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1、肠肠外营养外营养 中心静脉中心静脉 周围静脉周围静脉肠内营养肠内营养 口服口服 管饲管饲 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 空肠造口空肠造口 胃造口胃造口第1页/共49页水糖类氨基酸（蛋白质）脂肪电解质微营养素 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 磷制剂 静脉营养静脉营养第2页/共49页营养支持的对象营养支持的对象对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭，以及已住进重症监护区（ICU 病房）和代谢病房的病人，可列为营养支持的对象。（具有营养风险的患者）营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根据生化指标，确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给量，特别是要补充或限制某种营
2、养素，包括维生素、无机盐及微量元素、氨基酸等。第3页/共49页营养风险与营养不良的区别营养风险与营养不良的区别营养风险营养不良营养风险筛查是营养支持的第一步NRS2002：NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查。目前在我国推广NRS2002进行营养风险筛查。NRS2002内容包括3个方面：营养状况受损评分（03分）；疾病的严重程度评分（03分）；年龄评分；在以上评分基础上年龄70岁者加1分；总分为07分。第4页/共49页NRS2002营养筛查表第5页/共49页NRS2002第6页/共49页参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值
3、的%）908090607960体质指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/d）1-5-10-10-15-15 营养不良评价营养不良评价第7页/共49页内脏蛋白测定内脏蛋白测定蛋白种类半衰期意义白蛋白20天代表体内较恒定的蛋白质转铁蛋白8天迅速和敏感反映营养状态前白蛋白2天短期营养支持的指标第8页/共49页不同科室营养不良发生率不同科室营养不良发生率第9页/共49页全天能耗计
4、算全天能耗计算基础能量的消耗(BEE)男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中 W体重(kg)，H身长(cm)，A年龄(a)全天能量消耗BEE活动系数应激系数体温系数活动系数 卧床为1.2，轻度活动为1.3。应激系数 见表3-12体温系数 381.1、391.2、401.3 表3-12 不同手术或创伤时应激系数 手术 应激系数 手术 应激系数 外科小手术 1.01.1 复合性损伤 1.6外科大手术 1.11.2 癌症 1.101.45感染(轻度)1.01.2 烧伤(40%)1.852.00骨折 1.201.35 脑外伤(用激
5、素治疗)1.6挤压伤 1.151.35 第10页/共49页TPN 配制第11页/共49页三大营养物质三大营养物质能量密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PHPH值：值：3.5-5.5 3.5-5.5 左右左右葡萄糖葡萄糖 能量密度：4Kcal/g氮源，两性物质，具有缓冲作用PHPH值：值：5.65.6（乐凡命）（乐凡命）氨基酸氨基酸能量密度：能量密度：10Kcal/g10Kcal/g能量来源，降低体系的渗透压能量来源，降低体系的渗透压平均直径：平均直径：0.25-0.50.25-0.5m，6m时有潜在增加肺动脉栓塞的可能时有潜在增加肺动脉栓塞的可能 pHpH值：值：8 8（pH5pH5时脂肪乳
6、的稳定性受到破坏）时脂肪乳的稳定性受到破坏）脂肪乳脂肪乳第12页/共49页TPN组成组成全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。第13页/共49页TPN的组成的组成-碳水化合碳水化合物物 葡萄糖：首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰
7、岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸第14页/共49页TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20203030的非蛋白热量，应激状态可达5050；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；第15页/共49页TPN的组成的组成-脂肪脂肪乳乳脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能
8、。一般主张采用双能源系统。第16页/共49页评价脂肪乳的主要指标评价脂肪乳的主要指标 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标第17页/共49页渗透压渗透压生理渗透压值 280-310mosmo/LIntralipid 10%300mosm/LIntralipid 20%350mosm/LIntralipid 30%310mosm/力能 20%273mosm/L力文力文 20%约约350mosm/L -输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生第18页/共49页肠内肠外营养临床诊疗指南
