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1、第二篇 第五章 临 床 诊 断 思 维南方医院内科教研室 杜庆锋 讲师主要内容及要求n临床诊断思维概说 （熟悉）n临床诊断思维方法 （掌握）n临床诊断思维原则 （掌握）n正确的诊断从哪来 （了解，自学）n判断诊断正误标准 （熟悉）n误诊（熟悉，自学为主）临床医学的任务是什么？科 学自然科学自然科学社会科学社会科学哲哲 学学医医医医 学学学学1 1 临床医学所属范畴是什么临床医学所属范畴是什么临床医学所属范畴是什么临床医学所属范畴是什么?2 2 临床医学的任务包括了两大部分临床医学的任务包括了两大部分临床医学的任务包括了两大部分临床医学的任务包括了两大部分（1）认识认识疾病（2）防治防治疾病3
2、诊断（diagnosis)通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。第一节 临床诊断思维概说n什么叫临床诊断思维？（What?)n为什么在临床诊断中要强调思维的重要性？（Why?)n在临床诊断中如何有效地表达思维？（How?)什么是临床诊断思维？n所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。1 本质：以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法2 目的：论述诊断形成的辩证途径 论述诊断形成的逻辑思维方法临床诊断中为何要强调思维的重要性？
3、（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建
4、立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学 思维是建立在物质的基础上的 没能临床实践，就没有临床思维 -（吴阶平）（吴阶平）哲学不应当从自身开始，而应当从它的反面，从非哲学（自然科学与社会科学）开始。-（费尔巴哈）（费尔巴哈）（二）医学的进步促进了思维科学的发展（二）医学的进步促进了思维科学的发展（二）医学的进步促进了思维科学的发展（二）
5、医学的进步促进了思维科学的发展（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素现状一现状一 设备现代化，思维简单化设备现代化，思维简单化现状二现状二 病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来现状三现状三 （1）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势？降低反而有增设趋势？（2）医学现代化能不能取代辩证思维？）医学现代化能不能取代辩证
6、思维？（3）电脑能不能代替人脑？）电脑能不能代替人脑？（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以反任何一个工作，一个过程反任何一个工作，一个过程“大大地缩短大大地缩短”。辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我40年来的研年来的研究工作，给予了我不可估量的启示。究工作，给予了我不可估量的启示。
7、（板田昌一）（板田昌一）哲学是全部科学研究之母。哲学是全部科学研究之母。（爱因斯坦）（爱因斯坦）在临床诊断中如何有效地表达思维？（一）病史采集慢性病：“马鞍型”问诊法急性病：逐步升级问诊法12（二）体格检查（1）查什么）查什么?强调全面查体，做到重点突出强调全面查体，做到重点突出（2）怎么查？）怎么查？（3）为什么查？）为什么查？边查边想，边想边查边查边想，边想边查（三）实验室检查及其他特殊检查（四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃）（五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）（1）如果诊断是正确的（2）如果诊断是趋向性的（3）如果诊断是错误的第二节 临床诊断思维方法一、从症状入手的诊断思维方法（
8、一）刻画诊断法（一）刻画诊断法（二）龟缩诊断法（三）菱形诊断法病病 例例 典型症状：典型症状：心前区疼痛心前区疼痛 老老年年男男性性6565岁岁，在在一一冬冬天天的的夜夜晚晚拿拿着着行行李李投投宿宿旅旅馆馆，与与服服务务员员发发生生口口角角后后愤愤然然离离去去，突突发发心心前前区区绞绞窄窄性性疼疼痛痛伴伴大大汗汗淋淋漓漓，疼疼痛痛向向左左肩肩、左左前前臂臂内内侧侧放放射射，觉觉心心悸悸、气气短短，被被迫迫站站立立并并停停下下来来休休息息，口口服服硝硝酸酸甘甘油油片片后后症症状状缓解。缓解。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随
