肠外营养配制课件.pptx

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1、肠外营养的定义肠外营养(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大机体所需的营养要素组成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。用于因疾病经口进食不能或不足以维持机体所需热量及其它营养要素时进行治疗。第1页/共80页肠外营养支持的适应征强适应征：1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）第2页/共80页肠外营养支持的适应征中适

2、应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻第3页/共80页肠外营养支持的适应征弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间第4页/共80页肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间

3、小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者第5页/共80页肠外营养支持的要点（根据指南而来）1.1.营养风险评估 3 3 的患者给予营养治疗；2.“2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30305050的热量为宜；4.PICC4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。第6页/共80页肠外营养支持的要点 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加

4、 （30-35 kcal/kgday30-35 kcal/kgday）。（C C级）葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状态进行调整。（C C级）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B B级）第7页/共80页肠外营养支持的要点 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kgday1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.20-0.25g/kgday0.25g/kgday；热氮比100100150k

5、cal:1gN150kcal:1gN。（B B级）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C C级）及硒的补充量。（B B级）严重SepsisSepsis与MODSMODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至8080130kcal:1gN130kcal:1gN（D D级）。第8页/共80页肠外营养支持的要点 严重SepsisSepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C C级）。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C C级）合

6、并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C C级）重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B B级）第9页/共80页呼吸功能衰竭:减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂糖尿病:需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加严重高脂血症:只应接受严格限量的脂肪短肠综合征:需要长期PNPN病人差异极大。其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人消化道梗阻及消化道瘘:对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整PNPN制剂基本量建议第10页

7、/共80页肾病病人:水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。肝性脑病:应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)(copper)和锰(manganese)(manganese)受限，因而最好只给予基础量的锌 (zinc)(zinc)和硒 (selenium)(selenium)，不给微量元素复合制剂心衰:处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量严重营养不良:细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷;能量补充应循序渐

8、进PNPN制剂基本量建议第11页/共80页肠外营养的并发症中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞第12页/共80页感染性并发症导管相关性感染与置管技术、导管使用及导管护理密切相关突发寒战、高热,甚至休克无明确感染灶考虑导管相关性感染可能暂停PN,PN,并取输液袋内液体及血样作细菌培养更换输液器后改输其他液体,观察8h8h若仍发热,

9、拔除导管,作导管头培养发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素预防措施置管严格掌握无菌技术避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压)全封闭输注系统定期导管护理第13页/共80页肠外营养的并发症-感染 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 第14页/共80页肠外营养的并发症代谢方面糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.

10、低血糖第15页/共80页肠外营养的并发症代谢方面蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程第16页/共80页肠外营养的并发症代谢方面脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克第17页/共80页肠外营养的并发症代谢方面

11、电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。第18页/共80页肠外营养的并发症肝脏胆道肝脏酶谱升高-4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成第19页/共80页 胃肠外营养的输入途径根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVCCVC）和经外周至中心静脉插管（PICCPICC）。外周静脉输入可

12、采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。第20页/共80页肠外营养渗透压 一般来说,肠外营养配方渗透压多在700或1000以上,比正常血清渗透压高24倍,可由外周静脉给药,但只能连续用2周。比正常血清渗透压高56倍,则应由中心静脉插管输入 第21页/共80页肠外营养与中心静脉导管肠外营养（Pareteral Nutrition,PNPareteral Nutrition,PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；肠外营养混合液（All In OneAll In One）的渗透压：100010001500mOsm/L1500mOsm/L；PNPN的治疗时间一般在7

13、7天以上，或长期；许多药物对血管有刺激。第22页/共80页中心静脉导管的优点高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；第23页/共80页导管感染并发症第24页/共80页电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PURPUR导管外表面.导管经过48 48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.第25页/共80页PICC第26页/共80页PICCPICCPICCPICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central CatheterPeripheral

14、ly Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗 （7 7天至1 1年）临床应用2020年第27页/共80页PICCPICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉第28页/共80页技术性并发症多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺,产生气胸损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重并发症 穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开第29页/共80页代谢性并发症补充不足代谢异常PNPN本身所致第30页/共80页补充不足电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充必需脂

