糖尿病基础知识培训.pptx

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1、Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2第1页/共101页 正常的葡萄糖代谢血糖血糖王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108食物摄取（食物摄取（+）肝糖原分解（肝糖原分解（+）其它营养物质转化（其它营养物质转化（+）外周组织氧化分解（外周组织氧化分解（-）肝糖原合成（肝糖原合成（-）转化成其它营养物质（转化成其它营养物质（-）激素调节激素调节第2页/共101页调节糖代谢的激素血糖血糖胰岛素胰岛素皮质醇皮质醇肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状

2、腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素内分泌学廖二元，2004，1383-1410。第3页/共101页正常血糖调节简图血糖降低血糖降低胰腺保持正常血糖保持正常血糖脂肪细胞摄取血糖脂肪细胞摄取血糖肝糖原释放入血肝糖原释放入血胰岛素释放胰岛素释放胰高糖素释放胰高糖素释放血糖升高血糖升高第4页/共101页胰岛素的结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLau

3、TyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第5页/共101页 胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制糖原分解糖原分解糖异生糖异生脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解酮体产生酮体产生第6页/共101页节 律24h24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U24U，进餐刺激：进餐

4、刺激：24U24U 糖尿病学许曼音,2004；6465第7页/共101页时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770第8页/共101页胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相l 细胞接受葡萄糖刺细胞接受葡萄糖刺激激,在在0.5-1.00.5-1.0分钟的分钟的潜伏期后潜伏期后,出现快速出现快速分泌峰分泌峰,持续持续5-105-10分分钟后下降钟后下降第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相

5、l快速分泌相后出现的快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后位于刺激后3030分钟分钟左右左右0204060801000306090Time(mins)第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素 mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学许曼音,2004；6465第9页/共101页1相（早相）胰岛素分泌的生理意义 抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减小餐后血糖升高幅度减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症抑制后期高胰岛素血症第10页/共101页Conte

6、nts正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2第11页/共101页什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。细胞胰岛细胞胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷外周组织胰岛外周组织胰岛素抵抗素抵抗血糖升高血糖升高血糖调节？血糖调节？遗传遗传环境环境第12页/共101页高血糖的症状第13页/共101页糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄有糖尿病症状且随机血浆葡萄200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl

7、(11.1mmol/L)或 者 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L)或 者 OGTT 2 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008第

8、14页/共101页糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损（Impaired Glucose Regulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)：空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间 第15页/共101页NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHO血糖指标图示血糖指标图

9、示第16页/共101页糖尿病分型I、1型糖尿病 II、2型糖尿病（大于95%）III、其他特异型A.细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病第17页/共101页1型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438第18页/共101页1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病

10、血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性第19页/共101页1型糖尿病发病率-种族lWHO diamond Project调查结果显示不同地区不同种族发病率差异很大，最低年发病率不足1.0/10万,最高为36.0/10万,相差30多倍l在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率最低l基因研究-DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能决定了不同人种1型糖尿病的分布形式朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学，上海：复旦大学出版社上海：复旦大学出版社，8:234-237第20页/共101页1型糖尿病发病率-地域Joslins Diabetes Mellitus.2007,20:350每每

11、100，000人中的发病率人中的发病率0 0101020203030芬兰芬兰加拿大加拿大日本日本古巴古巴科威特科威特以色列以色列法国法国波兰波兰 德国德国 荷兰荷兰 新西兰新西兰 丹麦丹麦 英格兰英格兰 美国美国 挪威挪威 苏格兰苏格兰瑞典瑞典第21页/共101页1型糖尿病的发病逐年增长Joslins Diabetes Mellitus.2007,20:350-351发发病病率率 （十十万万人人/年年）第22页/共101页遗传遗传（细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等）2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰

12、岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446第23页/共101页 T2DM患者1相分泌异常Ward WK et al.Diabetes Care 1984;7:491502第24页/共101页Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人正常人2型糖尿病患者型糖尿病患者0.401.000.800.60胰胰岛岛素素平平均均浓浓度度0.200300306090120150180210240时间时间(分钟分钟)nmol/L2

13、型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足第25页/共101页Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:13812 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/L60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/L012024036060060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/L60060 120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛

14、素释放不足造成餐后高血糖第26页/共101页2型糖尿病特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好多数无需依赖胰岛素，但在诱 因下可发生酮症。可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素复杂。第27页/共101页中国的2型糖尿病患者迅猛增长已成为糖尿病第2大国Chinese Diabetes Society,200319952005第28页/共101页1型与2型糖尿病的比较特点特点1 1型型2 2型型患病率患病率(DM%)(DM%)约约0.5%(0.5%(1010）2-5%(2-5%(90)90)发病年龄发病年龄多多3030岁岁,

