮质脑皮质中央后回中央后回的感觉区。的感觉区。第7页，共92页，编辑于2022年，星期二2.2.触觉触觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节内，

7、周围支至皮肤，内，周围支至皮肤，中枢支经后根入脊髓中枢支经后根入脊髓后索后索，部分传导识别性触觉者在部分传导识别性触觉者在后索内与深部感觉径路相同并随着薄束楔束上升，余者后索内与深部感觉径路相同并随着薄束楔束上升，余者(传导一般轻触觉者传导一般轻触觉者)终止于后角细胞，由此第二神经元发终止于后角细胞，由此第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，出纤维经脊髓前联合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，再由第三神经元发出纤维经内囊，再由第三神经元发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至皮质后肢丘脑辐射至皮质中央后回中央后回。第8页，共92页，编辑于2022

8、年，星期二3.3.深感觉深感觉 第第一一神神经经元元在在脊脊髓髓后后根根神神经经节节内内，周周围围支支分分布布于于肌肌肉肉、关关节节、肌肌腱腱，中中枢枢支支经经后后根根入入同同侧侧脊脊髓髓后后索索，上上升升形形成成薄薄束束和和楔楔束束，簿簿柬柬在在后后索索内内侧侧，传传导导下下部部躯躯干干及及下下肢肢深深感感觉觉，楔楔束束在在其其外外侧侧，传传导导上上部部躯躯干干及及上上肢肢的的深深感感觉觉，二二者者分分别别终终止止于于延延髓髓的的簿簿束束核核和和楔楔束束核核，由由此此处处第第二二神神经经元元发发出出纤纤维维交交叉叉至至对对侧侧形形成成内内侧侧丘丘系系上上升升，终终止止于于丘丘脑脑外外侧侧核核

9、，再再由由第第三三神神经经元元发发出出纤纤维维经经内内囊囊后后肢肢，终终止止于于皮皮质质中中央后回央后回。第9页，共92页，编辑于2022年，星期二三级神经元三级神经元 交叉交叉第10页，共92页，编辑于2022年，星期二节段性感觉支配节段性感觉支配 每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域乳头平面乳头平面-胸胸4 4、脐平面脐平面-胸胸l0l0、腹股沟平面腹股沟平面-胸胸1212及腰及腰1 1、上肢桡上肢桡侧侧-颈颈5-75-7、前臂及手尺侧前臂及手尺侧-颈颈8 8 胸胸1 1、上臂内侧上臂内侧-胸胸2 2、股前股前-腰腰l-3l-3、小腿前面小腿

10、前面-腰腰4-54-5、足底、小腿及股后足底、小腿及股后-骶骶1-21-2、肛周鞍区肛周鞍区-骶骶3-53-5记住记住这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断脊神经的前支在颈部和腰骶部形成臂丛、腰丛、骶丛，再脊神经的前支在颈部和腰骶部形成臂丛、腰丛、骶丛，再从神经丛发出多个周围神经，因此，周围神经在体表的分从神经丛发出多个周围神经，因此，周围神经在体表的分布与脊髓的节段性感觉分布不同。布与脊髓的节段性感觉分布不同。第11页，共92页，编辑于2022年，星期二第12页，共92页，编辑于2022年，星期二体体表表的的节节段段性性和和周周围围性性感感觉觉支支配配第13

11、页，共92页，编辑于2022年，星期二髓内感觉传导束的层次排列髓内感觉传导束的层次排列 脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段(腰骶段腰骶段)的感的感觉，而内侧部传导来自上部节段觉，而内侧部传导来自上部节段(颈胸段颈胸段)的感觉。后的感觉。后索纤维的排列恰好相反。索纤维的排列恰好相反。这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外病这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外病变的鉴别诊断有重要意义。变的鉴别诊断有重要意义。髓内病变髓内病变痛温觉障碍由痛温觉障碍由病灶水平开始自上向下发展；而病灶水平开始自上向下发展；而髓外病变髓外病变痛温觉障碍痛温觉障碍的发展顺序则由下向上发展

