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1、关于骨伤科常见疼痛的处理第一张，PPT共五十页，创作于2022年6月背景国内现状创伤后及围手术期患者疼痛的普遍性骨科医师对疼痛控制重视度不够缺乏疼痛处理意识国际疼痛处理发展镇痛药物认识不断深入疼痛处理理念持续发展第二张，PPT共五十页，创作于2022年6月内容仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理不涉及对其原发疾病的诊断和处理第三张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO1979年国际疼痛研究协会（IASP，1986年）“第五大生命体征”1995年美国疼痛学会主席JamesCampell第四张，PPT
2、共五十页，创作于2022年6月疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质急性疼痛3个月以内慢性疼痛持续3个月以上第五张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛的分类根据病理学机制伤害感受性疼痛指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关损伤有关神经病理性疼痛由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征第六张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患
3、者是否存在以下情况辅助检查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等等影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理第七张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛评估方法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分（FPS）McGill调查问卷第八张，PPT共五十页，创作于2022年6月
4、数字评价量表数字分级法用010代表不同程度的疼痛0无痛13轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46中度疼痛710重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10剧痛（Numerical rating scale，NRS）应该询问患者疼痛的严重程度作出标记应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字第九张，PPT共五十页，创作于2022年6月0级无疼痛级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动
5、体位语语 言言 评评 价价 量量 表表（Verbal description scales，VDS）第十张，PPT共五十页，创作于2022年6月一条实际为100mm的直线0mm代表不痛，100mm代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm值视视 觉觉 模模 拟拟 量量 表表（Visual analogue scale，VAS）第十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月37yearsold脸脸谱谱量量表表（Face rating scale）第十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各
6、种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGillMcGill调调 查查 问问 卷卷（MPQ）第十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月第十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛处理目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态对于手术病人，提高手术疗效评价第十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛第十六张，PPT共五十页，创作于2
7、022年6月将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼疼 痛痛 处处 理理 原原 则则（多模式镇痛）多模式镇痛）第十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼疼 痛痛 处处 理理 原原 则则（个体化镇痛）个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果应用最小剂量达到最佳镇痛效果第十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月疼痛处理常用方法非药物治疗药物治疗手术治疗第十九张，PPT共五十页，创作于20
8、22年6月疼痛的非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗第二十张，PPT共五十页，创作于2022年6月降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物物理理治治疗疗（一）（一）（冷冷 敷）敷）第二十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血物物理理治治疗疗（二）（二）（热热 敷）敷）第二十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月用于止痛颈肩痛腰痛肌筋膜炎骨关节炎网球肘.物物理理治治疗疗（三）（三）（针灸针灸/按摩）按摩）第二十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月又称西
9、洋针灸将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激1030分钟分低频、高频刺激两种物物理理治治疗疗（四）（四）（TENS）TENS：经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法第二十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚-消除来治疗疼痛心心理理治治疗疗（一）（一）（认知行为治疗等）认知行为治疗等）第二十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月心心理理治治疗疗（二）（二）（生物反馈治疗）（生物反馈治疗）以数字或图象
10、显示自我控制情绪自我控制情绪促进功能恢复促进功能恢复一系列情绪变化一系列情绪变化心率心率 心电心电 脉搏脉搏 血压等改变血压等改变慢性疼痛慢性疼痛患患 者者经眼耳反馈经眼耳反馈训练患者学会自训练患者学会自我控制我控制第二十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月药物治疗局部外用药物全身用药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药辅助药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等局部封闭疗法第二十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风
11、湿关节炎等疾病引起的疼痛药药物物治治疗疗（一）（一）（局部外用药物）（局部外用药物）第二十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药药药物物治治疗疗（二）（二）（全身用药）（全身用药）第二十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能第三十张，PPT共五十页，创作于2022年6月抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用日剂量不超过400
12、0mg时，副作用低过量可引起肝损害用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（1 1）（对乙酰氨基酚）（对乙酰氨基酚）第三十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月传统非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（2 2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗第三十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月NSAIDs类药物非选择性非选择性 NSAIDs抑制抑制 COX-2 发挥抗炎作用发挥抗炎作用抑制抑制 COX-1 引发药物不良反应引发药物不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍引起血小板功能
