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1、定义定义q包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。第1页/共75页发病率与病死率相关因素发病率与病死率相关因素q病原体的变迁q易感人群结构改变q医院获得性肺炎发病率q病原学诊断困难q滥用抗生素细菌耐药性q贫困第2页/共75页易感因素易感因素q老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病、或久病体衰者）伴发肺炎时，病死率尤高。第3页/共75页病理生理过程病理生理过程多种因素多种因素免疫防御功能免疫防御功能病原菌病原菌下呼吸道下呼吸道肺泡毛细血管充血、水
2、肿肺泡毛细血管充血、水肿肺泡内纤维蛋白渗出肺泡内纤维蛋白渗出细胞浸润细胞浸润发热、咳嗽、气促发热、咳嗽、气促肺浸润、炎症体征肺浸润、炎症体征X线改变线改变第4页/共75页明确病原体的方法明确病原体的方法q痰液镜检+培养q经纤支镜刷取物镜检+培养q支气管灌洗液的镜检+培养q肺组织活检找病原体q血清学检查第5页/共75页细菌性肺炎细菌性肺炎G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒
3、状杆菌、梭形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。毒等。支原体肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起。由肺炎支原体引起。真菌性肺炎真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体其他病原体所致肺炎所致肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等。寄生虫等。病因分类病因分类第6页/共75页根据感染场所分类根据感染场所分类q社区获得性肺炎（community-acquired p
4、neumonia）q医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia）第7页/共75页社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎发病时间发病时间住院前或住院住院前或住院48小时内小时内住院住院48小时后小时后病人基础情况病人基础情况多发生于健康人，身体状况良好，多发生于健康人，身体状况良好，于劳累受凉后发病于劳累受凉后发病多发生于老年人或患有基础疾病、免疫功多发生于老年人或患有基础疾病、免疫功能低下，手术后、机械通气等能低下，手术后、机械通气等病原学病原学多为致病菌感染、多为致病菌感染、G+球菌多见球菌多见多为条件致病菌，多为条件致病菌，G-杆菌多见杆菌多见
5、感染方式感染方式空气空气-飞沫传播飞沫传播口咽部寄殖菌吸入，误吸、空气口咽部寄殖菌吸入，误吸、空气-飞沫传播飞沫传播发病情况发病情况发病较急发病较急发病较缓慢发病较缓慢症状、体征症状、体征较典型较典型不典型不典型病变分布病变分布多为局限型，大叶或肺段分布多为局限型，大叶或肺段分布多为双肺下叶病变，病变散在，呈小叶、多为双肺下叶病变，病变散在，呈小叶、灶性分布灶性分布X线表现线表现大片致密影，界线清晰大片致密影，界线清晰多呈弥漫性结节状、斑点状及小片状阴影，多呈弥漫性结节状、斑点状及小片状阴影，内有小透亮区、病变范围不清内有小透亮区、病变范围不清治疗反应治疗反应细菌对抗生素敏感，疗效好细菌对抗生
6、素敏感，疗效好细菌多耐药，治疗困难，疗效欠佳细菌多耐药，治疗困难，疗效欠佳病程病程较短较短迁延迁延预后预后较好，多可治愈较好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的特点社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的特点第8页/共75页医院获得性肺炎的诊断标准医院获得性肺炎的诊断标准q入院48小时后发病，出现咳嗽、咯痰或咯痰性状改变，并符合下列标准之一者：发热、肺部罗音或与入院时X线检查比较显示新的炎性病变。经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例20Gyo肺广泛纤维化q化学性肺炎o呼吸衰竭或ARDSq嗜酸性粒细胞性肺炎o过敏原外界侵入o感染性o自身免疫性o
7、变态反应或异常免疫反应oEOS浸润症，可为斑片、云雾状散在或游走性病灶，血EOS，伴有轻或重的呼吸系统症状。第13页/共75页解剖分类解剖分类q大叶性（肺泡性）肺炎 q小叶性（支气管性）肺炎 q间质性肺炎第14页/共75页大叶性肺炎大叶性肺炎q肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变.q典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。q致病菌多为肺炎球菌，以及葡萄球菌、结核菌、G-。第15页/共75页小叶性肺炎小叶性肺炎q病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。q常见于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染、重危病人。q病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等