12、。的发展顺序则由下向上发展。第14页，共92页，编辑于2022年，星期二第15页，共92页，编辑于2022年，星期二感觉障碍的临床表现抑制性症状抑制性症状 感觉径路受损而功能受抑制时，出现感觉缺失感觉径路受损而功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退或感觉减退刺激性症状刺激性症状 可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常和疼痛异常和疼痛 第16页，共92页，编辑于2022年，星期二 运动系统由四个部分组成由四个部分组成 下运动神经元下运动神经元 周围性周围性 上运动神经元（锥体束）上运动神经元（锥体束）锥体外系统锥体外系统 小脑系统小脑系统 协调协调中枢性中

13、枢性第17页，共92页，编辑于2022年，星期二1.肌肉营养 有无肌萎缩及有无肌萎缩及假性肥大假性肥大（肥大、硬实（肥大、硬实 但无但无力），可用软尺在两侧肢体对称部位测量周力），可用软尺在两侧肢体对称部位测量周径进行比较。径进行比较。特别注意萎缩、肥大的特别注意萎缩、肥大的分布分布和和范围范围第18页，共92页，编辑于2022年，星期二2.肌张力 患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、旋转患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、旋转运动时感受的阻力，触摸肌肉感受的硬度为静止肌张运动时感受的阻力，触摸肌肉感受的硬度为静止肌张力。下运动神经元瘫痪及小脑损害时，肌肉松弛，被力。下运动神经元瘫痪及小脑

14、损害时，肌肉松弛，被动运动阻力减少，关节活动度大，肌张力降低。锥体动运动阻力减少，关节活动度大，肌张力降低。锥体束损害时，被动运动开始阻力大，终了时变小，呈束损害时，被动运动开始阻力大，终了时变小，呈折折刀样刀样肌张力增高。锥体外系损害时，被动运动伸屈肌张力增高。锥体外系损害时，被动运动伸屈肌阻力均匀，呈肌阻力均匀，呈铅管样铅管样肌张力增高，伴震颤者呈肌张力增高，伴震颤者呈齿齿轮样轮样肌张力增高。肌张力增高。第19页，共92页，编辑于2022年，星期二3.3.肌力肌力 以关节为中心，肌群主动收缩的力量以关节为中心，肌群主动收缩的力量（除屈、伸外，肩、髋关节还有展、收运动，（除屈、伸外，肩、髋关

15、节还有展、收运动，如临床需要还应分别检查个别肌肉肌力）。如临床需要还应分别检查个别肌肉肌力）。随意运动功能的减弱或丧失称为随意运动功能的减弱或丧失称为瘫痪。第20页，共92页，编辑于2022年，星期二按按0-50-5六级记录法 完全瘫痪为完全瘫痪为0 0级级 肌肉小范围收缩但无肢体运动为肌肉小范围收缩但无肢体运动为1 1级级 肢体能水平移动为肢体能水平移动为2 2级级 肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为3 3级级 能抗一定阻力但较差为能抗一定阻力但较差为4 4级级 正常肌力为正常肌力为5 5级级 测量时应注意考虑不同年龄、性别及患者生理、病测量时应注意考虑不同年龄、性

16、别及患者生理、病理范围内的差别。理范围内的差别。第21页，共92页，编辑于2022年，星期二轻瘫试验轻瘫试验 患者仰卧位，上肢上患者仰卧位，上肢上举五指并拢，下肢抬起，举五指并拢，下肢抬起，髋、膝关节屈曲成髋、膝关节屈曲成9090，使小腿抬高平伸，坚，使小腿抬高平伸，坚持一段时间，如有轻瘫，持一段时间，如有轻瘫，可见肢体缓缓下落。可见肢体缓缓下落。如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做第22页，共92页，编辑于2022年，星期二下运动神经元下运动神经元 指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统

17、和小脑系统等方面来的突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统等方面来的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板引起效组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板引起效应器肌肉的收缩。应器肌肉的收缩。运动单位运动单位 运动神经元（前角细胞）运动神经元（前角细胞）+支配的肌纤维支配的肌纤维（型、型、型），是执行运动功能的基本单位。型），是执行运动功能的基本单位。第23页，共92页，编辑于2022年，星期二前根在椎间神经节后与后根结合形成前支与后前根在椎间神经节后与后根结合形成前支与后支支前支参与形成五个神经丛

