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1、质量控制管理第1页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控小组人员组成组长：桑学梅组长：桑学梅 质控医师：陶彩霞、朱素英质控医师：陶彩霞、朱素英 住院总：朱启华住院总：朱启华 感染监控医师：王召朋感染监控医师：王召朋 护士长：贾芳护士长：贾芳 感染监控护士：纵波感染监控护士：纵波第2页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控小组活动安排一.活动时间：每周一下午2：304：00二.活动地点：妇科医办室三.参加人员：质控小组成员及全体医师四.活动方法：在科主任带领下，各床位医生对在院病历进行自查，质控小组成员根据分工，对照质控科下发的质控小组活动十六条，逐一核查。第3页，共36页，编辑于2
2、022年，星期二责任人明细桑学梅：桑学梅：1.1.新技术、新项目管理新技术、新项目管理2.2.科室管理手册科室管理手册3.3.手术分级管理手术分级管理陶彩霞：陶彩霞：1.1.病历内涵质量、重要医嘱更改、大型检查适应症、异病历内涵质量、重要医嘱更改、大型检查适应症、异常辅助检查结果分析记录（第一诊疗组）常辅助检查结果分析记录（第一诊疗组）2.2.医疗核心制度管理医疗核心制度管理3.3.医疗质量管理记录本医疗质量管理记录本4.4.合理用药及抗生素使用掌控合理用药及抗生素使用掌控第4页，共36页，编辑于2022年，星期二责任人明细朱素英：朱素英：1.1.病历内涵质量、重要医嘱更改、大型检查适应症、异
3、病历内涵质量、重要医嘱更改、大型检查适应症、异常辅助检查结果分析记录（第一诊疗组）常辅助检查结果分析记录（第一诊疗组）2.2.输血质量管理输血质量管理王召朋：申请单、报告单检查（第一诊疗组）王召朋：申请单、报告单检查（第一诊疗组）姚小艳：申请单、报告单检查（第二诊疗组）姚小艳：申请单、报告单检查（第二诊疗组）贾贾 芳：护理管理芳：护理管理朱启华（住院总）：负责其余项目朱启华（住院总）：负责其余项目 第5页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控小组职责（1）负责妇科质量管理全局(包括医疗质控和护理质控）；（2）向医疗质控组和护理质控组提出质量控制的各项目标，并对实施细则提出建设性的指导意见
4、；（3）评定质量控制目标完成情况，考核医疗质控组和护理质控组的工作绩效。第6页，共36页，编辑于2022年，星期二医疗质控组职责uu（1）认真领会质控的重大意义，掌握质控活动的实施细则；uu（2）对于各项质控活动的实施细则的可操做性有建议权；uu（3）按照妇科制定的质量控制管理细则主动认真完成各项分工任务；uu（4）定期进行自我质控评估uu（5）配合组长对于妇科质控活动中发现的不足在规定时间内及时整改。第7页，共36页，编辑于2022年，星期二护理质控组职责（1 1）负责妇科护理质控组管理；）负责妇科护理质控组管理；（2 2）在质控组长的指导下，根据护理质量控制要求，制）在质控组长的指导下，根
5、据护理质量控制要求，制定护理质控细则及具体实施方案，划分护理人员质控分定护理质控细则及具体实施方案，划分护理人员质控分工，定期组织相关人员进行质控活动沟通和教育；工，定期组织相关人员进行质控活动沟通和教育；（3 3）评估护理质控完成目标情况，考核各级护理质）评估护理质控完成目标情况，考核各级护理质控人员工作绩效。控人员工作绩效。第8页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施原则uu逐项分解，责任到人uu科学安排，程序合理uu严格监控，及时改进uu评估合理，奖惩分明第9页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质量控制要求一、电子病历规范书写及内涵质量管理一、电子病历规范书写及内涵质量管