15、高峰高峰12-1412-14岁岁多多 4040岁岁,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%80%60%80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酸酮症倾向大，易发生酮症酸中毒中毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发岁以上易发生高糖高渗综合征生高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+运动运动+OA

16、D +OAD 胰岛素胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254第29页/共101页糖尿病的自然病程环境因素环境因素环境因素环境因素病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素环境因素环境因素环境因素环境因素肥胖肥胖肥胖肥胖营养卫生营养卫生营养卫生营养卫生体力活动体力活动体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相高血糖及相高血糖及相高血糖及相关临床表现关临床表现关临床表现关临床表现 并发症及并发症及并发症及并发症及相关表现相关表现相关表现相关表现视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变肾病变肾

17、病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变神经病变神经病变失明失明失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死卒中卒中卒中卒中截肢截肢截肢截肢（死亡）（死亡）（死亡）（死亡）致残致残致残致残刘新民主编刘新民主编.实用内分泌学（第实用内分泌学（第3 3版）版）.人民军医出版社人民军医出版社.P1221.P1221，图，图31-131-11 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）（晚期）（晚期）第30页/共101页Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖

18、尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2第31页/共101页高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症糖尿病急性并发症第32页/共101页糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，致高血糖、高血酮、酮尿、脱

19、水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒并伴有代谢性酸中毒DKADKA是常见的一种糖尿病急性并发症是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388第33页/共101页糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388第34页/共101页糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State，

20、HHS）本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷或昏迷HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400第35页/共101页糖尿病低血糖症第36页/共101页低血糖症状肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和

21、自主性 行为性行为性虚弱 头痛战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696第38页/共101页低血糖症 ADA 定义重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状

22、，但血糖高于3.9mmol/L ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 第39页/共101页无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社

23、.P1528-29第40页/共101页急性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703第41页/共101页低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖

24、控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257第42页/共101页糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病心脑血管病变糖尿病足糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变 第43页/共101页Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2第44页/共101页糖尿病常用临床检验1、血糖、血糖了解血糖水平了解血糖水平 2、OGTT诊断糖尿病或诊断糖尿病或IGR3、尿糖测定、尿糖测定 可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平 4、HbA1c反映反映812周前体内血糖的平均水平周前体内

25、血糖的平均水平 5、血尿酮体测定、血尿酮体测定 诊断诊断DKA和酮症和酮症 6、血乳酸测定、血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测用于双胍类药物的治疗监测 7、血浆胰岛素浓度测定、血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能8、血、血C肽测定肽测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能9、胰岛自身抗体、胰岛自身抗体辅助判断分型辅助判断分型10、血生化等、血生化等11、尿白蛋白定量、尿白蛋白定量综合评价综合评价判断糖尿病肾病判断糖尿病肾病廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434第45页/共101页HbA1c糖化血红蛋白葡萄糖和血葡萄糖和血红蛋白长红蛋白长期接

26、期接触触形成形成合成速率为动态合成速率为动态平衡平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞并持续于红细胞120120天生命期中天生命期中血液中血液中HbAHbA1 1水平反应测定前水平反应测定前6-86-8周的平均血糖水平周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性与空腹及餐后血糖有很好的相关性HbA1c：链链N N端端缬氨酸与葡萄糖结合缬氨酸与葡萄糖结合的的产产物物正常正常约占约占HbA1HbA1总总量的量的8 80%0%反映平均血糖浓度最好的组分反映平均血糖浓度最好的组分HbA1c 的达标值ACE(1)ACE(1)达标值：达标值：6

27、.5%6.5%ADA(2)ADA(2)达标值：达标值：7.0%7.0%ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association第46页/共101页HbA1c&平均血浆血糖值的线性关系平均血糖（平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)HbA1c每升降每升降1，MPG约升降约升降2mmol/LCurt LR,et al.Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabe

28、tes Care 30:S4-41,2007第47页/共101页关于糖化血清蛋白（果糖胺）除血红蛋白以外，血清中的蛋白也可以与葡萄糖发生糖化反应反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标廖二元等.内分泌学,2004,1421第48页/共101页胰岛素与C肽水平检查几乎无活性比胰岛素测定更好地反映细胞分泌胰岛素能力与胰岛素等分子释放与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素