18、前支参与形成五个神经丛 颈颈丛丛C C1414、臂臂丛丛C C5 5TT1 1、腰腰丛丛L L1414、骶骶丛丛L L5 5SS4 4、尾尾丛丛S S5 5CoCo各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神经支配也各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神经支配也象感觉神经有节段型象感觉神经有节段型(根型根型)和周围型之分和周围型之分第24页，共92页，编辑于2022年，星期二上运动神经元（锥体系）上运动神经元起自大脑额叶上运动神经元起自大脑额叶中央前回中央前回运动区运动区BetzBetz细胞，轴突形细胞，轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束（合称成皮质脊髓束和皮质延髓束（合称锥体束锥体束），分别经辐射

19、冠通），分别经辐射冠通过内囊后肢与膝部下行。过内囊后肢与膝部下行。皮质脊髓束途经大脑脚底中皮质脊髓束途经大脑脚底中 3/5 3/5、脑桥基底部和延髓锥体，、脑桥基底部和延髓锥体，经锥体交叉大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，终止经锥体交叉大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，终止于脊髓于脊髓前角前角，小部分纤维不交叉而下行形成皮质脊髓前束，至，小部分纤维不交叉而下行形成皮质脊髓前束，至脊髓各平面再陆续交叉止于对侧前角。脊髓各平面再陆续交叉止于对侧前角。皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，终止皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，终止于各于各脑神经运动核脑神经运动核，除，

20、除面神经核下部面神经核下部和和舌下神经核舌下神经核外，其它外，其它脑神经运动核均接受双侧大脑皮质支配。脑神经运动核均接受双侧大脑皮质支配。第25页，共92页，编辑于2022年，星期二 一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运动功一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运动功能的中断，在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢瘫痪，以能的中断，在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢瘫痪，以远端为重，而脑神经仅引起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。身远端为重，而脑神经仅引起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。身体各部分在皮质运动代表区正好与人体方向相反，呈头下体各部分在皮质运动代表区正好与人体方向相反，呈头下脚上，下肢一部分在半

21、球外侧面，另一部分与肛门及膀胱脚上，下肢一部分在半球外侧面，另一部分与肛门及膀胱括约肌的代表区则在半球内侧面的旁中央小叶。括约肌的代表区则在半球内侧面的旁中央小叶。代表区的代表区的大小与运动功能精细和复杂程度成正比。大小与运动功能精细和复杂程度成正比。第26页，共92页，编辑于2022年，星期二急急性性严严重重病病变变，由由于于断断联联休休克克作作用用，开开始始呈呈弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，休休克克期期过过后后逐逐渐渐转转为为痉痉挛挛性性瘫瘫痪痪，休休克克期期的的长长短短取取决决于于损损害害严严重重程程度度及及有有无无感感染染等等并并发发症症的的存存在在。上上运运动动神神经经元元偏偏瘫瘫，上上肢肢

22、屈屈肌肌比比伸伸肌肌肌肌张张力力高高，下下肢肢伸伸肌肌比比屈屈肌肌肌肌张张力力高高，呈呈现现折折刀刀样样肌肌张张力增高。力增高。上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体体 征征 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 (中枢性瘫、硬瘫中枢性瘫、硬瘫)()(周围性瘫、软瘫周围性瘫、软瘫)肌萎缩肌萎缩 无或轻度（废用性）无或轻度（废用性）有，明显有，明显肌张力肌张力 增高，痉挛性瘫痪增高，痉挛性瘫痪 降低，弛缓性瘫痪降低，弛缓性瘫痪瘫痪分布瘫痪分布 整个肢体（单瘫整个肢体（单瘫/偏瘫偏瘫/截瘫）截瘫）肌群为主肌群为主腱反射腱反射 增强、亢进增强、亢进 减

23、弱、消失减弱、消失病理反射病理反射 有有 无无肌束颤动肌束颤动 无无 可有可有肌电图肌电图 神经传导速度正常，神经传导速度正常，神经传导速度异常，神经传导速度异常，无失神经电位无失神经电位 有失神经电位有失神经电位第27页，共92页，编辑于2022年，星期二BabinskisBabinskis征征 在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为足母在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为足母趾背屈，其他各趾扇形散开。趾背屈，其他各趾扇形散开。BabinskiBabinski等位征等位征：（阳性反应同：（阳性反应同BabinskiBabinski征）征）PussepsPusseps征征