9、症状n老年男性n寒冷的冬天n生气1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 突然起病1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 心前区1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 绞窄性1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 严重，出大汗，被迫停下休息。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7
10、 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 休息并服用硝酸甘油。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 3-5分钟。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 近两年劳累后有类似发作史。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 向左肩、左前臂内侧放射。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状n 疼痛伴心悸、
11、气短。临床诊断：n典型劳累性心绞痛。二、从疾病入手的诊断思维方法（一）程序诊断法（一）程序诊断法（二）除外诊断法（三）目录诊断法（四）经验诊断法（五）接近诊断法1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检查 中中年年男男性性4848岁岁，体体胖胖。饮饮酒酒后后夜夜间间突突发发左左侧侧第第一一跖跖趾趾关关节节剧剧烈烈疼疼痛痛，不不能能下下地地行行走走，查查体体发发现现第第一一跖跖趾趾关关节节局局部部红红、肿肿、发发热热，可可触触及及不不规规则则质质硬硬结结节节。局局部部X X线检查如图所示。线检查如图所示。初步诊断：痛风（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）
12、伴随症n 类风湿关节炎n化脓性关节炎n银屑病关节炎n假性痛风（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症n 无症状期n 急性关节炎期n 痛风石与慢性关节炎期（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症n 无症状期n 急性关节炎期n 痛风石与慢性关节炎期（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症n 痛风肾病n尿酸性尿路结石（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症n 冠心病n高脂血症n2型糖尿病三、从系统入手的诊断思维方法（自学）第三节 临床诊断思维的原则 有病与无病有病与无病 主导思维：将诊者看成病人，考虑有病的原则。器官与功能器官与
13、功能 主导思维：首先考虑器质性疾病的原则。一元与多元一元与多元 主导思维：首先考虑一元论的原则，尽量用一个 疾病去思维贯穿多种表现。常见与少见常见与少见 主导思维：首先考虑常见病、多发病的原则。n全身与局部全身与局部 主导思维：遵循整体观点，首先考虑全身疾病。n个性与共性个性与共性 主导思维：首先考虑共性的原则。n良性与恶性良性与恶性 主导思维：遵循按恶性病查，按良性病治的原则。n问号与句号问号与句号 主导思维：遵循留有余地的原则。n 动与静动与静 主导思维：遵循“动”是绝对的原则，始终保持发展 的思维。n 诊断与治疗诊断与治疗 主导思维：恰当安排治疗时机的原则。n 病人与疾病病人与疾病 主导
14、思维：全方位治疗病人的原则。n 病人与医生病人与医生 主导思维：遵循医生处于主导地位的原则。第四节 正确的诊断从哪里来自学第五节 判断诊断正误的标准 黄金标准黄金标准?n 特征性的查体所见n 特异性检查n 病理所见 临床上最重的黄金标准。n 手术探查n 治疗效果第六节第六节 误诊误诊误诊的概念误诊的概念误诊界定的划分误诊界定的划分n 非过失性误诊n 过失性误诊n 对疾病的判断未正确，或未完全正确n 错误的诊断n 病人因素n 医生因素n 客观因素误诊原因误诊原因误诊分类（自学）误诊分类（自学）n按过失原因分类按过失原因分类 责任性误诊 不良的服务态度、工作作风、思维方法和职业道德 技术性误诊 兼有性误诊n按误诊的形式或程度分类按误诊的形式或程度分类 部分误诊 完全误诊 拖延性误诊n按误诊的后果分类按误诊的后果分类 死亡性误诊 伤害性误诊 一般性误诊避免误诊的方法（自学）避免误诊的方法（自学）n 树立“一切为了病人”的思想n 塑造“渊博精湛医术”的形象n 具备“科学灵活辩证”的思维n 发挥“群体团结协作”的作用n 健全“各项医疗管理”制度n 牢记“发展是硬道理”铭言面对21世纪的思考（自学）n 思维的偏差 思维意念机械 思维程序颠倒 思维方法简化n 对未来思维的思考Thanks!