15、肪酸缺乏:长期TPN TPN 不注意补充脂乳 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合每周输注脂肪乳剂1 12 2 次微量元素缺乏:长期TPN TPN 锌缺乏多见 口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等 缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖长期TPNTPN应每日补充微量元素第31页/共80页代谢紊乱低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖高血糖血糖超过40mmol/L 40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷TPN TPN 应补充胰岛素随时监测血糖水平肝功能损害葡萄糖用量过大是主要原因 轻度黄疸及酶值升高采用脂肪和糖的双能源供应,减少

16、糖用量第32页/共80页肠外营养本身胆囊内胆泥沉积和胆石形成 缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩,胆汁淤滞。尽早将PNPN改为EN EN 胆汁淤积及肝酶谱升高:肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素 移位肠屏障功能减退:长期禁食、缺乏Gln Gln，肠源性感染，尽早改用ENEN或及时 补充GlnGln第33页/共80页肠外营养监测全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定,3d,3d情况稳定,每周1-2 1-2 次肝肾功能测定:每1-21-2周一次营养指标:体重、淋巴细胞计数、血

17、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定,1,12 2 周一次；氮平衡穿刺部位:红肿、压痛、渗出,局部细菌培养第34页/共80页局限性不能达到完美境界应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难按要求供给应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又难以补充的矛盾内源性耗损不能完全为外源性补充第35页/共80页肠外营养成分的组成及使用原则第36页/共80页单能源TPNTPN：葡萄糖的毒性作用必须脂肪酸的缺乏糖代谢紊乱 高血糖：高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒 脂肪肝 免疫功能受损 低血糖：低血糖休克与死亡低血磷机体脂肪与水增加静脉炎与血栓形成第37页/共80页为什么要提供脂肪乳

18、剂？提供非蛋白质热卡(9 kcal/g fat)(9 kcal/g fat)提供必需脂肪酸亚油酸亚麻酸提供脂溶性维生素免疫调控第38页/共80页双能源TPNTPN的益处更符合生理的营养支持模式减少糖代谢紊乱防止并逆转肝脂肪浸润防止并治疗必需氨基酸缺乏减轻呼吸应激降低代谢应激允许外周输注第39页/共80页对脂肪乳剂的要求颗粒大小相容性稳定性输注速度第40页/共80页脂肪乳的发展传统脂肪乳剂传统脂肪乳剂减少减少 PUFA含含量的脂肪乳剂量的脂肪乳剂含有特殊类型含有特殊类型FA及调节及调节 6/3 比值的脂肪乳剂比值的脂肪乳剂 LCT(大豆油大豆油)Intralipid LCT (大豆油大豆油/红花

19、油红花油)英脱利匹特英脱利匹特 MCT/LCT（力能）（力能）结构脂肪乳结构脂肪乳(MCT/LCT)（力文）（力文）Structolipid 橄榄油橄榄油(OO)FO(鱼油鱼油)尤文尤文 SO/MCT/OO/FO 平衡脂肪乳平衡脂肪乳 SMOFlipidPUFA=PUFA=多不饱和脂肪酸;FA=fatty acids;FA=fatty acidsLCT=LCT=长链甘油三酯;MCT=;MCT=中链甘油三酯;FO=;FO=鱼油；SOSO大豆油；OO=OO=橄榄油第一代第二代第三代第41页/共80页脂肪酸的分类碳链长度碳链长度短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)4-6 C中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCF

20、A)8-12 C长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA)16 C双键数量双键数量饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键 椰子油椰子油单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含含2 个以上双键个以上双键 鱼油鱼油第一个双键位置第一个双键位置-9脂肪酸脂肪酸(n-9)油酸油酸;存在于植存在于植物或动物脂肪物或动物脂肪-6脂肪酸脂肪酸(n-6)亚油酸亚油酸(AA);主主要存在于植物脂肪要存在于植物脂肪-3脂肪酸脂肪酸(n-3)-亚麻酸亚麻酸,主要主要存在于深海鱼油存在于深海鱼油第42页/共80页中长链脂肪乳的主要区别长链脂肪酸（LCT）优点优点:含