24、：划足背外侧缘，此征较灵敏。：划足背外侧缘，此征较灵敏。OppenheimsOppenheims征征：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。ChaddocksChaddocks征征：划过足外踝。：划过足外踝。GordonsGordons征征：挤压腓肠肌。：挤压腓肠肌。ScheffersScheffers征征：挤压跟腱。：挤压跟腱。GondasGondas征征：紧压：紧压4 4、5 5趾数秒钟后突然放手。趾数秒钟后突然放手。第28页，共92页，编辑于2022年，星期二BabinskisBabinskis征征第29页，共92页，编辑于2022年，星期二定位诊断定位诊

25、断 从 肌肉周围神经前角、神经根脊髓脊髓脑干脑干(颅神经颅神经)间脑间脑(丘丘)基基底节底节(内囊内囊)小脑小脑大脑大脑 讲解 第30页，共92页，编辑于2022年，星期二周围神经周围神经周围神经受损时，其所支配区出现周围神经受损时，其所支配区出现感觉障碍，神经干或神经丛受损时则引起一个肢感觉障碍，神经干或神经丛受损时则引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍，周围性多发性体多数周围神经的各种感觉障碍，周围性多发性神经病时，感觉障碍多呈神经病时，感觉障碍多呈袜或手套状袜或手套状分布。常伴分布。常伴支配区下运动神经元瘫痪及植物神经功能障碍表支配区下运动神经元瘫痪及植物神经功能障碍表现。现。肌肉或神

26、经肌肉或神经-肌肉接头肌肉接头 下运动神经元瘫痪，下运动神经元瘫痪，近端近端肌无力肌无力为主，无感觉障碍为主，无感觉障碍。第31页，共92页，编辑于2022年，星期二前角、神经根前角、神经根下运动神经元瘫痪，呈下运动神经元瘫痪，呈节段性节段性肌肉萎肌肉萎缩（缩（C C5 5三角肌、三角肌、C C8 8 T T1 1手尺侧、手尺侧、L L3 3股四头肌、股四头肌、L L5 5胫前肌）胫前肌），可有，可有肌束颤动肌束颤动，前角损害无感觉障碍，后，前角损害无感觉障碍，后根损害呈根性分布的节段性感觉障碍，常有相应后根区域根损害呈根性分布的节段性感觉障碍，常有相应后根区域的放射性根痛。的放射性根痛。脊髓

27、脊髓横贯性横贯性脊髓病变产生损害平面以下的全部脊髓病变产生损害平面以下的全部感觉障碍，同时有截瘫或四肢瘫以及大小便功能障感觉障碍，同时有截瘫或四肢瘫以及大小便功能障碍。碍。急性期可有急性期可有“脊髓休克脊髓休克”症状（损害平面以下呈弛症状（损害平面以下呈弛缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征引不出征引不出注意与下运动神经元瘫痪鉴别）。注意与下运动神经元瘫痪鉴别）。第32页，共92页，编辑于2022年，星期二脊髓半切综合征脊髓半切综合征(Brown-Sequard(Brown-Sequard综合征综合征)表现为病变平面以下同表现为病变平面以下

28、同侧的上运动神经元瘫痪和侧的上运动神经元瘫痪和深感觉丧失，对侧的痛、深感觉丧失，对侧的痛、温觉丧失。温觉丧失。脊髓脊髓后角后角或或前联合前联合损害时，因深感觉及一部分识别性触损害时，因深感觉及一部分识别性触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区会出觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的“分离分离性感觉障碍性感觉障碍”现象。现象。第33页，共92页，编辑于2022年，星期二 高颈髓（高颈髓（C C1414）四肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神四肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植

29、物神经功能障碍（括约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头部代经功能障碍（括约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头部代偿性多汗）。可伴头颈部活动受限和枕部疼痛不适。偿性多汗）。可伴头颈部活动受限和枕部疼痛不适。颈颈3 53 5节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或消节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或消失，严重者可因失，严重者可因呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹而致死。而致死。三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩（斜颈、方肩）。缩（斜颈、方肩）。如病变由