9、肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）第19页/共49页肠内肠外营养临床诊疗指南肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼
10、油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）第20页/共49页TPN的组成的组成-氨基氨基酸酸是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1，此时氨基酸利用最佳。第21页/共49页TPN的组成的组成-谷氨酰胺谷氨酰胺 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰谷氨酰胺）渗透压:921mOsmol/L pH:5.46.0
11、 第22页/共49页肠内及肠外营养临床诊疗指南肠内及肠外营养临床诊疗指南 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g)建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注第23页/共49页肠内及肠外营养临床诊疗指南肠内及肠外营养临床诊疗指南 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人
12、或短期使用意义不大。2009年中华医学会肠内肠外营养分会外科指南第24页/共49页TPN 组成组成 水、电解质和微量元素水、电解质和微量元素 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d第25页/共49页TPN 组成组成 维生素维生素 1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。第26页/共49页外科病人能量和蛋白质需要量外科病人能量和蛋白质需要量病人条件病人条件能量能量Kcal/kg/dKcal/kg/d蛋白质蛋白质g/(
13、kg.d)g/(kg.d)NPC:NNPC:N正常正常-中度营养中度营养不良不良202520250.61.00.61.0150:1150:1中度应激中度应激253025301.01.51.01.5120:1120:1高代谢应激高代谢应激303530351.52.01.52.090120:190120:1烧伤烧伤354035402.02.52.02.590120:190120:1临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007第27页/共49页每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠9
14、5.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。第28页/共49页 每日电解质需要量电解质肠外给予量钠12mmol/kg钾12mmol/kg氯满足维持酸碱平衡的量钙57.5umol/kg镁410umol/kg磷2040umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量 第29页/共49页TPN的组成的组成-维生素维生素 1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。第30页/共49
15、页TPN的组成的组成-微量元素微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒3060ug钼19ug锰0.20.3mg铬1020ug铁1.2mg安达美别忘记第31页/共49页现有现有TPN配方配方配方一：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。可周围静脉输注，但热氮比和糖脂比不合适配方二：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心静脉输注，热氮比和糖脂非常合适第32页/共49页TPN的监测的监测第33页/共49页34“全合一”是正确的肠外营养实施方式Solassol C,Joyeux H,Etco
16、L,et al.New techniques for long-term intravenous feeding:an ar tificial gut in 75 patients.Ann Surg.1974 Apr;179(4):519-22.第34页/共49页35“全合一”的特性和优势Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症减少污染机会，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症、治疗费用缩短病人的住院时间第35页/共49页36单营养素输注不全H