6、理二、临床路径管理二、临床路径管理三、危急值管理三、危急值管理四、申请单、报告单检查四、申请单、报告单检查 五、重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结五、重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录果分析记录六、新技术、新项目管理六、新技术、新项目管理七、医疗核心制度管理七、医疗核心制度管理八、各项记录本规范书写八、各项记录本规范书写第10页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质量控制要求九、住院超过30天患者管理十、重点病人、重点病种管理十一、患者拟出院病历管理十二、合理用药及抗生素使用管控十三、输血质量管理十四、手术分级管理十五、护理管理十六、医院感染管理第11页，共36页
7、，编辑于2022年，星期二妇科质控实施方法第一条：电子病历规范书写及内涵质量管理第一条：电子病历规范书写及内涵质量管理第一条：电子病历规范书写及内涵质量管理第一条：电子病历规范书写及内涵质量管理 实施方法：实施方法：实施方法：实施方法：每周一下午次依据每周一下午次依据每周一下午次依据每周一下午次依据安徽省病历书写规范安徽省病历书写规范安徽省病历书写规范安徽省病历书写规范对在院病历进行检查对在院病历进行检查对在院病历进行检查对在院病历进行检查 ，对于缺陷病历记录在册，并通报给相关责任医师，限定于，对于缺陷病历记录在册，并通报给相关责任医师，限定于，对于缺陷病历记录在册，并通报给相关责任医师，限定
8、于，对于缺陷病历记录在册，并通报给相关责任医师，限定于24242424小小小小时内整改，检查及整改情况汇报给医疗质控组组长监督实施。时内整改，检查及整改情况汇报给医疗质控组组长监督实施。时内整改，检查及整改情况汇报给医疗质控组组长监督实施。时内整改，检查及整改情况汇报给医疗质控组组长监督实施。责任人：朱启华责任人：朱启华责任人：朱启华责任人：朱启华 加强业务学习，对于病历内涵质量持续改进，提高病历书写治疗。加强业务学习，对于病历内涵质量持续改进，提高病历书写治疗。加强业务学习，对于病历内涵质量持续改进，提高病历书写治疗。加强业务学习，对于病历内涵质量持续改进，提高病历书写治疗。责任人：陶彩霞（
9、第一诊疗组）责任人：陶彩霞（第一诊疗组）责任人：陶彩霞（第一诊疗组）责任人：陶彩霞（第一诊疗组）朱素英（第二诊疗组）朱素英（第二诊疗组）朱素英（第二诊疗组）朱素英（第二诊疗组）第12页，共36页，编辑于2022年，星期二第二条：临床路径管理 实施方法：按照卫生主管部门的要求组织科室人员学习临床路径管理方法，认真甄别符合临床路径管理的疾病，各治疗组对相关疾病需严格按照临床路径进行诊疗。及时记录在案。由住院总监督实施。责任人：朱启华第13页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第三条：危急值管理 实施方法：值班医师对于每日检查报告单要及时阅检，存在危机值的患者要立即处理并记录在案，由
10、住院总监督实施。责任人：朱启华第14页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第四条 申请单、报告单检查 实施方法：所有开具的申请单要做到字迹清晰，项目完整，病史准确。所有开具的申请单均要有高年资住院医师审签。责任人：王召朋（第一诊疗组)姚小艳（第二诊疗组）第15页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第五条：重要医嘱更改、大型检查适应症、异常辅助检查结果分析记录 实施方法：各治疗组的重要医嘱更改、大型检查适应症、异常辅助检查结果分析记录要做到及时、完整，上级医师每天进行检查审签，治疗组组长每周2次检查监督。责任人：陶彩霞（第一治疗组）朱素英（第二治疗组）第16页，共
11、36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第六条 新技术、新项目管理 实施方法：大力发展新技术、新项目，每月对新技术、新项目进行全方位的总结评估，每月把总结评估及时上报至医务科。责任人：桑学梅第17页，共36页，编辑于2022年，星期二第七条 医疗核心制度管理 实施方法：严格按照核心制度要求开展医疗工作，每月对于核心制度的实施进行总结，每季度组织科室人员进行核心制度学习。住院总对每一名进科的低年资医师需进行核心制度培训，并监督科内核心制度执行情况。责任人：陶彩霞（季度学习）朱启华（监督）妇科质控实施办法第18页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第八条：各项记录本规范书写