30、枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症状，如病变由枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症状，严重者可致呼吸循环衰竭死亡。严重者可致呼吸循环衰竭死亡。上升性脊髓炎上升性脊髓炎急症急症第34页，共92页，编辑于2022年，星期二颈膨大（颈膨大（C C5 5TT2 2）两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害平两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍。可有面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍。可有HornersHorners 征征(C(C8 8TT1 1侧角损害，颈上交感神经径路损害侧角损害，颈上交感神经径路损害)同侧瞳孔缩小、眼裂小同侧瞳孔缩小、眼裂小/睑板肌

31、麻痹、睑板肌麻痹、眼球内陷眼球内陷/眶肌麻痹、同侧面部汗少眶肌麻痹、同侧面部汗少 可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛）可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛）上肢腱反射的改变有助于病灶定位上肢腱反射的改变有助于病灶定位 肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在颈病损在颈5/65/6 如肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提如肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在颈示病损在颈7 7 第35页，共92页，编辑于2022年，星期二胸髓（胸髓（T T312312）截瘫截瘫（双下肢呈中枢性瘫痪），损害平面以下各种感觉（双下肢呈中枢性瘫

32、痪），损害平面以下各种感觉缺失、植物神经功能障碍。受损节段常有束带感。缺失、植物神经功能障碍。受损节段常有束带感。若病变位于胸若病变位于胸8 8 以下胸以下胸11 11 以上，造成下半部腹直肌以上，造成下半部腹直肌无力，出现比弗（无力，出现比弗（BeevorBeevor）征阳性）征阳性当病人仰卧位当病人仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上部牵拉而向上移动。用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上部牵拉而向上移动。腹壁反射腹壁反射：上：上(胸胸7878)中中(胸胸910910)下下(胸胸11121112)的存在与否有的存在与否有助于各节段的定位。助于各节段的定位。第36页，共92页，编辑于2022年，星期

33、二腰膨大（腰膨大（L L1 1SS2 2）双下肢周围性瘫，双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌双下肢周围性瘫，双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌功能障碍。神经支配区有根痛。功能障碍。神经支配区有根痛。损害平面在腰损害平面在腰2424 则膝反射消失，骶则膝反射消失，骶1212则踝反射消失，骶则踝反射消失，骶1313受受损可出现阳萎。损可出现阳萎。马尾神经根马尾神经根:可为单侧或不对称下肢周围性瘫，括约肌功能障碍可为单侧或不对称下肢周围性瘫，括约肌功能障碍不明显，神经根痛和感觉障碍可位于会阴、股或小腿部。不明显，神经根痛和感觉障碍可位于会阴、股或小腿部。马尾症马尾症状体征与圆锥相似，注意鉴别。状体征

34、与圆锥相似，注意鉴别。圆锥（圆锥（S S3535 尾节）尾节）无下肢瘫痪及无锥体束征，但肛周和会阴部皮肤呈鞍状无下肢瘫痪及无锥体束征，但肛周和会阴部皮肤呈鞍状感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门反射消失感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门反射消失伴大小便伴大小便(圆锥为括约肌的副交感中枢，故出现真性尿失禁圆锥为括约肌的副交感中枢，故出现真性尿失禁)及性功能障碍。及性功能障碍。第37页，共92页，编辑于2022年，星期二脊髓损害可有感脊髓损害可有感觉、运动、反射、觉、运动、反射、自主神经功能障自主神经功能障碍及脊膜神经根碍及脊膜神经根刺激症状。刺激症状。根据神经根痛部根据神经根痛

35、部位、感觉障碍平位、感觉障碍平面、肌萎缩无力面、肌萎缩无力范围、深浅反射范围、深浅反射改变、植物神经改变、植物神经功能障碍水平以功能障碍水平以及棘突压痛情况及棘突压痛情况可以推断病变节可以推断病变节段水平。段水平。第38页，共92页，编辑于2022年，星期二提示：癔病性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配提示：癔病性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配 规规律，范围和程度容易变化，易受暗示性影响。律，范围和程度容易变化，易受暗示性影响。第39页，共92页，编辑于2022年，星期二1.1.浅反射浅反射：刺激皮肤粘膜引起的反射。刺激皮肤粘膜引起的反射。上、中、下腹壁反射上、中、

