神经系统定位幻灯片课件.ppt

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1、神经系统定位神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断1.确定是否为神经系统疾病确定是否为神经系统疾病?感觉感觉/运动运动/植物植物 神经功能障碍神经功能障碍2.明确病变损害水平明确病变损害水平 中枢性中枢性大脑、脊髓大脑、脊髓 周围性周围性脑神经核、脊髓前角、神经根、脑神经核、脊髓前角、神经根、周围神经、神经周围神经、神经-肌接头、肌肉肌接头、肌肉3.明确病变：局灶性明确病变：局灶性/多灶性多灶性/弥漫性弥漫性/系统性系统性 原则上尽量以一个局灶病灶来解释原则上尽量以一个局灶病灶来解释 如不合理，才考虑多灶性或弥漫

2、性如不合理，才考虑多灶性或弥漫性原原 则则感觉系统感觉系统 感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有 特殊感觉特殊感觉视、听、嗅、味视、听、嗅、味 一般感觉一般感觉 浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉 深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的 运动觉、位置觉和振动觉运动觉、位置觉和振动觉 复合觉复合觉(顶叶皮质感觉顶叶皮质感觉)：实体觉、图形觉、：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等两点辨别觉、定位觉、重量觉等 2.2.深感觉：深感觉：指关节、肌腱的运动、位置和骨突的指关节、肌腱的运动

3、、位置和骨突的震动觉震动觉关节位置觉关节位置觉：上下运动患者指：上下运动患者指/趾，让其说出运动趾，让其说出运动部位及方向。部位及方向。音叉震动觉音叉震动觉：用振动的音叉（：用振动的音叉（C C128128）柄端置于身体）柄端置于身体各骨突处，让患者说出震动部位及感受震动时间。各骨突处，让患者说出震动部位及感受震动时间。1.1.浅感觉：浅感觉：指皮肤粘膜的痛、温、触觉指皮肤粘膜的痛、温、触觉 用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，进一步用盛有冷（进一步用盛有冷（5-105-10）热（）热（40-5040-50）水的试管）水的试管查温度觉。查温度

4、觉。3.3.皮层复合觉：皮层复合觉：顶叶皮层的综合判断分析觉，顶叶皮层的综合判断分析觉，必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。定位觉定位觉：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺 激部位，正常误差不超过激部位，正常误差不超过1cm 1cm。图形觉图形觉：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或 写写123123等数字，让其说出所划图形。等数字，让其说出所划图形。实体觉实体觉：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电 筒等其熟悉的物件，并说出名称。筒等其熟悉的物件，并说出名称。两点辨别觉两点辨别

5、觉：用圆规两脚触点皮肤，两点间：用圆规两脚触点皮肤，两点间 距逐渐缩小，直至感觉成一点，距逐渐缩小，直至感觉成一点，将此间距与正常比较。将此间距与正常比较。解剖生理解剖生理各种感觉的传导径路各种感觉的传导径路1.1.痛觉和温度觉痛觉和温度觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节，周围支至皮肤、，周围支至皮肤、粘模，中枢支经后根进入脊髓后终止于粘模，中枢支经后根进入脊髓后终止于后角细胞后角细胞，该处第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对该处第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧成脊髓丘脑侧束，终止于侧成脊髓丘脑侧束，终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，该处发，该处发出纤维经内囊后肢至大

6、脑皮质出纤维经内囊后肢至大脑皮质中央后回中央后回的感觉区。的感觉区。2.触觉触觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节内，周围支至皮内，周围支至皮肤，中枢支经后根入脊髓肤，中枢支经后根入脊髓后索后索，部分传导识别部分传导识别性触觉者在后索内与深部感觉径路相同并随着薄性触觉者在后索内与深部感觉径路相同并随着薄束楔束上升，余者束楔束上升，余者(传导一般轻触觉者传导一般轻触觉者)终止于终止于后角细胞，由此第二神经元发出纤维经脊髓前联后角细胞，由此第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，再由第

7、三神经元发出纤维经内囊后，再由第三神经元发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至皮质肢丘脑辐射至皮质中央后回中央后回。3.深感觉深感觉 第第一一神神经经元元在在脊脊髓髓后后根根神神经经节节内内，周周围围支支分分布布于于肌肌肉肉、关关节节、肌肌腱腱，中中枢枢支支经经后后根根入入同同侧侧脊脊髓髓后后索索，上上升升形形成成薄薄束束和和楔楔束束，簿簿柬柬在在后后索索内内侧侧，传传导导下下部部躯躯干干及及下下肢肢深深感感觉觉，楔楔束束在在其其外外侧侧，传传导导上上部部躯躯干干及及上上肢肢的的深深感感觉觉，二二者者分分别别终终止止于于延延髓髓的的簿簿束束核核和和楔楔束束核核，由由此此处处第第二二神神经经元元发发出出纤