17、amilton-Farrell MR,Hanson GC.Assisted ventilation.3.General care of the ventilated patient in the intensive care unit.Thorax.1990 Dec;45(12):962-9.第36页/共49页37黎 介 寿.临 床 营 养 支 持 策 略 的 变 迁.中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志.2 0 0 9;1 6(1 2):9 5 3-5.A b u n n a j a S,C u v i e l l o A,S a n c h e z JA.E n t e r a l
18、a n d p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n t h e p e r i o p e r a t i v e p e r i o d:s t a t e of t h e a r t.N u t r i e n t s.2 0 1 3 F e b 2 1;5(2):6 0 8-2 3.M e n n e R,A d o l p h M,B r o c k E,e t a l.C o s t a n a l y s i s of p a r e n t e r a l n u t r i t i o n r e g i m e n s i n t
19、 h e i n t e n s i v e c a r e u n i t:t h r e e-c o m p a r t m e n t b a g s y s t e m v s m u l t i b o t t l e s y s t e m.J P E N J Pa r e n t e r E n t e r a l N u t r.2 0 0 8 N o v-D e c;3 2(6):6 0 6-1 2.序贯输注串输将各营养素按先后顺序分别单独输注将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输多瓶输注不平衡第37页/共49页38“全合一”减少内科ICU患者导管相关感染率D
20、urand-Zaleski I,Delaunay L,Langeron O,et al.Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition.Infect Control Hosp Epidemiol.1997 Mar;18(3):183-8.对照研究，比较多瓶输注和“全合一”肠外营养对ICU患者导管相关感染发生率的影响。第38页/共49页39关于全合一肠外营养液配伍问题的分析说明药品名称药品名称上市时间上市时间输注方式描述输注方式描述配伍
21、情况描述配伍情况描述英脱利匹特英脱利匹特长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液1962年年本品可单独输注单独输注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养混合液。只有在可配伍性得到保证的前提下可配伍性得到保证的前提下,才能将其它药品加入本品内。力能力能中长链脂肪乳注射中长链脂肪乳注射液液1986年年本品可单独输注单独输注或配制成全合一营养混合液进行输注。1、只有在可配伍性得到保证的前提下可配伍性得到保证的前提下，才能将其它药品加入本品内。2、如果本品要通过一个共同的最后输注通道时（旁路，Y型管），必须保证所有溶液具有可配伍性必须保证所有溶液具有可配伍性。3、入多价阳
22、离子（如钙）可能发生不相容，特别当钙与肝素结合时更是如此。只有当可配伍性得当可配伍性得到证实时，本品才能与其他注射液、电解质浓缩液到证实时，本品才能与其他注射液、电解质浓缩液或药物混合或药物混合。力文力文结构脂肪乳注射液结构脂肪乳注射液2003年年本品应作为含葡萄糖注射液的作为含葡萄糖注射液的肠外营养混合液的组成部分，与肠外营养混合液的组成部分，与其它成份一起，通过中心静脉或其它成份一起，通过中心静脉或周围静脉滴注周围静脉滴注。只有在保证相容性的情况下在保证相容性的情况下，才能将其它药品加入到本品中。添加过程必须保证无菌。合文合文多种油脂肪乳注射多种油脂肪乳注射液液2007年年本品应该作为全肠
23、外营养支持作为全肠外营养支持的一部分与氨基酸和葡萄糖联合的一部分与氨基酸和葡萄糖联合使用。使用。除非了解药物间的相容性，一般应避免在本品中除非了解药物间的相容性，一般应避免在本品中加入其它药物或物质。加入其它药物或物质。卡文卡文脂肪乳氨基酸葡萄脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液糖注射液2003年年只有在相容性得到证实的前提下，相容性得到证实的前提下，且所有的添加操作在严格无菌条件下，其它治疗药物或营养药物方可加入到本品中。第39页/共49页40市售脂肪乳说明书举例药品名称药品名称上市时间上市时间输注方式描述输注方式描述配伍情况描述配伍情况描述力保肪宁力保肪宁中长链脂肪乳中长链脂肪乳注射液注射液1986年
24、年本品是静脉营养的组成之一，可通过外周或者中央静脉输入，通过注射点附近一个Y型接头，本品可以与葡萄糖和氨基酸溶液经外周或者中央静脉输入，这样三种溶液在进入静脉前迅速混合1、不允许将本品作为浓缩电解质和其他不允许将本品作为浓缩电解质和其他药物的载体溶液使用，不允许未经检验即与其药物的载体溶液使用，不允许未经检验即与其他输注溶液混合，否则不能保证乳液具有足够他输注溶液混合，否则不能保证乳液具有足够的稳定性的稳定性。2，只有在经过检验并保证具有盖伦式可只有在经过检验并保证具有盖伦式可配伍性的条件下配伍性的条件下，才允许使用胃肠外营养的混合配方。侨光卡路侨光卡路中长链脂肪乳中长链脂肪乳注射液注射液20