36、下腹壁反射（胸（胸7-127-12肋间神经、髂腹下神经）肋间神经、髂腹下神经）患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、脐患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、脐水平、腹股沟上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为划侧腹水平、腹股沟上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为划侧腹肌收缩，脐孔向刺激处偏移。肌收缩，脐孔向刺激处偏移。提睾反射提睾反射（腰（腰1-21-2髂腹股沟、生殖股神经）髂腹股沟、生殖股神经）用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤，正常见同侧睾丸上用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤，正常见同侧睾丸上提。提。肛门反射肛门反射（骶（骶2-52-5痔下神经）痔下神经）用棉签轻划肛周皮肤

37、，正常见肛门外括约肌收缩。用棉签轻划肛周皮肤，正常见肛门外括约肌收缩。第40页，共92页，编辑于2022年，星期二2.2.深（腱）反射深（腱）反射：叩击肌腱或骨膜引起的肌肉牵张反射。：叩击肌腱或骨膜引起的肌肉牵张反射。记录为消失、减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反射记录为消失、减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反射增高但无反射区扩大，称反射活跃）增高但无反射区扩大，称反射活跃）肱二头肌反射肱二头肌反射（颈（颈5-65-6肌皮神经）肌皮神经）：上肢半屈：上肢半屈,叩击置于肱二叩击置于肱二头肌腱上的检查者的拇指（坐位）或中指（卧位，对侧用拇指）头肌腱上的检查者的拇指（坐位）或中指（卧位，对侧用拇

38、指），正常反应为屈肘，检查者感指下肌腱收缩。，正常反应为屈肘，检查者感指下肌腱收缩。肱三头肌反射肱三头肌反射（颈（颈6-86-8桡神经）桡神经）：检查者托上臂，使其外展半：检查者托上臂，使其外展半屈肘，叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂外展。屈肘，叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂外展。第41页，共92页，编辑于2022年，星期二桡骨膜反射桡骨膜反射（颈（颈5-65-6桡神经）桡神经）：前臂呈半屈半旋前位，叩：前臂呈半屈半旋前位，叩击桡骨下端，正常反应为屈肘及前臂旋前。击桡骨下端，正常反应为屈肘及前臂旋前。膝反射膝反射（腰（腰2-42-4股神经）股神经）：坐位时小腿自然下垂或卧位时检：

39、坐位时小腿自然下垂或卧位时检查者托膝关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头肌腱，正常反查者托膝关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。应为小腿伸展。跟腱反射跟腱反射（骶（骶1-21-2胫神经）胫神经）：仰卧位时屈膝近：仰卧位时屈膝近9090并使足并使足背屈，或跪位，或俯卧位屈膝背屈，或跪位，或俯卧位屈膝9090并按住足跖，叩击跟腱，并按住足跖，叩击跟腱，正常反应为足跖屈。正常反应为足跖屈。第42页，共92页，编辑于2022年，星期二判断髓内、髓外占位性病变判断髓内、髓外占位性病变髓内特点髓内特点：神经根症状不明显，（分离性）感觉障碍呈：神经根症状不明显，（分离性）感觉障碍呈下行性下

40、行性发展，发展，“马鞍回避马鞍回避”，大小便障碍出现早，脊髓造影呈，大小便障碍出现早，脊髓造影呈“梭状梭状”改变，梗阻不完全。改变，梗阻不完全。髓外硬膜内特点髓外硬膜内特点：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明显，感：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明显，感觉障碍呈觉障碍呈上行性上行性发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩多见，大小便障发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩多见，大小便障碍出现相对晚，椎管阻塞明显，脑脊液蛋白增高，脊髓造影呈碍出现相对晚，椎管阻塞明显，脑脊液蛋白增高，脊髓造影呈“杯杯口状口状”改变，梗阻面光滑，脊髓有移位。改变，梗阻面光滑，脊髓有移位。硬脊膜外特点硬脊膜外特点：脊髓症状出现相对缓