8、纤维维交交叉叉至至对对侧侧形形成成内内侧侧丘丘系系上上升升，终终止止于于丘丘脑脑外外侧侧核核，再再由由第第三三神神经元发出纤维经内囊后肢，终止于皮质经元发出纤维经内囊后肢，终止于皮质中央后回中央后回。三级神经元三级神经元 交叉交叉节段性感觉支配节段性感觉支配 每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域乳头平面乳头平面-胸胸4、脐平面脐平面-胸胸l0、腹股沟平面腹股沟平面-胸胸12及腰及腰1、上肢桡上肢桡侧侧-颈颈5-7、前臂及手尺侧前臂及手尺侧-颈颈8 胸胸1、上臂内侧上臂内侧-胸胸2、股前股前-腰腰l-3、小腿前面小腿前面-腰腰4-5、足底、小腿及股

9、后足底、小腿及股后-骶骶1-2、肛周鞍区肛周鞍区-骶骶3-5记住记住这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断脊神经的前支在颈部和腰骶部形成颈丛（脊神经的前支在颈部和腰骶部形成颈丛（C1-4）、臂丛）、臂丛（C5-T1）、腰丛）、腰丛(T12-L4)、骶丛、骶丛(L4-S4)，再从神经丛发，再从神经丛发出多个周围神经，因此，周围神经在体表的分出多个周围神经，因此，周围神经在体表的分布与脊髓的节段性感觉分布不同。布与脊髓的节段性感觉分布不同。体体表表的的节节段段性性和和周周围围性性感感觉觉支支配配髓内感觉传导束的层次排列髓内感觉传导束的层次排列 脊髓丘脑束的外侧部传

10、导来自下部节段脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段(腰骶腰骶段段)的感觉，而内侧部传导来自上部节段的感觉，而内侧部传导来自上部节段(颈胸段颈胸段)的感觉。后索纤维的排列恰好相反。的感觉。后索纤维的排列恰好相反。这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外病变的鉴别诊断有重要意义。病变的鉴别诊断有重要意义。髓内病变髓内病变痛温觉障痛温觉障碍由病灶水平开始自上向下发展；而碍由病灶水平开始自上向下发展；而髓外病变髓外病变痛痛温觉障碍的发展顺序则由下向上发展。温觉障碍的发展顺序则由下向上发展。感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现抑制性症状抑制性症状 感觉径路受损而功能受抑

11、制时，出现感觉感觉径路受损而功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退缺失或感觉减退刺激性症状刺激性症状 可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常和疼痛觉异常和疼痛 运动系统运动系统由四个部分组成由四个部分组成 下运动神经元下运动神经元 周围性周围性 上运动神经元（锥体束）上运动神经元（锥体束）锥体外系统锥体外系统 小脑系统小脑系统 协调协调中枢性中枢性1.1.肌肉营养肌肉营养 有无肌萎缩及有无肌萎缩及假性肥大假性肥大（肥大、硬实（肥大、硬实 但无力），可用软尺在两侧肢体对称部位但无力），可用软尺在两侧肢体对称部位测量周径进行比较。测量周径进行比较。特别注意萎缩

12、、肥大的特别注意萎缩、肥大的分布分布和和范围范围2.2.肌张力肌张力 患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、旋转运动时感受的阻力，触摸肌肉感受的硬度旋转运动时感受的阻力，触摸肌肉感受的硬度为静止肌张力。下运动神经元瘫痪及小脑损害为静止肌张力。下运动神经元瘫痪及小脑损害时，肌肉松弛，被动运动阻力减少，关节活动时，肌肉松弛，被动运动阻力减少，关节活动度大，肌张力降低。锥体束损害时，被动运动度大，肌张力降低。锥体束损害时，被动运动开始阻力大，终了时变小，呈开始阻力大，终了时变小，呈折刀样折刀样肌张力增肌张力增高。锥体外系损害时，被动运动伸屈肌阻力均高。锥体外系损

13、害时，被动运动伸屈肌阻力均匀，呈匀，呈铅管样铅管样肌张力增高，伴震颤者呈肌张力增高，伴震颤者呈齿轮样齿轮样肌张力增高。肌张力增高。3.3.肌力肌力 以关节为中心，肌群主动收缩的力量以关节为中心，肌群主动收缩的力量（除屈、伸外，肩、髋关节还有展、收运（除屈、伸外，肩、髋关节还有展、收运动，如临床需要还应分别检查个别肌肉肌动，如临床需要还应分别检查个别肌肉肌力）。力）。随意运动功能的减弱或丧失称为随意运动功能的减弱或丧失称为瘫痪。瘫痪。按按0-50-5六级记录法六级记录法 完全瘫痪为完全瘫痪为0 0级级 肌肉小范围收缩但无肢体运动为肌肉小范围收缩但无肢体运动为1 1级级 肢体能水平移动为肢体能水平