29、的影响不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与胰岛素抗体与C C肽无交叉免疫反应肽无交叉免疫反应21A链链B 链链1二肽连接二肽连接二肽连接二肽连接131301赖氨酸赖氨酸精氨酸精氨酸第49页/共101页口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75g OGTT：方法：一般在上午方法：一般在上午7979时进行，禁食时进行，禁食10 10 小时后，试验前休息半小时，抽空小时后，试验前休息半小时，抽空腹血后，将溶于腹血后，将溶于250350250350毫升水中的毫升水中的7575克葡萄糖液在克葡萄糖液在5 5分钟内饮完。然后在分钟内饮完。然后在3030、6060、120120、180180分钟分别测血糖分钟分别测血

30、糖/胰岛素。胰岛素。通常将空腹及餐后通常将空腹及餐后2h2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标第50页/共101页胰岛素释放试验有助于判断B细胞功能。如果如果OGTTOGTT曲线下的面积越来越趋于平坦，说明曲线下的面积越来越趋于平坦，说明B B细胞功能越差，曲线低平者更差。细胞功能越差，曲线低平者更差。1 1型糖尿病患者空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。型糖尿病患者空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。2 2型糖尿病患者空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟型糖尿病患者空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延

31、迟1-21-2小时，上升幅度降低，多呈延小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。迟反应型。第51页/共101页非DM肥胖者5001530456090120150180 min100150200250口服100g葡萄糖时间放射免疫法血浆胰岛素浓度u/mlT2DM肥胖者正常人T1DM胰岛素释放试验中正常人、非胰岛素释放试验中正常人、非DMDM肥胖者及肥胖者及T2DMT2DM肥肥胖者与胖者与T1DMT1DM人血浆胰岛素浓度对比人血浆胰岛素浓度对比廖二元等.内分泌学,2004,1425第52页/共101页胰岛素峰值与基础值的比值正常人在糖负荷后，胰岛素水平可比基础值升高6倍，甚至升高8倍。如果受测试者在糖

32、负荷后，胰岛素水平仅仅升高5倍或者升高不足倍，可能已有胰岛细胞功能损害。F 60 120 180血糖（mmol/L）9.4 15.2 12.5 9.2胰岛素（uIU/mL）6.1 12.5 15.9 10.3举例：举例：第53页/共101页静脉注射葡萄糖耐量实验（IVGTT）可消除消化道因素的影响方法：一般用50的葡萄糖50ml（25g），1min内注完。注射完2、3、5、8、10分钟取静脉血测血糖、胰岛素和/或C肽第54页/共101页第一时相胰岛素分泌测定静脉25g葡萄糖负荷后，10分钟内胰岛素分泌的量，是较好的胰岛细胞功能指数，文献中大量引用，可预测发生糖尿病的危险。正常人高峰值可达250

33、300 mU/L,IGT 者约为200mU/L,而DM病人常低于50 mU/L。第一时相胰岛素分泌，在糖负荷2小时血糖高于10mmoll者就已消失。这使得它不能判定晚期2型及型糖尿病病人等人群的胰岛细胞功能。第55页/共101页关于葡萄糖钳夹实验 高葡萄糖钳夹技术(HGCT)空腹后，静脉输注葡萄糖，使血糖升至11.113.9mmol/L，此后每5分钟测静脉血糖次，并调整输入速度，维持高血糖状态23小时；自输入葡萄糖开始至自输入葡萄糖开始至1010分钟之间，每分钟之间，每2 2分钟取血测胰岛素次，此时所测分钟取血测胰岛素次，此时所测胰岛素分泌量为第一时相胰岛素分泌量；胰岛素分泌量为第一时相胰岛素

34、分泌量；以后每以后每1010分钟取血次。在稳态后分钟取血次。在稳态后30 30 分钟，血胰岛素均值为最大胰岛素分钟，血胰岛素均值为最大胰岛素分泌量。分泌量。了解胰岛素的第一和第二分泌相了解胰岛素的第一和第二分泌相获得获得细胞的最大胰岛素分泌量细胞的最大胰岛素分泌量廖二元等.内分泌学,2004,1518第56页/共101页I010表示胰岛素第一时相分泌功能，I10120代表胰岛素第二时相分泌功能，一般以其均值表示；I010也可用曲线下面积(AUC)或峰值时间表示HGCT重复性高，因对细胞刺激可控，故可在不同人群内部及之间进行比较。局限性：操作复杂，需专门技术人员、GIR输注泵及相应程序；费用高；

