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1、肾脏的结构第1页/共86页 肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能第2页/共86页肾小球疾病的概念凡临床上具备以下特点者为肾小球疾病：肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主）伴管型尿和（或）肾小球源性血尿肾外表现为高血压及水肿肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍第3页/共86页肾小球疾病的病因分类原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病狼疮性肾炎糖尿病肾病等遗传性肾小球疾病Alport综合征等第4页/共86页原发性肾小球疾病的临床分型1.急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis)2.急进性肾小球肾炎(Rapidly progressive glomerulon
2、ephritis)3.慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis)4.隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿）(Latent glomerulonephritis)5.肾病综合征(Nephrotic syndrome)第5页/共86页原发性肾小球疾病的病理分型轻微病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis)局灶节段性病变(focal segmental lesions)弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)膜性肾病(membranous nephropathy)增生性肾炎(proliferat
3、ive glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial capillary glomerulonephritis)致密物沉积性肾小球肾炎(dense deposit glomerulonephritis)新月体肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomer
4、ulonephritis)未分类的肾小球肾炎(unclassified glomerulonephritis）第6页/共86页发病机制免疫反应体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成细胞免疫炎症反应炎症细胞炎症介质非免疫机制的作用血液动力学第7页/共86页 临床表现蛋白尿（Proteinuria）血尿（Hematuria）水肿（Edema）高血压（Hypertension）肾功能损害(abnormal renal function)第8页/共86页肾病综合征Nephrotic SyndromeNephrotic Syndrome第9页/共86页 诊断标准1.Heavy proteinuri
5、a,尿蛋白超过3.5克/日2.Hypoalbuminemia,血浆白蛋白低于30克/升3.Edema,水肿4.Hyperlipidemia,血脂升高其中1、2两项为诊断所必需第10页/共86页病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性微小病变型肾病微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化继发性继发性紫癜肾紫癜肾狼疮肾狼疮肾糖尿病肾病糖尿病肾病乙肝肾乙肝肾紫癜肾紫癜肾肾淀粉样变性肾淀粉样变性先天性肾病综合征先天性肾病综合征乙肝肾乙肝肾肿瘤肿瘤第11页/共86页病理生
6、理大量蛋白尿肾小球滤过屏障受损血浆蛋白漏出超过肾小管回吸收能力低蛋白血症白蛋白从尿中丢失，部分在肾小管中分解肝脏代偿性合成白蛋白增加，但不足以克服丢失和分解胃肠道粘膜水肿蛋白摄入不足、吸收不良或丢失第12页/共86页病理生理水肿低蛋白血症血浆胶体渗透压下降水分从血管腔进入组织间隙高脂血症大量蛋白从尿中丢失肝脏代偿性合成脂蛋白增加一些参与脂蛋白分解代谢和外周利用的调节因子从尿中丢失脂蛋白分解代谢和外周利用减弱第13页/共86页原发性肾病综合征的病理类型微小病变型肾病(minimal change glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferat
7、ive glomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial capillary glomerulonephritis)膜性肾病(membranous nephropathy)局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis)第14页/共86页微小病变型肾病病理：光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性免疫荧光：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合第15页/共86页第16页/共86页第17页/共86页肾小球微小病变第18页/共86页微小病变型肾病临床特征好发于儿童，高发年龄2-6岁，占儿童原发性肾病综合征的80