14、移动为2 2级级 肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为3 3级级 能抗一定阻力但较差为能抗一定阻力但较差为4 4级级 正常肌力为正常肌力为5 5级级 测量时应注意考虑不同年龄、性别及患者测量时应注意考虑不同年龄、性别及患者生理、病理范围内的差别。生理、病理范围内的差别。轻瘫试验轻瘫试验 患者仰卧位，上肢患者仰卧位，上肢上举五指并拢，下肢上举五指并拢，下肢抬起，髋、膝关节屈抬起，髋、膝关节屈曲成曲成9090，使小腿抬，使小腿抬高平伸，坚持一段时高平伸，坚持一段时间，如有轻瘫，可见间，如有轻瘫，可见肢体缓缓下落。肢体缓缓下落。如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做如肢体瘫痪不明显

15、但主诉无力，可做下运动神经元下运动神经元 指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统等经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统等方面来的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板引起效应器肌肉的收缩。运动终板引起效应器肌肉的收缩。运动单位运动单位 运动神经元（前角细胞）运动神经元（前角细胞）+支配的肌支配的肌纤维（纤维（型、型、型），是执行运动功能的基本单位。型），是执行运动功能的

16、基本单位。前根在椎间神经节后与后根结合形成前前根在椎间神经节后与后根结合形成前支与后支支与后支前支参与形成五个神经丛前支参与形成五个神经丛 颈颈丛丛C14、臂臂丛丛C5T1、腰腰丛丛L14、骶骶丛丛L5S4、尾尾丛丛S5Co各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神经支配也象感觉神经有节段型经支配也象感觉神经有节段型(根型根型)和周围型和周围型之分之分上运动神经元（锥体系）上运动神经元（锥体系）上运动神经元起自大脑额叶上运动神经元起自大脑额叶中央前回中央前回运动区运动区Betz细胞，细胞，轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束（合称轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束（

17、合称锥体束锥体束），分），分别经辐射冠通过内囊后肢与膝部下行。别经辐射冠通过内囊后肢与膝部下行。皮质脊髓束途经大脑脚底中皮质脊髓束途经大脑脚底中 3/5、脑桥基底部和延髓、脑桥基底部和延髓锥体，经锥体交叉大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓锥体，经锥体交叉大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，终止于脊髓侧束，终止于脊髓前角前角，小部分纤维不交叉而下行形成，小部分纤维不交叉而下行形成皮质脊髓前束，至脊髓各平面再陆续交叉止于对侧前角。皮质脊髓前束，至脊髓各平面再陆续交叉止于对侧前角。皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，终止于各终止于各脑神经运

18、动核脑神经运动核，除，除面神经核下部面神经核下部和和舌下神经核舌下神经核外，其它脑神经运动核均接受双侧大脑皮质支配。外，其它脑神经运动核均接受双侧大脑皮质支配。一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运动功能的中断，在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢动功能的中断，在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢瘫痪，以远端为重，而脑神经仅引起对侧舌肌和面肌瘫痪，以远端为重，而脑神经仅引起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。身体各部分在皮质运动代表区正好与人体下部瘫痪。身体各部分在皮质运动代表区正好与人体方向相反，呈头下脚上，下肢一部分在半球外侧面，方向相反，呈头下脚上，下肢一部

19、分在半球外侧面，另一部分与肛门及膀胱括约肌的代表区则在半球内侧另一部分与肛门及膀胱括约肌的代表区则在半球内侧面的旁中央小叶。面的旁中央小叶。代表区的大小与运动功能精细和复代表区的大小与运动功能精细和复杂程度成正比。杂程度成正比。急急性性严严重重病病变变，由由于于断断联联休休克克作作用用，开开始始呈呈弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，休休克克期期过过后后逐逐渐渐转转为为痉痉挛挛性性瘫瘫痪痪，休休克克期期的的长长短短取取决决于于损损害害严严重重程程度度及及有有无无感感染染等等并并发发症症的的存存在在。上上运运动动神神经经元元偏偏瘫瘫，上上肢肢屈屈肌肌比比伸伸肌肌肌肌张张力力高高，下下肢肢伸伸肌肌比比屈屈肌肌肌

20、肌张张力力高高，呈呈现折刀样肌张力增高。现折刀样肌张力增高。上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体 征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 (中枢性瘫、硬瘫)(周围性瘫、软瘫)肌萎缩 无或轻度（废用性）有，明显肌张力 增高，痉挛性瘫痪 降低，弛缓性瘫痪瘫痪分布 整个肢体（单瘫/偏瘫/截瘫）肌群为主腱反射 增强、亢进 减弱、消失病理反射 有 无肌束颤动 无 可有肌电图 神经传导速度正常，神经传导速度异常，无失神经电位 有失神经电位BabinskiBabinskis s征征 在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为足母趾背屈，其他各趾扇形散开。为足母趾