35、因血糖平台值要高于基础值，故严重高血糖未控制时不宜应用。因此，它不适宜于大规模临床应用，仅用于一定个体的研究工作高糖钳夹的意义第57页/共101页高胰岛素正葡萄糖钳夹技术评价胰岛素敏感性的金标准在一个胳膊的静脉注入恒量的胰岛素。通过在另一个胳膊静脉注入不同量的葡萄糖，血清葡萄糖被固定在正常空腹水平。多次采血，监测血糖水平。第58页/共101页第59页/共101页糖尿病相关循证医学第60页/共101页DCCT研究：目的确定确定1 1型糖尿病患者强化血糖控制是型糖尿病患者强化血糖控制是否可以减少糖尿病临床并发症否可以减少糖尿病临床并发症 N End J Med,Volume 329:977-986

36、 September 30,1993 Number 14第61页/共101页N End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Number 141441例例1型糖尿病患者型糖尿病患者有视网膜病变有视网膜病变n=715无视网膜病变无视网膜病变n=726常规治疗组常规治疗组n=352强化治疗组强化治疗组n=363常规治疗组常规治疗组n=378强化治疗组强化治疗组n=348DCCT研究：实验设计第62页/共101页DCCT研究：实验设计强化治疗组(n=711):目的：无症状，餐前血糖目的：无症状，餐前血糖 3.9-6.7 3.9-6.7 mmol/Lm

37、mol/L，餐后血糖，餐后血糖 10 mmol/L 4.0 mmol/l 4.0 mmol/l，HbAHbA1c1c 15 mmol/l149饮食控制满意饮食控制满意 FPG 6 mmol/l饮食控制饮食控制入组入组4209随机随机1977-1991平均年龄平均年龄 54 岁岁(IQR 4860)第73页/共101页后期追踪试验:目的观察干预试验停止后观察干预试验停止后 HbA1c 水平水平观察干预试验停止后血糖控制的方案观察干预试验停止后血糖控制的方案评价早期血糖控制对微血管和大血管事件的长评价早期血糖控制对微血管和大血管事件的长期影响期影响健康经济学评估健康经济学评估 第74页/共101页

38、后期追踪试验:方案试验结束，所有患者转为糖尿病常规治疗试验结束，所有患者转为糖尿病常规治疗未用任何原有的随机治疗方案来影响患者的治疗未用任何原有的随机治疗方案来影响患者的治疗整个试验过程中，所有的终点都是由同一评估委员会做统整个试验过程中，所有的终点都是由同一评估委员会做统一并一致的评价一并一致的评价 1997-2002:患者每年一次在患者每年一次在 UKPDS 门诊就诊收集临床及生化指标门诊就诊收集临床及生化指标2002-2007:临床结果以调查问卷形式寄给患者，再进一步评估临床结果以调查问卷形式寄给患者，再进一步评估第75页/共101页后期追踪试验:患者880 Conventional2,

39、118Sulfonylurea/Insulin279 Metformin1997#in survivor cohort2002ClinicClinicClinicQuestionnaireQuestionnaireQuestionnaire2007#with final year data379 Conventional1,010Sulfonylurea/Insulin136 MetforminPPMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)Mean age628 years第76页/共101页第五年时的血糖控制治疗方案0%20%40%60%8

40、0%100%ConventionalIntensiveOriginal randomisationProportion of patientsDiet aloneOral monotherapyCombined oralOral+insulinBasal insulinBasal+soluble77%第77页/共101页后期追踪试验HbA1c的变化UKPDS resultspresentedMean(95%CI)第78页/共101页任何糖尿病相关终点Intervention TrialMedian follow-up 10.0 yearsIntervention Trial+Post-tria

41、l monitoringMedian follow-up 16.8 yearsRR=0.88(0.79-0.99)P=0.029ConventionalSulfonylurea/InsulinConventionalSulfonylurea/Insulin第79页/共101页任何糖尿病相关终点危险度Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)第80页/共101页微血管病变危险度Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose control(激光治疗激光治疗,玻璃体出血玻璃体出血,肾功能衰竭肾

42、功能衰竭)HR(95%CI)第81页/共101页 心肌梗塞危险度心肌梗塞危险度(致死性致死性/非致死性心梗或猝死非致死性心梗或猝死)Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)第82页/共101页全因死亡危险度全因死亡危险度Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)第83页/共101页后期追踪试验HbA1c变化变化UKPDS resultspresentedMean(95%CI)第84页/共101页任何糖尿病相关终点危险度任何糖尿病相关终点危险度Inte