8、。qX线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。第16页/共75页间质性肺炎间质性肺炎q肺间质为主的炎症q细菌或病毒引起q多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎。q呼吸道症状轻，异常体征少。qX线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影。第17页/共75页肺炎球菌肺肺炎球菌肺炎炎pneumococcal pneumonia第18页/共75页定义定义q由肺炎链球菌引起，占院外感染肺炎中半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或不典型病例较多见。第19页/共7
9、5页病因病因、发病机制、发病机制q呼吸道正常菌群，免疫力下降时致病。q冬春季节好发，与呼吸道病毒感染有关，常为健康人，男性多见。q机理：寒冷、醉酒或全麻机体防御功能细菌下呼吸道肺泡壁水肿，红细胞、白细胞渗出细菌经Cohn氏孔扩散蔓延至整个肺段或肺叶。第20页/共75页病理病理q充血期q红肝变期q灰肝变期q消散期o多数病人病变消散后肺组织结构无损坏，不留疤痕。少数形成机化性肺炎。第21页/共75页病理病理第22页/共75页临床表现临床表现q症状q上感先驱症状q起病急骤、高热（可呈稽留热）、寒战；q肌肉酸痛，患侧胸痛，可向肩部、腹部放射；q咳嗽，深呼吸时加剧；q痰少，可带血丝或铁锈色；q纳差，偶有
10、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。第23页/共75页临床表现临床表现q体征q急性病容，口周疱疹；q若病变广泛可出现低氧血症（V/Q比例失调）；q败血症者可见皮下出血点；q可累及脑膜；q出现心肌炎者可有心律不齐，心率加快；q早期肺实变征，消散期可出现湿性罗音；q严重感染可伴发休克、DIC、ARDS和神经症状。第24页/共75页并发症并发症q败血症q毒血症q感染性休克q心肌炎q胸膜炎第25页/共75页X线检查线检查q可见纹理增粗或受累的肺段或肺叶稍模糊；q实变影中可见支气管管道症，消散期可见“假空洞”征。第26页/共75页实验室检查实验室检查qWBC、N升高、核左移；q应用抗菌药物前血培养20%呈阳性；q痰
11、涂片可见G+成对或短链状球菌；q痰培养第27页/共75页鉴别诊断鉴别诊断q干酪性肺炎q其他病原菌引起的肺炎q急性肺脓肿q肺癌q其他疾病：胸痛时与胸膜炎、肺梗塞鉴别；腹部症状时与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎鉴别。第28页/共75页治疗治疗q抗菌药物治疗：首选青霉素类，过敏者选林可霉素，好转后用磺胺类，重症者用头孢类，还可选用喹喏酮类。q支持治疗：热量、蛋白质、维生素，给氧，止痛镇咳、补液对症治疗。q并发症处理第29页/共75页感染性休克的处理感染性休克的处理q补充血容量：低右或平衡盐，注意观察血压、脉压差、心率、尿量等。q血管活性药物：多巴胺、间羟胺肾上腺素，q控制感染q糖皮质激素q纠正水、
12、电解质和酸碱紊乱q心衰时强心第30页/共75页葡萄球菌肺葡萄球菌肺炎炎staphyoococcal pneumonia第31页/共75页定义定义q由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。q病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、静脉毒瘾者、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。q儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。第32页/共75页病原学病原学qG+性球菌q金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌q细菌毒力与血浆凝固酶、溶血素有关q院内感染中MRSA第33页/共75页病理病理第34页/共75页临床表现与诊断临床表现与诊断q全
13、身毒血症状、咳嗽、脓血痰；qWBC50109L，GRAN%，核左移并有毒性颗粒；qX线表现片状阴影伴有空洞和液平q痰血细菌培养证实q胞壁酸抗体测定第35页/共75页治疗治疗q早期清除引流原发病灶q敏感抗菌药物q院外感染：青霉素G，1000万2000U/日q院内感染：耐酶的-内酰胺类抗生素苯唑西林、头孢唑啉、头孢噻酚；MRSA万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类、丁胺卡那霉素、阿莫西林+克拉维酸.第36页/共75页革兰阴性杆革兰阴性杆菌肺炎菌肺炎第37页/共75页克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎q多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、COPD、全身衰竭，医院获得性肺炎的主要致病菌。q症
14、状：起病急，高热、寒战、咳嗽，痰多及胸痛；痰粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色、胶胨状。q胸部X线：多样性，大叶实变，多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。第38页/共75页克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎q诊断：痰细菌培养q治疗：头孢三代+氨基糖苷类抗生素。第39页/共75页其他常见革兰阴性杆菌肺炎其他常见革兰阴性杆菌肺炎q医院获得性肺炎：常见肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。q临床表现qX线表现：肺实变或病变融合，多发性脓肿，一般双侧肺下叶多受累；若波及胸膜，则可引起胸膜渗液或脓胸。q诊断：痰血培养+药敏q治疗：氨基糖苷类+-内酰胺类第40页/共75页军团菌肺炎军团菌肺炎legiona