21、背屈，其他各趾扇形散开。BabinskiBabinski等位征等位征：（阳性反应同：（阳性反应同BabinskiBabinski征）征）PussepPusseps s征征：划足背外侧缘，此征较灵敏。：划足背外侧缘，此征较灵敏。OppenheimOppenheims s征征：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。过。ChaddockChaddocks s征征：划过足外踝。：划过足外踝。GordonGordons s征征：挤压腓肠肌。：挤压腓肠肌。SchScheffereffers s征征：挤压跟腱。：挤压跟腱。GondaGondas s征征：紧压：紧压4 4、5 5趾

22、数秒钟后突然放手。趾数秒钟后突然放手。BabinskiBabinski s s征征定位诊断定位诊断 从从 肌肉肌肉周围神经周围神经前角、神经根前角、神经根脊髓脊髓脑干脑干(颅神经颅神经)间脑间脑(丘丘)基底节基底节(内囊内囊)小脑小脑大脑大脑 讲解讲解 周围神经周围神经周围神经受损时，其所支配区出现周围神经受损时，其所支配区出现感觉障碍，神经干或神经丛受损时则引起一个肢感觉障碍，神经干或神经丛受损时则引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍，周围性多发性体多数周围神经的各种感觉障碍，周围性多发性神经病时，感觉障碍多呈神经病时，感觉障碍多呈袜或手套状袜或手套状分布。常伴分布。常伴支配区下运动神经元

23、瘫痪及植物神经功能障碍表支配区下运动神经元瘫痪及植物神经功能障碍表现。现。肌肉或神经肌肉或神经-肌肉接头肌肉接头 下运动神经元瘫痪，下运动神经元瘫痪，近端肌无力近端肌无力为主，无感觉障碍为主，无感觉障碍。前角、神经根前角、神经根下运动神经元瘫痪，呈下运动神经元瘫痪，呈节段性节段性肌肉萎缩（肌肉萎缩（C5三角肌、三角肌、C8 T1手尺侧、手尺侧、L3股四头肌、股四头肌、L5胫前肌）胫前肌），可有，可有肌束颤动肌束颤动，前角，前角损害无感觉障碍，后根损害呈根性分布的节段性损害无感觉障碍，后根损害呈根性分布的节段性感觉障碍，常有相应后根区域的放射性根痛。感觉障碍，常有相应后根区域的放射性根痛。脊髓脊

24、髓横贯性横贯性脊髓病变产生损害平面以下的全脊髓病变产生损害平面以下的全部感觉障碍，同时有截瘫或四肢瘫以及大小便功部感觉障碍，同时有截瘫或四肢瘫以及大小便功能障碍。能障碍。急性期可有急性期可有“脊髓休克脊髓休克”症状（损害平面以下症状（损害平面以下呈弛缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，呈弛缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征引不出病理征引不出注意与下运动神经元瘫痪鉴别）。注意与下运动神经元瘫痪鉴别）。脊髓半切综合征脊髓半切综合征(Brown-Sequard综合征综合征)表现为病变平面以下表现为病变平面以下同侧的上运动神经元瘫同侧的上运动神经元瘫痪和深感觉丧失，对侧痪和深感觉丧失，

25、对侧的痛、温觉丧失。的痛、温觉丧失。脊髓脊髓后角后角或或前联合前联合损害时，因深感觉及一部分识别性损害时，因深感觉及一部分识别性触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的“分离性感觉障碍分离性感觉障碍”现象。现象。高颈髓（高颈髓（C14）四肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物四肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍（括约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头神经功能障碍（括约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头部代偿性多汗）。可伴头颈部活动受

26、限和枕部疼痛不适。部代偿性多汗）。可伴头颈部活动受限和枕部疼痛不适。颈颈3 5节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或消失，严重者可因消失，严重者可因呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹而致死。而致死。三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩（斜颈、方肩）。萎缩（斜颈、方肩）。如病变由枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症如病变由枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症状，严重者可致呼吸循环衰竭死亡。状，严重者可致呼吸

27、循环衰竭死亡。上升性脊髓炎上升性脊髓炎急症急症颈膨大（颈膨大（C5T2）两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍。可有平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍。可有Horners 征征(C8T1侧角损害，颈上交感神经径路损侧角损害，颈上交感神经径路损害害)同侧瞳孔缩小、眼裂小同侧瞳孔缩小、眼裂小/睑板肌麻痹、睑板肌麻痹、眼球内陷眼球内陷/眶肌麻痹、同侧面部汗少眶肌麻痹、同侧面部汗少 可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛）可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛）上肢腱反射的改变有助于病灶定位上肢腱反射的改变有助于病灶定位 肱二头肌