8、%，占成人原发性肾病综合征的20%。男女比例：儿童2-2.5:1，成人1：1第19页/共86页微小病变型肾病临床特征急性起病典型肾病综合征表现，多无血尿、高血压、肾衰90%对糖皮质激素治疗敏感，复发率60%，预后良好第20页/共86页系膜增生性肾小球肾炎病理：光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光：IgA，IgG或IgM，C3于肾小球系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜:系膜区电子致密物第21页/共86页第22页/共86页第23页/共86页第24页/共86页第25页/共86页第26页/共86页系膜增生性肾小球肾炎临床特征好发于青少年，50%有前驱感染史发病存在地域及人种的差异，在中国占原
9、发性肾病综合征的30-40%，美国10%。第27页/共86页系膜增生性肾小球肾炎临床特征表现为急性肾炎综合征或肾病综合征，常伴有血尿，30%伴高血压。50%左右对糖皮质激素治疗敏感，可获完全缓解。第28页/共86页系膜毛细血管性肾小球肾炎病理：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生，插入肾小球基底膜和内皮细胞之间，呈“双轨征”“tram track”免疫荧光：IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积第29页/共86页第30页/共86页第31页/共86页第32页/共86页第33页/共86页系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征好发于青壮年，70%有前驱感染。表现为急性肾炎
10、综合征或肾病综合征，常有肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情持续进展。50-70%病例有血清C3持续降低治疗困难，预后差。第34页/共86页膜性肾病病理：光镜：肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒钉突形成基底膜增厚免疫荧光：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电镜：基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，常伴广泛足突融合第35页/共86页第36页/共86页第37页/共86页第38页/共86页第39页/共86页第40页/共86页膜性肾病临床特征中老年男性好发，高发年龄50-60岁。起病隐匿，80%表现为肾病综合征，5-10年后肾功能损害。易发生血栓栓塞并发症。30%可自发缓解，部分病例免疫
11、抑制治疗有效。第41页/共86页局灶节段性肾小球硬化病理：光镜：病变呈局灶、节段分布，受累节段硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连)，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化免疫荧光：IgM，C1q和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合第42页/共86页第43页/共86页第44页/共86页第45页/共86页局灶节段性肾小球硬化临床特征好发于青少年男性，平均发病年龄21岁。隐匿起病，表现为肾病综合征，常伴血尿、高血压和肾功能减退，多伴近曲小管功能障碍。治疗困难，大多数病例对糖皮质激素抵抗。第46页/共86页并发症感染血栓、栓塞急性肾功能衰竭蛋白质代谢紊乱*脂肪代谢紊乱第4
12、7页/共86页诊断与鉴别诊断诊断：确诊肾病综合征病因诊断:原发性、继发性或遗传性疾病病理诊断判定有无并发症鉴别诊断：重点是病因的鉴别第48页/共86页治疗一般治疗卧床休息正常量优质蛋白饮食1.0g/kgd,热量30-35kcal/kgd低盐饮食3g/d低脂高纤饮食第49页/共86页治疗对症治疗利尿消肿：原则是不宜过快过猛噻嗪类利尿剂保钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂：慎用提高血浆胶体渗透压超滤脱水第50页/共86页治疗对症治疗减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)机理：降低系统高压降低肾小球内三高改变肾小球基底膜通透性第51页/共86页治疗主要治疗-抑制免疫
13、与炎症反应糖皮质激素起始足量：强的松1mg/kgd，8-12周缓慢减药：每1-2周减原用量的10%长期维持：最小有小剂量(10mg/d)维持半年至一年“激素敏感型”、“激素依赖型”、“激素抵抗型”第52页/共86页糖皮质激素的作用机理（1 1）糖皮质激素受体（GCR）有核细胞都有GCR直接或间接影响基因转录直接抑制NF-B抑制细胞因子的产生间接抑制NF-B：I B影响转录后过程mRNA翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌第53页/共86页AP-1 or NF-BOther effects第54页/共86页糖皮质激素的作用机理（2 2）抑制促炎症因子IL-1，IL-6,IL-13,GM-CSF,TNF减
14、少炎症部位白细胞聚集通过抑制促炎症因子、NKB抑制黏附因子E-selectin,VCAM-1,ICAM-1抑制烷酸产物如白三烯（leukotriene）降低血管通透性第55页/共86页临床常用各种糖皮质激素的特点剂型剂型半效期半效期*抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松12-36h54mg地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化半衰期可因同时应用其它药物而发生变化第56页/