15、ires disease第41页/共75页定义定义q由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。q存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。q中老年人以及有慢性心、肺、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、艾滋病或接受免疫抑制剂者易发本病。q与大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、念珠菌、卡氏肺孢子虫、新型隐球菌等感染混合，形成“难治性肺炎”。第42页/共75页临床表现临床表现q起病缓慢，也可急骤发病。q呈暴发流行q有乏力、肌痛、头痛和高热寒颤，相对缓脉。q痰量少，粘性，可带血，但一般不呈脓性。q恶心、呕吐和水样腹泻q严重者有神经精神症状q
16、呼吸衰竭和休克第43页/共75页辅助检查辅助检查q肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见，单侧或双侧，病变进展迅速，还可伴有胸腔积液。q临床治疗有效，X线表现仍呈进展状态。q支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查见细胞内的军团杆菌。q血白细胞多超过10109L，中性粒细胞核左移，有时伴有肾功能损害。动脉血气分析可提示低氧血症。第44页/共75页治疗治疗q治疗首选红霉素，每日12g，分4次口服，重症以静脉给药，用药23周。q加用利福平，每日10mg/kg一次口服；q氨基甙类和青霉素、头孢菌类抗生素对本病无效。第45页/共75页肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎q
17、由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。q支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。q本病约占非细菌性肺炎的13以上，或各种原因引的肺炎的10。常于秋季发病。病人中儿童和青年人居多.第46页/共75页临床表现临床表现q一般起病缓渐，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。半数病例无症状。qX线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。q支气体肺炎可在34周自行消散。q周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。q冷凝集试验阳性，滴定效价大于132第47页/共75页治疗治疗q治疗首选红霉素，0.3g，每日4次；q
18、阿齐霉素，0.5g/d，1/日；q亦可用四环素。第48页/共75页厌氧菌所致肺炎厌氧菌所致肺炎q消化链球菌、产黑色素拟杆菌、梭形杆菌和产气荚膜梭状芽孢杆菌。q厌氧菌多与其他病原体在肺部形成混合感染。q致病的厌氧球菌革兰染色阳性；厌氧杆菌和梭形杆菌革兰染色阴性。q在熟睡、昏迷或麻醉情况下能被吸入下呼吸道而引起肺炎。第49页/共75页临床表现与治疗临床表现与治疗q有高热、软弱、消瘦、贫血和杵状指。q痰奇臭，似臭蛋味q有肺实变和胸腔积液体征。q血白细胞总数及中性粒细胞增多。qX线显示支气管肺炎或同时伴有脓胸、胸腔积液q青霉素G对革兰染色阳性厌氧菌有效。q克林霉素对各种厌氧均有效。q甲硝唑每日400m
19、g分2次口服，或静脉滴注，57d为一疗程。q院内感染病人多为混合感染，应与氨基甙类抗生素联用。第50页/共75页肺部真菌感染肺部真菌感染q当机体免疫力，抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用；q念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。q静脉高营养中央静脉插管保留时间长，高浓度葡萄糖白色念珠菌能生长念珠菌败血症。qX线表现：多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或弥慢性小结节，乃至肿块状阴影。q诊断：依靠培养结果的真菌形态学辨认。q治疗：两性霉素B、氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素。第51页/共75页肺脓肿肺脓肿lung abscess第52页/共75页
20、定义定义q是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。第53页/共75页临床特征临床特征q症状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰qX线：含气液平的空腔q多发生于青壮年，男女第54页/共75页肺脓肿病原学肺脓肿病原学发病途径发病途径病源病源吸入性吸入性多为厌氧菌、放射菌属多为厌氧菌、放射菌属支气管阻塞支气管阻塞混合病原菌混合病原菌菌血症菌血症/败血症（血源性）败血症（血源性）葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿转移膈下或肝脓肿转移大肠杆菌、粪链球菌、溶大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫组织阿米巴原虫原发肺部感染并脓腔形成原发肺部感
21、染并脓腔形成结核分支杆菌、克雷白杆结核分支杆菌、克雷白杆菌属、星形诺卡菌菌属、星形诺卡菌免疫低下患者（免疫低下患者（AIDS、慢性、慢性肉芽肿性疾病）肉芽肿性疾病）可为少见病原菌，如红球可为少见病原菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌菌属、干酪乳酸杆菌第55页/共75页病因、分类病因、分类 专性厌氧菌 厌氧菌 与需氧菌一起的混合感染第56页/共75页根据感染途径分类根据感染途径分类q吸入性肺脓肿q继发性肺脓肿q血源性肺脓肿第57页/共75页吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿q病原体1)扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等脓性分泌物2)口腔、鼻、咽手术后的血块3)齿垢4)呕吐物q诱因1)神志昏迷、麻醉2)机体抵抗力下降（