13、障碍 花生四烯酸花生四烯酸COX-1（基础酶）（基础酶）COX-2（诱导酶）（诱导酶）胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂选择性选择性 COX-2 抑制剂抑制剂选择性抑制选择性抑制 COX-2 发挥抗发挥抗炎作用炎作用心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少 GI 不良反应不良反应第三十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月常用NSAIDs类药物丙酸衍生物布洛芬萘普生洛索洛芬苯酰酸衍生物双氯芬酸吲哚酰酸类舒林酸阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸非酸性类 萘丁美酮昔康类美洛昔康磺酰苯胺类尼美舒利昔布类塞来昔布
14、第三十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月NSAIDs用药注意事项选用NSAIDs需参阅药物说明书评估NSAIDs的危险因素避免同时使用两种或两种以上NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物第三十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月NSAIDs上消化道危险因素1.高龄（年龄65岁）2.长期应用3.口服糖皮质激素4.上消化道溃疡、出血病史5.使用抗凝药6.酗酒史如危险性较高使用如危险性较高使用 非选择性非选择性 NSAIDs+H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性或选择性 COX-2 抑制剂抑制剂第
15、三十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月NSAIDs心、脑、肾危险因素1.高龄（年龄65岁）2.脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）3.心血管病史4.肾脏病史5.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素第三十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月NSAIDs无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（3 3）（阿片类镇痛剂）
16、（阿片类镇痛剂）第三十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼第三十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月常用复方镇痛药氨酚曲马多氨酚可待因氨酚羟考酮第四十张，PPT共五十页，创作于2022年6月镇静药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药药物物治治疗疗（三）（三）（辅助药物）（辅助药物）第四十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经
17、末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药药物物治治疗疗（四）（四）（封闭疗法）（封闭疗法）第四十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估第四十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨骨骨骨 折折折折感感感感 染染染染非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛镇
18、痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂 +急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估镇痛阶梯镇痛阶梯镇痛阶梯镇痛阶梯第四十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛轻度疼痛 3 分分中度疼痛中度疼痛 4 6 分分严重疼痛严重疼痛 7 分分再次评估疼痛再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用评估镇痛效果及副作用非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚/NSAIDs非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物NSAIDs/阿片阿片复方镇痛药复方镇痛药非药物治
19、疗非药物治疗外用药物外用药物复方镇痛药复方镇痛药强阿片强阿片+辅助药物辅助药物 NSAIDs镇痛阶梯镇痛阶梯第四十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨骼肌肉疼痛处理流程（三）再次评估疼痛再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用评估镇痛效果及副作用无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛反反 复复 评评 估估a.调整镇痛剂和辅助药物调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗副作用治疗副作用a.再确定诊断再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）考虑辅助治疗（如，封闭治疗）d.治疗副作用治疗副
20、作用第四十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨科围手术期疼痛处理目的减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症第四十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨科围手术期疼痛分级重度疼痛的手术 中重度疼痛的手术骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等轻中度疼痛的手术关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等关节清洗术局部软组织手术内固定取出等第四十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨科围手术期疼痛处理流程术前疼痛术前疼痛术前疼痛术前疼痛评评评评 估估估估1.1.相关病史相关病史相关病史相关病史2.2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治
21、疗3.3.体检结果体检结果体检结果体检结果 等等等等制制制制 定定定定围手术期围手术期围手术期围手术期镇痛方案镇痛方案镇痛方案镇痛方案1.1.早早早早 期期期期2.2.个体化个体化个体化个体化3.3.多模式多模式多模式多模式术前准备术前准备术前准备术前准备1.1.药物调整药物调整药物调整药物调整2.2.降低术前疼降低术前疼降低术前疼降低术前疼痛和焦虑痛和焦虑痛和焦虑痛和焦虑3.3.术前镇痛术前镇痛术前镇痛术前镇痛4.4.患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属教育教育教育教育围手术期围手术期围手术期围手术期 镇镇镇镇 痛痛痛痛1.1.硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外 /内服阿片内服阿片内服阿片内服阿片 类镇痛类镇痛类镇痛类镇痛2.PCA2.PCA自控镇痛泵自控镇痛泵3.3.区域阻滞区域阻滞区域阻滞区域阻滞 镇痛镇痛镇痛镇痛再次评估再次评估再次评估再次评估1.1.镇痛效果镇痛效果镇痛效果镇痛效果2.2.副作用副作用副作用副作用3.3.调整方案调整方案调整方案调整方案多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛个体化个体化个体化个体化镇痛镇痛镇痛镇痛第四十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月感谢大家观看第五十张，PPT共五十页，创作于2022年6月