15、共86页全身应用糖皮质激素的副作用内分泌系统抑制肾上腺抑制生长，儿童性成熟延迟体重增加，柯兴貌糖尿病代谢紊乱-低钾血症、高血糖、高血脂免疫系统IgG丧失延迟型过敏反应感染皮肤-皮肤变薄、紫纹、唑疮、多毛眼-白内障、青光眼第57页/共86页全身应用糖皮质激素的副作用骨骼肌肉系统骨质疏松/椎骨压缩性骨折骨无菌性坏死（髋、肩、膝）肌病（急性或慢性）心血管系统高血压动脉粥样硬化血液系统淋巴细胞减少嗜酸细胞减少中性粒细胞升高神经/精神情绪反常精神分裂第58页/共86页肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂Alkylating agents环磷酰胺(CTX)苯丁酸氮芥（瘤可宁）Immunophilin bind
16、ing agents环孢素 A(CsA)普乐可复(FK506)雷帕霉素(rapamycin)Purine synthesis inhibitors硫唑嘌呤(AZA)吗替麦考酚酯(MMF)Pyrimidine synthesis inhibitor来氟米特(LEF)Others第59页/共86页环磷酰胺（CTXCTX）原理肾脏排泄（95%）用法：用于原发和继发性肾脏病1-2mg/kg/d，Bid0.5-1.0g/m2BSA,iv Ccr30ml/min，0.5g/m2BSA肝脏羟化酶CTX丙烯醛丙烯醛结合结合DNA磷酸酰胺磷酸酰胺氮芥氮芥膀胱毒性转录和翻译转录和翻译第60页/共86页CTXCTX
17、临床应用的注意事项胃肠道症状较常见性腺抑制与累计剂量和年龄相关骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率监测血常规肝损害监测肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤充分水化2-巯基乙烷硫酸盐（MESNA）:中和丙烯醛，剂量为CTX的20%终生监测尿常规第61页/共86页环孢素A A（CsACsA）二线药物用于难治性肾病综合征用法5mg/kgd，分2次口服血浓度谷值100-200 ng/ml2-3个月后缓慢减量共服半年左右第62页/共86页环孢素A A（CsACsA）副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生第63页/共86页吗替麦考酚酯（MMF）高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMP
18、DH）抑制剂抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径作用机理MMFMPAIMPDHDe novo purine synthesis-第64页/共86页选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖抑制抗体的形成下调淋巴细胞表面粘附因子的表达抑制动脉血管平滑肌的增殖MMF特殊作用狼疮肾炎狼疮肾炎血管炎血管炎原发性肾病综合征原发性肾病综合征剂量：剂量：1.5-2.0g/d1.5-2.0g/dMMF临床应用第65页/共86页来氟米特（LEFLEF）作用机理抑制嘧啶的从头合成途径抑制酪酸激酶的活性抑制NFkB的激活LEFA77 1726二氢乳清酸脱氢酶二氢乳清酸脱氢酶DHODHDe novo pyrimidine synthe
19、sis-第66页/共86页来氟米特的临床应用长期应用于类风湿性关节炎已经应用于器官移植已经用于原发性肾小球病已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎正在进行全国多中心对照研究第67页/共86页治疗中医药治疗并发症防治感染：敏感、强效、无肾毒性的抗生素血栓、栓塞：抗凝(ALB20g/l时开始)、溶栓急性肾衰竭第68页/共86页预后决定预后的因素：病理类型临床因素并发症第69页/共86页IgA肾病（IgA nephropathy）第70页/共86页概念肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病是肾小球源性血尿最常见的原因第71页/共86页流行病学中国：30-40%亚太地区：20-40%欧美：1
20、0-20%第72页/共86页发病机制粘膜免疫异常IgA1：IgA1铰链区糖基化缺乏不易与肝细胞结合而被清除自发聚合成多聚IgA1，沉积于系膜区与自身抗体形成IgA1IC，沉积于系膜区诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体第73页/共86页病理LM:系膜增生性肾小球肾炎肾小球轻微病变局灶性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化增生硬化性肾小球肾炎第74页/共86页病理IF:以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁沉积EM:电子致密物主要在系膜区沉积第75页/共86页临床表现前驱感染史发作性血尿急性肾炎综合征：10-15
21、%肾病综合征：10-20%少数合并急性肾衰 1g 或肾病综合征糖皮质激素糖皮质激素+细胞毒药物ACEI/ARB急进性肾小球肾炎强化免疫治疗支持第79页/共86页预后十年内10-20%发展为慢性肾衰竭相关因素：肾脏病理高血压持续肉眼血尿起病时肾功能第80页/共86页自学内容急性链球菌感染后肾小球肾炎急进性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎第81页/共86页Any Questions?第82页/共86页思考题肾病综合征的诊断标准？激素的治疗原则？激素的副作用？第83页/共86页参考文献教科书肾脏病学 主编：王海燕，人民卫生出版社，1996The Kidney Edited by:B.M.Brenner 7th Edition第84页/共86页谢谢！第85页/共86页感谢您的观看！第86页/共86页