22、全身、呼吸道）3)深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单侧，右侧多于左侧.q原发性肺脓肿病原体在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化原发性肺脓肿病原体在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。脓病灶。第58页/共75页继发性肺脓肿继发性肺脓肿q原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染所致的肺脓肿。q肺部邻近器官化脓穿破至肺 肝阿米巴脓肿穿破膈至右下肺阿米巴肺脓肿第59页/共75页血源性肺脓肿血源性肺脓肿q皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。q特点：多为双侧、多发q病原菌：金黄色葡萄球菌第60页/共75页病理病理q肺组织炎症
23、、坏死、液化、肉芽组织包绕，脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞。经治疗脓液排出、吸收、空洞消失。q咯血基础：1)坏死的肺组织内有残存的血管失去肺组织的支持形成血管瘤破裂 2)肉芽组织的血管较丰富q慢性肺脓肿：临床上对3-6月或更长不能愈合的肺脓肿第61页/共75页临床表现临床表现q急性起病q诱因及原有口、咽、齿感染q畏寒、高热、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量脓臭痰）、胸痛、咯血（1/3）q全身毒性症状：精神不振、全身乏力、纳差q慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指q血源性：先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血第62页/共75页体征体征q与肺脓肿的大小、
24、部位有关q可有叩浊音实音、呼吸音下降、闻及湿性罗音。q少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音第63页/共75页实验室检查实验室检查q血常规：白细胞：20-30109/L 中性90%，核左移，出现中毒颗粒 慢性可贫血q痰涂片：查细菌及培养（需氧菌及厌氧菌）第64页/共75页X线检查线检查q早期：大片浓密模糊浸润影q脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓密炎症浸润所环绕。q吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留纤维条索影。q血源性：病灶分布在一侧或两侧，散在的多个边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。第65页/共75页纤支镜检查纤支镜检查q作用1.明确病因2
25、.引流脓液3.局部给药第66页/共75页诊断诊断q吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰，其血WBC，中性，X线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平急性肺脓肿的诊断。q皮肤创伤感染、疖、痈等，伴高热不退、咳嗽、咳痰、X线示双肺有多个小脓肿血源性肺脓肿。q再做痰培养和血培养及药敏试验。第67页/共75页鉴别鉴别q细菌性肺炎 多伴有口唇疱疹、铁锈痰，而无咳大量脓臭痰q空洞性肺结核继发感染 既往有结核病史；原有的X线表现不同；治疗后不同第68页/共75页鉴别鉴别q支气管肺癌q肺囊肿继发感染 空洞周围炎症反应轻，无明显中毒症状，无咳大量脓臭；治疗后呈光结整齐的囊肿壁、前后X线对照。第69页/共
26、75页肺脓肿肺脓肿肺肺 癌癌起病起病 急急缓慢缓慢毒性反应毒性反应 明显明显不明显不明显痰量痰量多多不多不多年龄年龄青壮年青壮年40岁岁抗生素抗生素疗效好疗效好疗效差疗效差X线线空洞周围有较多的炎症空洞周围有较多的炎症浸润无肿大淋巴结浸润无肿大淋巴结 偏偏心心空空洞洞,其其周周围围炎炎症症浸浸润润少少有有毛毛刺刺，有有肿大淋巴结肿大淋巴结癌细胞癌细胞无无 有有 第70页/共75页治疗治疗原则：抗菌、痰液引流(一)抗菌：原则：大剂量、长疗程 全身用药：口服、肌注、静脉 局部用药 用药时间：8-12周以上 抗生素的选择：厌氧菌：青霉素：120-1000万单位/日；林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、
27、喹诺酮等。血源性(金黄色葡萄菌)：可选用半合成的P.G或 其他；最好选万古霉素。第71页/共75页(二二)体位引流排痰体位引流排痰：联合用祛痰药物，如祛痰合剂、溴化胺等。联合用祛痰药物，如祛痰合剂、溴化胺等。(三三)外科治疗外科治疗：慢性肺脓肿有反复发作或大咯血慢性肺脓肿有反复发作或大咯血 疑有肺癌疑有肺癌 伴有严重支气管扩张伴有严重支气管扩张 并发脓胸、支气管胸膜瘘并发脓胸、支气管胸膜瘘(四四)其他：其他：血源性肺脓肿：要积极处理败血症及肺外化脓性病灶血源性肺脓肿：要积极处理败血症及肺外化脓性病灶第72页/共75页复习思考题复习思考题1 肺脓肿的临床类型有哪些？2 急性肺脓肿的临床特征是哪些？3 急性肺脓肿抗菌治疗的原则是哪些？4 肺脓肿外科手术治疗的指征是哪些？第73页/共75页谢谢谢谢第74页/共75页感谢您的观看！第75页/共75页