12、1、科室管理手册 年度计划、季度工作计划、月工作计划、季度工作总结等，由科内讨论形成后住院总负责记录，包括会议记录、业务学习记录。责任人：桑学梅第19页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法2、医疗质量管理记录本 实施办法：科室质控小组根据科室质控管理方案每周一次进行自查，对检查结果进行质量评估，对存在问题制定有效的整改措施；每月对本科人员包括轮转、进修、实习人员进行教育，有住院总负责记录。责任人：陶彩霞第20页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法3 3、医疗核心制度和病历环节质量执行情况自查登记、医疗核心制度和病历环节质量执行情况自查登记 实施办法：科室质控活动
13、小组每周一下午对在院病历进行实施办法：科室质控活动小组每周一下午对在院病历进行自查，对病历存在缺陷及时反馈给责任人并提出整改措施，自查，对病历存在缺陷及时反馈给责任人并提出整改措施，未及时整改的，扣绩效考核未及时整改的，扣绩效考核2 2分分/每例，并有周自查小结、每例，并有周自查小结、月自查总结，内容包括存在主要问题、整改结果、改进月自查总结，内容包括存在主要问题、整改结果、改进措施，有住院总负责记录。措施，有住院总负责记录。责任人：朱启华责任人：朱启华第21页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法4、科周会记录 实施办法：每周定期举行科务会，要求全科人员参加，迟到、缺席者每人扣
14、现金50元，内容包括院务会纪要、本科工作中存在问题、改进措施、下周工作计划等，有住院总负责记录。责任人：朱启华第22页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法5、疑难危重病例讨论记录本 对住院病人中在诊断或治疗上存在疑难问题或病情危重时，有管床医师提出，主治医师核定，安排讨论。全体医师参加，召开病例讨论会，发言记录有床位医师记入当日病程记录。责任人：朱启华第23页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法6、医院感染管理自查记录本 实施办法：制定科室院感管理监控措施，按时督查并记录感染发病率监测表、环境卫生学及消毒灭菌监测结果、医院感染管理学习培训记录、院感管理、感染病例
15、。责任人：朱启华第24页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第九条：住院超过30天患者管理 实施办法：对于住院超过30天的患者有床位医师负责登记，并将报表详细上报医务科，内容包括患者姓名、住院号、诊疗经过、诊断、长期住院原因、拟采取的进一步诊疗计划等，有住院总负责监督。责任人：朱启华第25页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第十条：重点病人、重点病种管理 实施办法：科室对重点病人、重点病种实行重点管理，有床位医师提出，科主任组织，对诊疗措施实行科内讨论，包括病情评估、手术适应症、辅助检查结果分析、手术耐受性、术后护理等，有住院总负责记录，必要时会诊。责任人：朱
16、启华第26页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第十一条：患者拟出院病历管理 实施办法：科室质控小组对拟出院病历每周进行自查，并详细登记，包括自查率、主要缺陷、责任人、病历完成及时性、整改意见，并反馈给相关责任人及时整改，每月一次对拟出院病历质控进行总结，提出整改措施并落实到位。责任人：朱启华第27页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第十二条：合理用药及抗生素使用掌控 实施办法:科室成立以科主任为组长的抗菌药物使用管理小组，每周一次（每星期一下午）负责对各级医师的抗菌药物使用情况进行检查、考核与评价，及时将检查结果反馈至责任医生，及时整改，考核结果与奖金发放挂
17、钩。责任人：陶彩霞第28页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第十三条：输血质量管理 实施办法：合理输血，床位医师严格掌握输血适应症，并请上级医师审签，例行输血风险告知义务并请患者或其委托人签字，严格执行三查八对制度，有不良反应及时处理，输血记录及时、详细。责任人：朱素英第29页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第十四条：手术分级管理 实施办法：科室成立手术授权管理小组，科主任任组长，负责本科室医师的手术权限管理，管理小组每季度对本科室手术医师的手术权限进行评估一次，结合每位手术医师的实际工作能力明确其具体的手术权限。责任人：桑学梅第30页，共36页，编辑于2