21、较多的人体不能合成的必须脂肪酸。含较多的人体不能合成的必须脂肪酸。缺点缺点:进入线粒体进入线粒体需要肉毒碱需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的的转运，容易造成肝脏的脂肪浸润；脂肪浸润；阻抑网状内皮系统，阻抑网状内皮系统，对免疫功能有影响。对免疫功能有影响。中链脂肪酸（MCT）优点优点:进入线粒体进入线粒体不需要肉毒碱不需要肉毒碱的转运，不容易导致的转运，不容易导致肝脏脂肪浸润；肝脏脂肪浸润；对网状内皮系统没有阻抑作用，对网状内皮系统没有阻抑作用，从而从而对免疫功能没有影响。对免疫功能没有影响。缺点缺点:不含必须脂肪酸。不含必须脂肪酸。第43页/共80页长链脂肪乳-水解和供能过程LPLLPL脂蛋白脂

22、酶LCFA+甘油LCT的水解速度缓慢，供能不及时的水解速度缓慢，供能不及时第44页/共80页中/长链脂肪乳-水解和供能过程LPLMCFA+甘油增强LPLLPL活性，正向反馈MCT/LCT在中长链脂肪乳中，在中长链脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人体内首先被在人体内首先被LPL快速水解，迅速释放出快速水解，迅速释放出MCFA。LCT在在MCT水解后被水解后被LPL水解，同样由于水解，同样由于LCFA对对LPL的抑的抑制作用，制作用，LCT的水解速度要比的水解速度要比MCT缓慢许多！缓慢许多！第45页/共80页富含鱼油富含鱼油(-3脂脂肪酸肪酸)的传统食物

23、的传统食物更低的发病率血栓冠心病心肌梗塞爱斯基莫人多功能型-鱼油第46页/共80页-3-3脂肪酸作用机理增加细胞膜的稳定性增加细胞膜的稳定性免疫调节、抑制肿瘤生长免疫调节、抑制肿瘤生长杀菌及抗炎作用杀菌及抗炎作用改善微循环改善微循环抗血栓形成抗血栓形成/抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 第47页/共80页-3-3脂肪酸能阻断过度炎症反应输注输注-3脂肪酸脂肪酸改变细胞膜改变细胞膜-3:-3:-3:-3:-6-6-6-6竞争性的抑制竞争性的抑制脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生前列腺素前列腺素3系列

24、系列白三烯白三烯5系列系列血栓烷血栓烷A3抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓烷血栓烷A2抑制抑制抑制抑制TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应第48页/共80页对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B(B级)。中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006),2006年5 5月 第49页/共80页应用脂肪乳需注意的问题不主张单瓶输注，如需用则每250ml250

25、ml输注时间应66小时有肝功能不良者宜用中长链结构脂肪乳（MCTMCT力能）高血脂患者不宜应用（SAPSAP）应用总热卡量宜与葡萄糖保持1 1：1 1一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素第50页/共80页氨基酸机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAOFAO；人乳等模式。第51页/共80页第一代产品水解蛋白作为氮源缺点：氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏第52

26、页/共80页第二代产品不平衡氨基酸缺点 采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡。过分强调EAAEAA、忽视NEAANEAA第53页/共80页第三代产品平衡氨基酸以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例恰当。平衡氨基酸要求：1 1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2 2）必需含有8 8种必需氨基酸和2 2种半必需氨基酸3 3）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占40405050，非必需氨基酸50506060第54页/共80页 应用氨基酸应注意的问题平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应氨基酸不是单纯的“营养

27、品”少数病人可能出现寒战高热第55页/共80页住院病人是维生素缺乏的高危人群体内维生素的储备不足疾病对维生素代谢的影响由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命第56页/共80页应激明显增加水溶性维生素需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 组织修复需要足够量的维生素大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失第57页/共80页 预防性补充多种水溶性维生素的重要作用降低特定疾病的危险性维护机体器官代谢功能加速机体的康复第5