28、反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在颈提示病损在颈5/6 如肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，如肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在颈提示病损在颈7 胸髓（胸髓（T312）截瘫截瘫（双下肢呈中枢性瘫痪），损害平面以下（双下肢呈中枢性瘫痪），损害平面以下各种感觉缺失、植物神经功能障碍。受损节段常各种感觉缺失、植物神经功能障碍。受损节段常有束带感。有束带感。若病变位于胸若病变位于胸8 以下胸以下胸11 以上，造成下半部腹直以上，造成下半部腹直肌无力，出现比弗（肌无力，出现比弗（Beevor）征阳性）征阳性当病人当病人仰卧位用

29、力抬头时，可见脐孔被腹直肌上部牵拉仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上部牵拉而向上移动。而向上移动。腹壁反射腹壁反射：上：上(胸胸78)中中(胸胸910)下下(胸胸1112)的存在与的存在与否有助于各节段的定位。否有助于各节段的定位。腰膨大（腰膨大（L1S2）双下肢周围性瘫，双下肢及会阴部各种感觉缺失，双下肢周围性瘫，双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌功能障碍。神经支配区有根痛。括约肌功能障碍。神经支配区有根痛。损害平面在腰损害平面在腰24 则膝反射消失，骶则膝反射消失，骶12则踝反射消失，则踝反射消失，骶骶13受损可出现阳萎。受损可出现阳萎。马尾神经根马尾神经根:可为单侧或不对称下肢周围性瘫

30、，括约肌可为单侧或不对称下肢周围性瘫，括约肌功能障碍不明显，神经根痛和感觉障碍可位于会阴、股功能障碍不明显，神经根痛和感觉障碍可位于会阴、股或小腿部。或小腿部。马尾症状体征与圆锥相似，注意鉴别。马尾症状体征与圆锥相似，注意鉴别。圆锥（圆锥（S35 尾节）尾节）无下肢瘫痪及无锥体束征，但肛周和会阴部皮肤呈无下肢瘫痪及无锥体束征，但肛周和会阴部皮肤呈鞍状感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门鞍状感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门反射消失伴大小便反射消失伴大小便(圆锥为括约肌的副交感中枢，故出圆锥为括约肌的副交感中枢，故出现真性尿失禁现真性尿失禁)及性功能障碍。及性功能障碍。脊髓损害

31、可有脊髓损害可有感觉、运动、感觉、运动、反射、自主神反射、自主神经功能障碍及经功能障碍及脊膜神经根刺脊膜神经根刺激症状。激症状。根据神经根痛根据神经根痛部位、感觉障部位、感觉障碍平面、肌萎碍平面、肌萎缩无力范围、缩无力范围、深浅反射改变、深浅反射改变、植物神经功能植物神经功能障碍水平以及障碍水平以及棘突压痛情况棘突压痛情况可以推断病变可以推断病变节段水平。节段水平。提示：癔病性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配提示：癔病性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配 规律，范围和程度容易变化，易受暗示性影响。规律，范围和程度容易变化，易受暗示性影响。1.1.浅反射浅反射：刺激皮肤

32、粘膜引起的反射。刺激皮肤粘膜引起的反射。上、中、下腹壁反射上、中、下腹壁反射（胸（胸7-127-12肋间神经、髂腹下神经）肋间神经、髂腹下神经）患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、脐水平、腹股沟上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为脐水平、腹股沟上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为划侧腹肌收缩，脐孔向刺激处偏移。划侧腹肌收缩，脐孔向刺激处偏移。提睾反射提睾反射（腰（腰1-21-2髂腹股沟、生殖股神经）髂腹股沟、生殖股神经）用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤，正常见用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤，正常见同侧睾丸上提。同侧睾丸上提。肛门反射

33、肛门反射（骶（骶2-52-5痔下神经）痔下神经）用棉签轻划肛周皮肤，正常见肛门外括约肌收缩。用棉签轻划肛周皮肤，正常见肛门外括约肌收缩。2.2.深（腱）反射深（腱）反射：叩击肌腱或骨膜引起的肌肉牵张反射。：叩击肌腱或骨膜引起的肌肉牵张反射。记录为消失、减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反记录为消失、减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反射增高但无反射区扩大，称反射活跃）射增高但无反射区扩大，称反射活跃）肱二头肌反射肱二头肌反射（颈（颈5-65-6肌皮神经）肌皮神经）：上肢半屈：上肢半屈,叩击置叩击置于肱二头肌腱上的检查者的拇指（坐位）或中指（卧位，于肱二头肌腱上的检查者的拇指（坐位）或中指（卧位