43、nsive(metformin)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)第85页/共101页微血管病变危险度微血管病变危险度(光凝治疗光凝治疗,玻璃体出血玻璃体出血,肾功能衰竭肾功能衰竭)Intensive(metformin)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)第86页/共101页心梗危险度心梗危险度(致死致死/非致死性心梗或猝死非致死性心梗或猝死)Intensive(metformin)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)第87页/共101页全因死亡危险度全因死亡

44、危险度强化强化(二甲双胍二甲双胍)血糖控制血糖控制 vs.vs.常规血糖控制常规血糖控制HR(95%CI)第88页/共101页平均平均 8.5 年年 后续试验随访后续试验随访Aggregate Endpoint 19972007Any diabetes related endpointRRR:12%9%P:0.029 0.040 Microvascular diseaseRRR:25%24%P:0.00990.001Myocardial infarctionRRR:16%15%P:0.0520.014All-cause mortalityRRR:6%13%P:0.440.007RRR=Rela

45、tive Risk Reduction,P=Log Rank早期血糖控制的益处早期血糖控制的益处第89页/共101页平均平均 8.5 年年 后续试验随访后续试验随访Aggregate Endpoint 19972007Any diabetes related endpointRRR:32%21%P:0.0023 0.013 Microvascular diseaseRRR:29%16%P:0.190.31Myocardial infarctionRRR:39%33%P:0.0100.005All-cause mortalityRRR:36%27%P:0.0110.002RRR=Relative

46、 Risk Reduction,P=Log Rank早期二甲双胍治疗的益处早期二甲双胍治疗的益处第90页/共101页UKPDS 10UKPDS 10年的后续追踪试验显示，尽管早年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低的风险仍然持续降低对于超重的患者，二甲双胍治疗可以持续对于超重的患者，二甲双胍治疗可以持续获益获益结论结论第91页/共101页Kumamoto研究方案控制目标特点CIT：传统胰岛素注射组（n=55）每日1-2次NPH 无高血糖或低血糖

47、症状；FPG7.7mmol/L针对基础血糖MIT：胰岛素多次注射组（n=55）每日3次以上胰岛素（三餐前R睡前NPH）FPG7.7mmol/LPPG-2h11mmol/LHbA1c7.0%MAGE(平均血糖漂移幅度)5.5mmol/L兼顾餐时及基础血糖Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17.仅仅针对空腹血糖针对空腹血糖的胰岛素治疗，的胰岛素治疗，HbAHbA1c1c水平明显水平明显高于高于兼顾餐后血糖兼顾餐后血糖治疗治疗第92页/共101页Kumamoto研究小结唯一一个2型糖尿病的胰岛素强化治疗研究；强化胰岛素治疗可降低2型

48、糖尿病患者的微血管并发症；强化胰岛素治疗有降低大血管并发症的趋势（例数较少，不能做统计分析）；与常规治疗比较，强化胰岛素治疗不增加严重低血糖，不增加体重。第93页/共101页Diabetes Epidemiology:Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe研究目的：1.确认ADA对糖尿病的诊断标准是否合理；2.观察血糖与死亡率的关系；3.分析欧洲人糖耐量的特点 结论：空腹血糖不足以预测2型糖尿病患者心血管相关的死亡率；餐后2h血糖可预测2型糖尿病心血管的死亡率。DECODE Study第94页/共101页DECODE研究：

49、各种原因的死亡率与血糖关系Adjusted for age,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking 6.16.16.9 7.0 11.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖(mmol/l)mmol/l)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率死亡率(%)Adapted from DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621第95页/共101页不良的PPG控制是发生心血管疾病的独立危险因素DECODEDECODE试验显示，与试验显示，与FPGFPG相比，死亡危险性与相比，死

50、亡危险性与PPGPPG相关性更强相关性更强DECODE Study group,1999空腹血糖空腹血糖第96页/共101页DECODE研究结果 餐后2小时血糖可预测心血管死亡率 若餐后2小时血糖降低 2 mmol/L：l当餐后血糖11.1 mmol/L时,可预防28.8%的死亡率；l当餐后血糖 7.8 mmol/L时，可预防20.5%的死亡率；无症状性高血糖的筛查，可预测早亡。Lancet,August 1999;354:617-621第97页/共101页DECODA及DECODE研究亚洲T2DM单纯FBG升高比率较小，单纯PPG升高比率更高DECODE Study Group,Arch I