41、慢，但脊膜刺激症状突出，：脊髓症状出现相对缓慢，但脊膜刺激症状突出，感觉障碍亦呈感觉障碍亦呈上行性上行性发展，肌萎缩不明显，大小便障碍出现相对晚，发展，肌萎缩不明显，大小便障碍出现相对晚，可有椎管阻塞，脑脊液蛋白可增高，脊柱可有椎管阻塞，脑脊液蛋白可增高，脊柱 X X 摄片、造影（呈摄片、造影（呈“锯齿状锯齿状”不完全梗阻）、不完全梗阻）、MRIMRI等有阳性表现。等有阳性表现。第43页，共92页，编辑于2022年，星期二 脊髓脊髓束性束性损害损害 以以侵侵犯犯脊脊髓髓内内个个别别传传导导束束为为特特点点，多多为为退退行行性性变变。如如脊脊髓髓痨痨(后后束束)、亚亚急急性性联联合合变变性性(后

42、后束束和和锥锥体体束束)、肌肌萎萎缩缩性性侧侧束束硬硬化化(前前角角细细胞胞和和锥锥体体束束)、脊脊髓髓型型遗遗传传性性共共济济失失调调(后后束束、脊脊髓髓小小脑脑束束、锥锥体体束束)、脊脊髓髓空空洞洞症症(脊脊髓髓丘丘脑束脑束)。脊髓脊髓节段性节段性损害损害 指脊髓灰质中的前角、后角、前联合以及侧角等部位的损指脊髓灰质中的前角、后角、前联合以及侧角等部位的损害，主要引起节段型害，主要引起节段型(根型根型)分布的运动或感觉障碍。如分布的运动或感觉障碍。如Horners Horners 征征(C8T1(C8T1侧角侧角)，脊肌萎缩症，脊肌萎缩症(前角运动神经元前角运动神经元)。第44页，共92页

43、，编辑于2022年，星期二脑干脑干 包括中脑、脑桥和延髓包括中脑、脑桥和延髓脑干病变的特点：病变同侧平面的周围性脑神经损害和对侧脑干病变的特点：病变同侧平面的周围性脑神经损害和对侧的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍（的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍（交叉性瘫痪交叉性瘫痪）按按、对颅神经核在对颅神经核在中脑中脑，、对颅神经核在对颅神经核在脑桥脑桥，、对颅神经核在对颅神经核在延脑延脑，可以根据颅神经，可以根据颅神经核损害的平面作出脑干病变的定位。核损害的平面作出脑干病变的定位。*中脑大脑脚的Weber综合征（动眼）*桥脑腹外侧的Millard-Gubler综合征（三叉/面/外展）*延髓背外侧的Wallenber

44、g综合征 （舌咽/迷走/副/三叉/前庭/脊髓小脑束/交感神经）第45页，共92页，编辑于2022年，星期二第46页，共92页，编辑于2022年，星期二 颅神经颅神经1.1.嗅神经（嗅神经（）询问嗅觉有无异常，如有，则可用有气味询问嗅觉有无异常，如有，则可用有气味的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、酒的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、酒精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉障碍精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉障碍比两侧更有临床意义，颞叶海马回刺激灶可产比两侧更有临床意义，颞叶海马回刺激灶可产生幻嗅。生幻嗅。第47页，共92页，编辑于2022年，星期二2.2.视神经（视神经（）视力视力：可

45、用远：可用远/近视力表检查，视力减退到近视力表检查，视力减退到0.10.1以下者（注意以下者（注意排除眼科疾患）根据损害程度轻重可记录为多少距离排除眼科疾患）根据损害程度轻重可记录为多少距离指数指数、手手动动，或仅存，或仅存光感光感，甚至，甚至失明失明（全盲）。（全盲）。视野视野：手试法手试法：相距约：相距约60cm60cm，眼球不动正视前方，嘱患者用一，眼球不动正视前方，嘱患者用一眼注视检查者相对的眼，两人分别遮住各自另一眼，检查者用食眼注视检查者相对的眼，两人分别遮住各自另一眼，检查者用食指或棉签在两人中间从视野外围自上、下、左、右分别向中心移指或棉签在两人中间从视野外围自上、下、左、右分