34、，对侧用拇指），正常反应为屈肘，检查者感指下肌腱收对侧用拇指），正常反应为屈肘，检查者感指下肌腱收缩。缩。肱三头肌反射肱三头肌反射（颈（颈6-86-8桡神经）桡神经）：检查者托上臂，使其：检查者托上臂，使其外展半屈肘，叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前外展半屈肘，叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂外展。臂外展。桡骨膜反射桡骨膜反射（颈（颈5-65-6桡神经）桡神经）：前臂呈半屈半旋前位，：前臂呈半屈半旋前位，叩击桡骨下端，正常反应为屈肘及前臂旋前。叩击桡骨下端，正常反应为屈肘及前臂旋前。膝反射膝反射（腰（腰2-42-4股神经）股神经）：坐位时小腿自然下垂或卧：坐位时小腿自然下垂或卧位时检

35、查者托膝关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头位时检查者托膝关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。肌腱，正常反应为小腿伸展。跟腱反射跟腱反射（骶（骶1-21-2胫神经）胫神经）：仰卧位时屈膝近：仰卧位时屈膝近9090并并使足背屈，或跪位，或俯卧位屈膝使足背屈，或跪位，或俯卧位屈膝9090并按住足跖，并按住足跖，叩击跟腱，正常反应为足跖屈。叩击跟腱，正常反应为足跖屈。判断髓内、髓外占位性病变判断髓内、髓外占位性病变髓内特点髓内特点：神经根症状不明显，（分离性）感觉障碍呈：神经根症状不明显，（分离性）感觉障碍呈下下行性行性发展，发展，“马鞍回避马鞍回避”，大小便障碍出现早，脊髓造影，

36、大小便障碍出现早，脊髓造影呈呈“梭状梭状”改变，梗阻不完全。改变，梗阻不完全。髓外硬膜内特点髓外硬膜内特点：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明显，感觉障碍呈显，感觉障碍呈上行性上行性发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩多见，大小便障碍出现相对晚，椎管阻塞明显，脑脊液蛋多见，大小便障碍出现相对晚，椎管阻塞明显，脑脊液蛋白增高，脊髓造影呈白增高，脊髓造影呈“杯口状杯口状”改变，梗阻面光滑，脊髓改变，梗阻面光滑，脊髓有移位。有移位。硬脊膜外特点硬脊膜外特点：脊髓症状出现相对缓慢，但脊膜刺激症状：脊髓症状出现相对缓慢，但脊膜刺激症状突出，感觉

37、障碍亦呈突出，感觉障碍亦呈上行性上行性发展，肌萎缩不明显，大小便发展，肌萎缩不明显，大小便障碍出现相对晚，可有椎管阻塞，脑脊液蛋白可增高，脊障碍出现相对晚，可有椎管阻塞，脑脊液蛋白可增高，脊柱柱 X 摄片、造影（呈摄片、造影（呈“锯齿状锯齿状”不完全梗阻）、不完全梗阻）、MRI等有等有阳性表现。阳性表现。脊髓脊髓束性束性损害损害 以以侵侵犯犯脊脊髓髓内内个个别别传传导导束束为为特特点点，多多为为退退行行性性变变。如如脊脊髓髓痨痨(后后束束)、亚亚急急性性联联合合变变性性(后后束束和和锥锥体体束束)、肌肌萎萎缩缩性性侧侧束束硬硬化化(前前角角细细胞胞和和锥锥体体束束)、脊脊髓髓型型遗遗传传性性共

38、共济济失失调调(后后束束、脊脊髓髓小小脑脑束束、锥锥体体束束)、脊脊髓髓空空洞洞症症(脊髓丘脑束脊髓丘脑束)。脊髓脊髓节段性节段性损害损害 指脊髓灰质中的前角、后角、前联合以及侧角等指脊髓灰质中的前角、后角、前联合以及侧角等部位的损害，主要引起节段型部位的损害，主要引起节段型(根型根型)分布的运动或分布的运动或感觉障碍。如感觉障碍。如Horners 征征(C8T1侧角侧角)，脊肌萎缩症，脊肌萎缩症(前角运动神经元前角运动神经元)。脑干脑干 包括中脑、脑桥和延髓包括中脑、脑桥和延髓脑干病变的特点：病变同侧平面的周围性脑神经损害脑干病变的特点：病变同侧平面的周围性脑神经损害和对侧的中枢性偏瘫及偏身

39、感觉障碍（和对侧的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍（交叉性瘫痪交叉性瘫痪）按按、对颅神经核在对颅神经核在中脑中脑，、对颅神对颅神经核在经核在脑桥脑桥，、对颅神经核在对颅神经核在延脑延脑，可，可以根据颅神经核损害的平面作出脑干病变的定位。以根据颅神经核损害的平面作出脑干病变的定位。*中脑大脑脚的中脑大脑脚的Weber综合征（动眼）综合征（动眼）*桥脑腹外侧的桥脑腹外侧的Millard-Gubler综合征（三叉综合征（三叉/面面/外展）外展）*延髓背外侧的延髓背外侧的Wallenberg综合征综合征 （舌咽（舌咽/迷走迷走/副副/三叉三叉/前庭前庭/脊髓小脑束脊髓小脑束/交感神经）交感神经）颅神经颅神经1