18、022年，星期二妇科质控实施办法第十五条：护理管理第十五条：护理管理 实施办法：由护士长带领督查护理质量及管理、院感质实施办法：由护士长带领督查护理质量及管理、院感质量及管理、服务质量及管理、护理安全管理、护理教学量及管理、服务质量及管理、护理安全管理、护理教学及管理、护理人员临床绩效与考核结果的运用兑现等工及管理、护理人员临床绩效与考核结果的运用兑现等工作方案的执行，进行评价、提出改进措施并及时整改。作方案的执行，进行评价、提出改进措施并及时整改。每月按要求填写每月按要求填写“绩效管理记录本绩效管理记录本”，保质保量完成保质保量完成教学任务，并纳入科室管理方案，设护理教学秘书一名，教学任务，
19、并纳入科室管理方案，设护理教学秘书一名，负责护理教学管理工作。护士长应督导和检查护理教学负责护理教学管理工作。护士长应督导和检查护理教学秘书及各位带教老师是否按要求完成教学任务，且应带秘书及各位带教老师是否按要求完成教学任务，且应带头参加教学查房、教学小讲座头参加教学查房、教学小讲座1-21-2次次/月。月。责任人：贾芳责任人：贾芳第31页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科质控实施办法第十六条：医院感染管理第十六条：医院感染管理 实施办法：科室成立医院感染管理小组，负责将医院感染实施办法：科室成立医院感染管理小组，负责将医院感染病例及时上报至感染管理科并做好登记工作，监督检查本病例及时上
20、报至感染管理科并做好登记工作，监督检查本科医师的合理用药和合理使用抗菌药物，督促本科室人员科医师的合理用药和合理使用抗菌药物，督促本科室人员执行无菌技术操作、病区消毒、手卫生、医疗废物处理等，执行无菌技术操作、病区消毒、手卫生、医疗废物处理等，组织本科室人员积极参加预防和控制院感知识的培训，每组织本科室人员积极参加预防和控制院感知识的培训，每月至少一次并登记，院感管理纳入科内质量考核，每月进月至少一次并登记，院感管理纳入科内质量考核，每月进行考评、分析。行考评、分析。责任人：朱启华责任人：朱启华第32页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科三甲必备项目妇科三甲必备项目2121项项1 1 1
21、1、复杂子宫全切、复杂子宫全切、复杂子宫全切、复杂子宫全切2 2 2 2、绒癌的诊断与综合治疗绒癌的诊断与综合治疗绒癌的诊断与综合治疗绒癌的诊断与综合治疗3 3 3 3、外阴癌根治术或阴道成形术外阴癌根治术或阴道成形术外阴癌根治术或阴道成形术外阴癌根治术或阴道成形术4 4 4 4、卵巢癌根治化疗、卵巢癌根治化疗、卵巢癌根治化疗、卵巢癌根治化疗5 5 5 5、宫颈癌根治术、宫颈癌根治术、宫颈癌根治术、宫颈癌根治术6 6 6 6、子宫内膜异位症的诊治、子宫内膜异位症的诊治、子宫内膜异位症的诊治、子宫内膜异位症的诊治7 7 7 7、阴道子宫切除术、阴道子宫切除术、阴道子宫切除术、阴道子宫切除术8 8
22、 8 8、显微外科输卵管吻合术显微外科输卵管吻合术显微外科输卵管吻合术显微外科输卵管吻合术9 9 9 9、腔镜（宫腔镜、阴道镜）技术的应用、腔镜（宫腔镜、阴道镜）技术的应用、腔镜（宫腔镜、阴道镜）技术的应用、腔镜（宫腔镜、阴道镜）技术的应用10101010、外阴宫颈疾病（感染及性传播疾病）的诊治、外阴宫颈疾病（感染及性传播疾病）的诊治、外阴宫颈疾病（感染及性传播疾病）的诊治、外阴宫颈疾病（感染及性传播疾病）的诊治11111111、妇科肿瘤标志物的检测、妇科肿瘤标志物的检测、妇科肿瘤标志物的检测、妇科肿瘤标志物的检测第33页，共36页，编辑于2022年，星期二妇科三甲必备项目妇科三甲必备项目21
23、21项项12121212、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术13131313、子宫内膜癌根治术、子宫内膜癌根治术、子宫内膜癌根治术、子宫内膜癌根治术14141414、复发性肿瘤诊治（包括残端癌根治）、复发性肿瘤诊治（包括残端癌根治）、复发性肿瘤诊治（包括残端癌根治）、复发性肿瘤诊治（包括残端癌根治）15151515、介入诊疗法在妇科疾病中的应用介入诊疗法在妇科疾病中的应用介入诊疗法在妇科疾病中的应用介入诊疗法在妇科疾病中的应用16161616、腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋
24、巴结清扫术17171717、各种妇科严重出血的诊治和抢救、各种妇科严重出血的诊治和抢救、各种妇科严重出血的诊治和抢救、各种妇科严重出血的诊治和抢救18181818、严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治、严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治、严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治、严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治19191919、促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治、促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治、促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治、促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治20202020、有严重并发症的各期妊娠终止技术、有严重并发症的各期妊娠终止技术、有严重并发症的各期妊
25、娠终止技术、有严重并发症的各期妊娠终止技术21212121、性激素及内分泌激素的检测及临床应用、性激素及内分泌激素的检测及临床应用、性激素及内分泌激素的检测及临床应用、性激素及内分泌激素的检测及临床应用第34页，共36页，编辑于2022年，星期二三甲必备项目完成情况三甲必备项目完成情况1 1 1 1、黄色为已开展未完成项目，、黄色为已开展未完成项目，、黄色为已开展未完成项目，、黄色为已开展未完成项目，绒癌的诊断与综合治疗绒癌的诊断与综合治疗绒癌的诊断与综合治疗绒癌的诊断与综合治疗是因为发病率低，病例数不够；是因为发病率低，病例数不够；是因为发病率低，病例数不够；是因为发病率低，病例数不够；显微
26、外科输卵管吻合显微外科输卵管吻合显微外科输卵管吻合显微外科输卵管吻合术术术术是因为该项手术需要县、乡、村三级证明，需要手术的是因为该项手术需要县、乡、村三级证明，需要手术的是因为该项手术需要县、乡、村三级证明，需要手术的是因为该项手术需要县、乡、村三级证明，需要手术的病例不少，但能开具证明的不多。病例不少，但能开具证明的不多。病例不少，但能开具证明的不多。病例不少，但能开具证明的不多。2 2 2 2、红色为未开展项目，、红色为未开展项目，、红色为未开展项目，、红色为未开展项目，外阴癌根治术或阴道成形术外阴癌根治术或阴道成形术外阴癌根治术或阴道成形术外阴癌根治术或阴道成形术近几年近几年近几年近几
27、年无病例；无病例；无病例；无病例；介入诊疗法在妇科疾病中的应用介入诊疗法在妇科疾病中的应用介入诊疗法在妇科疾病中的应用介入诊疗法在妇科疾病中的应用可选择合适病可选择合适病可选择合适病可选择合适病例抓紧开展。例抓紧开展。例抓紧开展。例抓紧开展。3 3 3 3、第、第、第、第19191919项促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的项促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的项促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的项促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治可由生殖中心和妇科共同完成。诊治可由生殖中心和妇科共同完成。诊治可由生殖中心和妇科共同完成。诊治可由生殖中心和妇科共同完成。4 4 4 4、其余项目基本上可以完成。、其余项目基本上可以完成。、其余项目基本上可以完成。、其余项目基本上可以完成。第35页，共36页，编辑于2022年，星期二感谢各位领导光临指导!让我们共同努力第36页，共36页，编辑于2022年，星期二