46、别向中心移动，嘱患者一见到即说出，并与检查者比较，如有异常可做视野动，嘱患者一见到即说出，并与检查者比较，如有异常可做视野计精确测定。计精确测定。第48页，共92页，编辑于2022年，星期二第49页，共92页，编辑于2022年，星期二 图示视神经径路及不同部位病变所致的视野缺损图示视神经径路及不同部位病变所致的视野缺损 1.1.视神经视神经-左眼全盲左眼全盲 2.2.视交叉中部视交叉中部-两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲 3.3.视交叉侧部视交叉侧部-同侧鼻侧盲同侧鼻侧盲 4.4.视束视束-右同向偏盲右同向偏盲 5.5.视辐射下部视辐射下部-右上象限盲右上象限盲 6.6.视辐射上部视辐射上部-右下象限

47、盲右下象限盲 7.7.视辐射全部视辐射全部-右同向偏盲右同向偏盲第50页，共92页，编辑于2022年，星期二眼底眼底：为了不影响瞳为了不影响瞳孔观察，要求孔观察，要求不不扩瞳扩瞳，眼科检眼，眼科检眼镜检查，注意视镜检查，注意视乳头形状、色泽、乳头形状、色泽、边界，有无水肿、边界，有无水肿、苍白，视网膜血苍白，视网膜血管有无充血、出管有无充血、出血、压迹，动静血、压迹，动静脉管径比例等。脉管径比例等。正常眼底：视乳头圆，色淡红，边界清，动正常眼底：视乳头圆，色淡红，边界清，动脉鲜红，静脉暗红，管径比脉鲜红，静脉暗红，管径比2:32:3 第51页，共92页，编辑于2022年，星期二视乳头水肿，边界

48、模视乳头水肿，边界模 糊，生理凹陷消失糊，生理凹陷消失 原发性视神经萎缩，原发性视神经萎缩，视乳头苍白，边界清视乳头苍白，边界清 高血压动脉硬化性眼底：高血压动脉硬化性眼底：动脉管壁狭窄，反光增强，动脉管壁狭窄，反光增强，迂曲，动静脉压迹明显迂曲，动静脉压迹明显第52页，共92页，编辑于2022年，星期二3.3.动眼、滑车、外展神经（动眼、滑车、外展神经（、）主管眼球运动，一起检查主管眼球运动，一起检查外观外观：观察眼裂、眼睑、眼球位置情况观察眼裂、眼睑、眼球位置情况眼球运动眼球运动：有无活动受限、眼球震颤及复视有无活动受限、眼球震颤及复视瞳孔瞳孔：自然光自然光下观察其形状、大小、直径下观察其

49、形状、大小、直径 （2mm2mm缩小，缩小，5mm5mm扩大，正常扩大，正常3-4mm3-4mm）动眼、滑车、动眼、滑车、外展神经支外展神经支配的眼肌配的眼肌第53页，共92页，编辑于2022年，星期二对光反射对光反射 检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孔，感光瞳检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孔，感光瞳孔缩小为直接对光反射，未感光瞳孔缩小为间接对光反孔缩小为直接对光反射，未感光瞳孔缩小为间接对光反射，注意两侧瞳孔对照比较。射，注意两侧瞳孔对照比较。光反射径路光反射径路：光照：光照视网膜视网膜视神经视神经中脑顶盖中脑顶盖前区前区 E-W E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后

50、纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌缩瞳缩瞳调节辐辏反射调节辐辏反射 嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的物体，嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的物体，正常反应为双眼球内收，瞳孔缩小。正常反应为双眼球内收，瞳孔缩小。第54页，共92页，编辑于2022年，星期二4.4.三叉神经（三叉神经（）面部感觉面部感觉：眼支、上颌支和下颌支，：眼支、上颌支和下颌支，注意注意周围型周围型和和核性节段型核性节段型感觉障碍分布感觉障碍分布的区别，后者为洋葱皮样同心型分离性的区别，后者为洋葱皮样同心型分离性痛、温觉障碍。痛、温觉障碍。咀嚼肌群运动咀嚼肌群运动：检查者双手分别按：检查者双手分别按在患者两侧颞肌、咬肌