40、.1.1.1.嗅神经（嗅神经（嗅神经（嗅神经（）询问嗅觉有无异常，如有，则可用有气询问嗅觉有无异常，如有，则可用有气询问嗅觉有无异常，如有，则可用有气询问嗅觉有无异常，如有，则可用有气味的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、味的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、味的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、味的东西进行检查（不宜用强刺激性的氨水、酒精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉酒精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉酒精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉酒精等），在无鼻腔疾病情况下，一侧嗅觉障碍比两侧更有临床意义，颞叶海马回刺激障碍比两侧更有临床意义，颞叶海马回刺激障碍比两侧更有临床意义，颞叶

41、海马回刺激障碍比两侧更有临床意义，颞叶海马回刺激灶可产生幻嗅。灶可产生幻嗅。灶可产生幻嗅。灶可产生幻嗅。2.2.视神经（视神经（）视力视力：可用远：可用远/近视力表检查，视力减退到近视力表检查，视力减退到0.10.1以下者以下者（注意排除眼科疾患）根据损害程度轻重可记录为多少（注意排除眼科疾患）根据损害程度轻重可记录为多少距离距离指数指数、手动手动，或仅存，或仅存光感光感，甚至，甚至失明失明（全盲）。（全盲）。视野视野：手试法：手试法：相距约：相距约60cm60cm，眼球不动正视前方，嘱，眼球不动正视前方，嘱患者用一眼注视检查者相对的眼，两人分别遮住各自另患者用一眼注视检查者相对的眼，两人分别

42、遮住各自另一眼，检查者用食指或棉签在两人中间从视野外围自上、一眼，检查者用食指或棉签在两人中间从视野外围自上、下、左、右分别向中心移动，嘱患者一见到即说出，并下、左、右分别向中心移动，嘱患者一见到即说出，并与检查者比较，如有异常可做视野计精确测定。与检查者比较，如有异常可做视野计精确测定。图示视神经径路及不同部位病变所致的视野缺损图示视神经径路及不同部位病变所致的视野缺损图示视神经径路及不同部位病变所致的视野缺损图示视神经径路及不同部位病变所致的视野缺损 1.1.视神经视神经视神经视神经-左眼全盲左眼全盲左眼全盲左眼全盲 2.2.视交叉中部视交叉中部视交叉中部视交叉中部-两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏

43、盲两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲 3.3.视交叉侧部视交叉侧部视交叉侧部视交叉侧部-同侧鼻侧盲同侧鼻侧盲同侧鼻侧盲同侧鼻侧盲 4.4.视束视束视束视束-右同向偏盲右同向偏盲右同向偏盲右同向偏盲 5.5.视辐射下部视辐射下部视辐射下部视辐射下部-右上象限盲右上象限盲右上象限盲右上象限盲 6.6.视辐射上部视辐射上部视辐射上部视辐射上部-右下象限盲右下象限盲右下象限盲右下象限盲 7.7.视辐射全部视辐射全部视辐射全部视辐射全部-右同向偏盲右同向偏盲右同向偏盲右同向偏盲眼底眼底：为了不影响瞳为了不影响瞳孔观察，要求孔观察，要求不不扩瞳扩瞳，眼科检眼，眼科检眼镜检查，注意视镜检查，注意视乳头形状、色泽、乳头

44、形状、色泽、边界，有无水肿、边界，有无水肿、苍白，视网膜血苍白，视网膜血管有无充血、出管有无充血、出血、压迹，动静血、压迹，动静脉管径比例等。脉管径比例等。正常眼底：视乳头圆，色淡红，边界正常眼底：视乳头圆，色淡红，边界清，动脉鲜红，静脉暗红，管径比清，动脉鲜红，静脉暗红，管径比2:3 视乳头水肿，边界模视乳头水肿，边界模 糊，生理凹陷消失糊，生理凹陷消失 原发性视神经萎缩，原发性视神经萎缩，视乳头苍白，边界清视乳头苍白，边界清 高血压动脉硬化性眼高血压动脉硬化性眼底：动脉管壁狭窄，底：动脉管壁狭窄，反光增强，迂曲，动反光增强，迂曲，动静脉压迹明显静脉压迹明显3.3.动眼、滑车、外展神经（动眼