28、8页/共80页应激状态增加水溶性维生素需要量维生素高代谢状态下需要量24支水乐维他B1(mg)16.51612B2(mg)2027.214.4菸酸(mg)100280160B6(mg)163816叶酸(g)120038001600B12(g)1541020生物素3006003120240维生素C2252705200400第59页/共80页谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、防止细菌、内毒素移位。内毒素移位。维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收)。促进氮平衡与蛋白质合成。调节免疫功能。调节免疫功能。特殊营养物质-谷氨酰胺第60页/共80页应激时谷

29、氨酰胺的变化机体严重损害保护消化道保护消化道谷氨酰胺谷氨酰胺大量释放大量释放肌肉维持免疫功能维持免疫功能维持免疫功能维持免疫功能高分解代谢不能有效补充不能有效补充谷氨酰胺谷氨酰胺减少减少肠屏障损害，细肠屏障损害，细菌、内毒素移位菌、内毒素移位免疫功能低下免疫功能低下第61页/共80页谷氨酰胺的重要作用谷胺酰胺（高分解代谢时必须外源补充）n修复肠粘膜屏障修复肠粘膜屏障 阻止细菌阻止细菌/内毒素移位内毒素移位n增加细胞内谷胱苷肽合成增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧自由基抑制氧自由基n调节免疫系统功能调节免疫系统功能 调节炎性调节炎性/抗炎性因子比例抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成诱导热休克蛋白合成

30、 增加中性粒细胞增加中性粒细胞LTC4LTC4分泌分泌n促进尿氨和促进尿氨和HCOHCO3 3-的生成的生成 和回收，和回收，调节酸碱平衡调节酸碱平衡第62页/共80页 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 !第63页/共80页抵御感染能力下降 感染率升高肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍 肠道菌群移位淋巴细胞缺乏能源物质 体

31、液免疫和细胞免疫受损补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害第64页/共80页指南推荐意见u接受接受PNPNPNPN的重症患者的重症患者应早期补充早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A(A(A(A级级)。u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B(B(B(B级级)。中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006),2006年5 5月 第65页/共80页要保持体内谷氨酰胺正常水平q谷氨酰胺消耗9 913g/day13g/dayq需补充谷氨酰胺约12g/day12g/day谷氨酰胺需要量谷氨酰胺需要量第

32、66页/共80页肠外营养支持的不足肠粘膜屏障功能障碍胆囊内胆泥结石胆汁淤积和肝功能损害糖代谢紊乱：低血糖，高血糖 肝功能损害，黄疸。第67页/共80页提倡应用三腔袋-即开、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳第68页/共80页肠外营养 的处方设计(1)热卡的需要量:取决于病人的基础代谢和病情需要,大约200kcal能满足大部分患者的能量需要。(2)液体需要量:1500ml/20kg是必要的然后每增加1kg则增加20ml液体,计算出入量,并计算丧失液体如肠瘘、腹泻等进行调整。(3)供能情况:营养输液中的3种供能物质是氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能,脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白热量。

33、第69页/共80页肠外营养的处分组成 5%、10%GS注射液500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液500ml、250ml,0.9%NaCl1500ml,8.5%复方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液250ml,注射用水溶性维生素1支,脂溶性维生素注射液10ml,安达美注射液10ml，注射用12种复合维生素1支。另外可根据病情选择用药,可加入防止肝昏迷的精氨酸注射液20g,可加入所需的各种电解质,如氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁、磷制剂、10%高渗盐水，还可加入胰岛素注射液等。第70页/共80页肠外营养的配制方法与步骤 将VitC、复合磷酸氢钾注射液加入氨基酸注射液内;将注

34、射用水溶性维生素用脂溶性维生素注射液溶解后加入脂肪乳内;将10%NaCl、10%KCl、安达美、精氨酸、加入葡萄糖注射液内(如处方中含有葡萄糖酸钙和胰岛素,应分别用专用针管抽取后加入未加药的葡萄糖注射液内)。上述步骤完毕后,将氨基酸注射液灌入3L袋内,然后将甲硝唑注射液灌入,再将葡萄糖、含葡萄糖的氯化钠溶液灌入,最后灌入脂肪乳注射液。待全部药液灌入输液袋后,拔掉进液管,排气、封口,核对处方,贴好标签,摇匀,并于处方上签字。第71页/共80页影响肠外营养稳定性的因素肠外营养各成分配伍及与其它药物的配伍(1)安美达含有多种微量元素,遇VitC可发生氧化还原反应,溶液变紫色,并折出紫色沉淀。安美达与