25、01年年通过外周或者中央静脉输入。一般情况下，输注脂肪乳应尽可能的慢。1、一般情况下，本品不宜与电解质，其他本品不宜与电解质，其他药物或其他附加剂在同一输液瓶内混合药物或其他附加剂在同一输液瓶内混合。2、单纯输注由脂肪乳剂替代热量会导致代谢性酸中毒。同时输入碳水化合物可以阻止出现这种现象。因此，建议除脂肪外应同时输入足够的碳水化合物或者含有碳水化合物的氨基酸溶液。克林诺克林诺中长链脂肪乳中长链脂肪乳注射液注射液2007年年当作为全营养混合物（与葡萄糖和氨基酸）的一部分时，根据最终混合物的渗透压选择中央或外周静脉给药；在极少情况下极少情况下，当单独作为口服或肠内营养的补充支持治疗，本品可通过外周
26、静脉给药。1、本品尚无详尽的药物配伍禁忌资料尚无详尽的药物配伍禁忌资料。2、切勿将其他药物或电解质直接加入脂肪切勿将其他药物或电解质直接加入脂肪乳剂中。如确需加入添加剂，给患者输注之前，乳剂中。如确需加入添加剂，给患者输注之前，应先检查其配伍相容性并充分混匀应先检查其配伍相容性并充分混匀。如与其他溶液经同一输入口输注时，需确保二者的配伍相容性。第40页/共49页41分析 1、早期的脂肪乳（英脱利匹特和力能）说明书告知可以单瓶输注，但是，2003年以后注册上市的脂肪乳（力文、合文）就已经不再推荐使用单瓶输注，而是推荐使用“肠外营养混合液”的方式输注。这应该不是产品的特性发生了变化，而是对于肠外营
27、养输注方式的理念发生了变化，“全合一”才是肠外营养的正确的输注方式。2、所有产品均要求，只有在可配伍性得到保证的前提下，才能进行混合配制。所明书对脂肪乳输注的安全性有严格的要求。3，ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）临床营养基础：相对于不含脂肪乳的营养液而言，含脂肪乳的营养混合液无法进行肉眼的评估。4，ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）临床营养基础认为以下情况可以混合：-充分的稳定性报道（文献、实验分析）；充分的稳定性报道（文献、实验分析）；-药物成分与药物成分与AIO混合液混合液PH相容；相容；-没有与AIO混合液不相容的成分（尤其是二价阳离子）-治疗系数大的药物（止痛药、镇静剂、H2受
28、体拮抗剂）-无菌混合和按照规章操作（药房有可控制的区域）-简单稳定性测试（PH、脂肪颗粒大小、颜色和沉淀物检测）-输注管道内过滤器的使用。第41页/共49页42ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）临床营养基础建议 在肠外营养的患者中，利用在肠外营养的患者中，利用AIO混合液作为药物载体是临床非常关注混合液作为药物载体是临床非常关注的，但因为这些混合物复杂的特性，使这一技术仍存在一定的问题的，但因为这些混合物复杂的特性，使这一技术仍存在一定的问题。本章叙述了药物和PN混合液之间的不相容性，特别强调要考虑肠外营养混合液的特性。作为常规，应尽可能避免药物混kAIO混合液中。如果因治疗需要而不能避免，
29、为了获得营养成分和药物治疗的安全性和有效性，则应严格按照GMP常规操作，包括专业的药理学专家的分析评估。只有治疗指数大，理化特性合适的药物才可加入营养液中。标准化应用指南有助于特殊机构的应用。药理学专家有责任参与个体化的风险评估。第42页/共49页43ESPEN指南推荐Singer P,Berger MM,Van den Berghe G,et al;ESPEN.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):387-400.第43页/共49页ASPEN指南推荐第44页/共49页卡
30、文/卡全，使用方法及途径商品名卡文卡全通用名脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液规格1920ml1440ml1026ml氨基酸45g34g、34g氮7.2g5.4g5.4g葡萄糖130g97g100g脂肪68g51g40g糖脂比46:5453:47热氮比167:1148:1非蛋白热卡1200kcal900kcal800kcal总能量1400kcal1000kcal900kcalNa+43mmol32mmol32mmolK+32mmol24mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmol2mmolCl-
31、62mmol47mmol46mmolHPO42-14mmol11mmol10mmol渗透压750mosm/L1060mosm/L输注方式外周或者中心静脉均可中心静脉第45页/共49页卡文/卡全，使用方法及途径卡文与其它药常用药物混合使用方法：室温（20oC-25oC），24小时卡文、卡全与多种药液混合的稳定性得到充分验证卡文1920ml卡文1440ml卡全1026ml尤文（ml）10010050力太（ml）300200100安达美（ml）101010维他利匹特（ml）101010水乐维他（支）111每袋电解质限量(g)钠6.62 4.97 3.45 钾11.26 8.45 5.86 镁0.23 0.17 0.12 钙0.38 0.29 0.20 磷酸盐2.75 2.09 1.42 第46页/共49页卡文，让“全合一”如此简单第47页/共49页谢谢各位老师！谢谢各位老师！第48页/共49页感谢您的观看。第49页/共49页