45、、滑车、外展神经（、）主管眼球运动，一起检查主管眼球运动，一起检查外观外观：观察眼裂、眼睑、眼球位置情况观察眼裂、眼睑、眼球位置情况眼球运动眼球运动：有无活动受限、眼球震颤及复视有无活动受限、眼球震颤及复视瞳孔瞳孔：自然光：自然光下观察其形状、大小、直径下观察其形状、大小、直径 （2mm2mm缩小，缩小，5mm5mm扩大，正常扩大，正常3-4mm3-4mm）动眼、滑动眼、滑车、外展车、外展神经支配神经支配的眼肌的眼肌对光反射对光反射 检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孔，检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孔，感光瞳孔缩小为直接对光反射，未感光瞳孔缩感光瞳孔缩小为直接对光反射，未感光瞳孔缩小

46、为间接对光反射，注意两侧瞳孔对照比较。小为间接对光反射，注意两侧瞳孔对照比较。光反射径路光反射径路：光照：光照视网膜视网膜视神经视神经中脑中脑顶盖前区顶盖前区 E-WE-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌缩瞳缩瞳调节辐辏反射调节辐辏反射 嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的物体，正常反应为双眼球内收，瞳孔缩小。物体，正常反应为双眼球内收，瞳孔缩小。4.4.三叉神经（三叉神经（）面部感觉面部感觉：眼支、上颌支和下颌：眼支、上颌支和下颌支，注意支，注意周围型周围型和和核性节段型核性节段型感觉感觉障碍分布的区别，后者

47、为洋葱皮样障碍分布的区别，后者为洋葱皮样同心型分离性痛、温觉障碍。同心型分离性痛、温觉障碍。咀嚼肌群运动咀嚼肌群运动：检查者双手分别：检查者双手分别按在患者两侧颞肌、咬肌上，并嘱按在患者两侧颞肌、咬肌上，并嘱其做咀嚼运动，注意肌营养、肌张其做咀嚼运动，注意肌营养、肌张力及肌力情况，以力及肌力情况，以门齿中缝门齿中缝为基准，为基准，观察张口下颌有无偏歪（一侧损害，观察张口下颌有无偏歪（一侧损害，健侧翼肌把下颌推向患侧）。健侧翼肌把下颌推向患侧）。绿绿-眼眼 支支红红-上颌支上颌支黄黄-下颌支下颌支角膜反射角膜反射：用捻细的棉花轻触角膜外缘引起双侧用捻细的棉花轻触角膜外缘引起双侧闭眼，同侧为直接角

48、膜反射，对侧为间接角膜反射。闭眼，同侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射。类似的有结合膜反射。类似的有结合膜反射。角膜反射弧：角膜反射弧：触觉刺激触觉刺激角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神经面神经眼轮眼轮匝肌匝肌闭眼闭眼下颌反射下颌反射：口略张开，检查者用叩诊锤叩击置于口略张开，检查者用叩诊锤叩击置于下颌中央的拇指，致下颌上提，正常一般引不出。下颌中央的拇指，致下颌上提，正常一般引不出。5.5.面神经（面神经（）外观外观：注意额纹、眼裂、鼻唇沟、口角情况。注意额纹、眼裂、鼻唇沟、口角情况。运动运动：皱额、闭眼、鼓腮、吹哨、露齿完成情皱额

49、、闭眼、鼓腮、吹哨、露齿完成情况，中枢性和周围性面瘫的比较，前者仅有对侧况，中枢性和周围性面瘫的比较，前者仅有对侧眼眶以下面肌瘫痪，而后者为同侧面肌全瘫。眼眶以下面肌瘫痪，而后者为同侧面肌全瘫。味觉味觉：舌前舌前2/32/3中枢性和周围性面瘫中枢性和周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫6.6.位听神经（位听神经（）蜗神经蜗神经:用耳语或音叉粗测听力，音叉试验用耳语或音叉粗测听力，音叉试验（C C128-256128-256）用于鉴别神经性或传导性耳聋。）用于鉴别神经性或传导性耳聋。RinneRinnes s试验试验 用振动的音叉分别放于耳旁及用音叉柄端置用振动的音叉分别放于耳旁及

50、用音叉柄端置于乳突部直至听不到音响，分别测试气导于乳突部直至听不到音响，分别测试气导（ACAC）和骨导（）和骨导（BCBC）时间，正常为）时间，正常为ACACBCBC，传，传导性聋为导性聋为BCBCACAC，神经性聋虽为，神经性聋虽为ACACBCBC，但两，但两者均缩短。者均缩短。WeberWebers s试验试验 用振动的音叉柄用振动的音叉柄端置于前额中线，正端置于前额中线，正常为音响居中，传导常为音响居中，传导性聋时偏向患侧，神性聋时偏向患侧，神经性聋时偏向健侧。经性聋时偏向健侧。前庭神经前庭神经：有无眩有无眩晕、呕吐、失衡、眼晕、呕吐、失衡、眼震等。冷热水变温试震等。冷热水变温试验、转椅