35、磷酸氢钾相混可析出白色凝胶状沉淀。所以,安美达不得与VitC、磷酸氢钾相混合。(2)水乐维他、维他利匹特对光、热金属离子不稳定,不得与安美达直接相混合。(3)钙剂与磷酸盐可形成磷酸钙沉淀,所以应将钙剂加入葡萄糖内,磷酸盐加入氨基酸内,分别稀释后,将氨基酸与葡萄糖相混合,肉眼检查袋内有无沉淀生成 第72页/共80页影响肠外营养稳定性的因素肠外营养各成分稳定性的影响粒子的聚合是因为电解质超过一定临界浓度所致,电解质主要是通过离子的催化作用和浓度影响肠道外营养的稳定性。肠道外营养为水包油乳剂,其稳定性依一种化学反应性阴离子乳化剂而定,阳离子浓度及酸化剂增高时可能破坏乳化剂的完整性而破坏乳化剂,所以临

36、床在设计处方时应充分考虑到各种浓度对肠道外营养稳定性的影响。一价阳离子:Na+应控制在100mmol/L,K+应控制在50mmol/L以下;二价阳离子:Mg2+浓度应小于3.4mmol/L,Ca2+浓度应小于1.7mmol/L;右旋糖酐铁为2.95mg/L。第73页/共80页影响肠外营养稳定性的因素脂肪乳的稳定性取决于溶液pH值。当pH6.6时,则产生CaHPO4的大量沉淀。由于氨基酸中阳离子代谢后产生H+,葡萄糖溶液的pH值均在3.63.95之间,且电解质溶液含大量的一、二价离子,溶液多呈酸性,有可能产生代谢性酸中毒。所以肠道外营养的pH值应在56之间。如果pH5应添加碳酸氢钠。第74页/共

37、80页影响肠外营养稳定性的因素肠外营养中微生物污染的影响取自病区和ICU配制的肠外营养液中,发现有20%左右被污染,主要的污染为白色念珠菌、G-杆菌等。这说明肠外营养的配制环境是相当重要的 第75页/共80页影响肠外营养稳定性的因素综上所述,在肠外营养的配制中要针对影响其稳定性的因素尽量避免。Black发现氨基酸可防止葡萄糖聚集,减慢一、二价离子引起的乳化絮凝和聚集。多种维生素可影响氨基酸的稳定性,若用聚乙烯防光罩能明显提高稳定性。应用终端滤器会提高医疗费用但能降低因微粒引起的生物学危险 第76页/共80页肠外营养配制的注意事项(1)各种药物均为静脉注射规格,不得有破损、变色、沉淀等情况发生。

38、(2)抽取各种针剂的注射器应按稀释原则分开专用,不得随意使用,以免在针管内发生化学变化。(3)在整个配制过程中,不得将瓶内药液注空,使空气进入袋内,造成污染的可能。(4)严格按稀释原则和混合顺序操作,避免出现沉淀、变色、乳剂破坏等物理化学变化。(5)在向3升袋内灌入脂肪乳注射液时应进行充分的混合摇动,使之与3升袋内的药液混合均匀,没有油滴样悬浮物。第77页/共80页肠外营养配制的注意事项(6)在整个配制过程中,应严格按无菌操作。配药室每日工作前用紫外线消毒半小时,用专用纱布蘸75%酒精擦净操作台及周围柜架。配制过程中不得走动。每次操作完毕打扫房间,擦层流罩玻璃及上下台面。配制人员应着隔离衣、拖鞋,戴帽子、口罩,经风淋后方可进入消毒后的洁净间。(7)肠外营养配制后24小时内使用,才能保证临床用药的安全有效第78页/共80页第79页/共80页感谢您的观看。第80页/共80页