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1、关于骨伤科常见疼痛的处理现在学习的是第1页，共50页背景国内现状创伤后及围手术期患者疼痛的普遍性骨科医师对疼痛控制重视度不够缺乏疼痛处理意识国际疼痛处理发展镇痛药物认识不断深入疼痛处理理念持续发展现在学习的是第2页，共50页内容仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理不涉及对其原发疾病的诊断和处理现在学习的是第3页，共50页疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO1979年国际疼痛研究协会（IASP，1986年）“第五大生命体征”1995年美国疼痛学会主席JamesCampell现在学习的是第4页，共50页疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质
2、急性疼痛3个月以内慢性疼痛持续3个月以上现在学习的是第5页，共50页疼痛的分类根据病理学机制伤害感受性疼痛指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关损伤有关神经病理性疼痛由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征现在学习的是第6页，共50页疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、
3、骨折及神需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等职业特点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理现在学习的是第7页，共50页疼痛评估方法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分（FPS）McGill调查问卷现在学习的是第8页，共50页数字评价量表数字分级法用010代表不同程度的疼痛0无痛13轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46中度疼痛710重度疼痛（不能入睡或睡眠
4、中痛醒）10剧痛（Numerical rating scale，NRS）应该询问患者疼痛的严重程度作出标记应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字现在学习的是第9页，共50页0级无疼痛级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语语 言言 评评 价价 量量 表表（Verbal description scales，VDS）现在学习的是第10页，共50页一条实际为10
5、0mm的直线0mm代表不痛，100mm代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm值视视 觉觉 模模 拟拟 量量 表表（Visual analogue scale，VAS）现在学习的是第11页，共50页37yearsold脸脸谱谱量量表表（Face rating scale）现在学习的是第12页，共50页MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGillMcGill调调 查查 问问 卷卷（MPQ）现在学习的是第13页，共50页现在学习的是
6、第14页，共50页疼痛处理目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态对于手术病人，提高手术疗效评价现在学习的是第15页，共50页疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛现在学习的是第16页，共50页将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼疼 痛痛 处处 理理 原原 则则（多模式镇痛）多模式镇痛）现在学习的是第17页，共50页疼疼 痛痛 处处 理理 原原
7、则则（个体化镇痛）个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果应用最小剂量达到最佳镇痛效果现在学习的是第18页，共50页疼痛处理常用方法非药物治疗药物治疗手术治疗现在学习的是第19页，共50页疼痛的非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗现在学习的是第20页，共50页降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物物理理治治疗疗（一）（一）（冷冷 敷）敷）现在学习的是第21页，共50页促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血
8、管扩张，减轻深部组织充血物物理理治治疗疗（二）（二）（热热 敷）敷）现在学习的是第22页，共50页用于止痛颈肩痛腰痛肌筋膜炎骨关节炎网球肘.物物理理治治疗疗（三）（三）（针灸针灸/按摩）按摩）现在学习的是第23页，共50页又称西洋针灸将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激1030分钟分低频、高频刺激两种物物理理治治疗疗（四）（四）（TENS）TENS：经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法现在学习的是第24页，共50页认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励
9、-强化和处罚-消除来治疗疼痛心心理理治治疗疗（一）（一）（认知行为治疗等）认知行为治疗等）现在学习的是第25页，共50页心心理理治治疗疗（二）（二）（生物反馈治疗）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪自我控制情绪促进功能恢复促进功能恢复一系列情绪变化一系列情绪变化心率心率 心电心电 脉搏脉搏 血压等改变血压等改变慢性疼痛慢性疼痛患患 者者经眼耳反馈经眼耳反馈训练患者学会自我训练患者学会自我控制控制现在学习的是第26页，共50页药物治疗局部外用药物全身用药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药辅助药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等局部封闭疗法现在学习的是第2
10、7页，共50页局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药药物物治治疗疗（一）（一）（局部外用药物）（局部外用药物）现在学习的是第28页，共50页对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药药药物物治治疗疗（二）（二）（全身用药）（全身用药）现在学习的是第29页，共50页全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜
11、血及肝肾功能现在学习的是第30页，共50页抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用日剂量不超过4000mg时，副作用低过量可引起肝损害用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（1 1）（对乙酰氨基酚）（对乙酰氨基酚）现在学习的是第31页，共50页传统非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（2 2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗现在学习的是第32页，共50页NSAIDs类药物非选择性非选择性 NSAIDs抑制抑制 COX-2 发挥抗炎作用发挥抗炎作用抑制抑制 COX-1 引发药物不良反引发药物不良反应应增加胃肠道、心肾不良反应
12、风增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍险并引起血小板功能障碍 花生四烯酸花生四烯酸COX-1（基础酶）（基础酶）COX-2（诱导酶）（诱导酶）胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂选择性选择性 COX-2 抑制剂抑制剂选择性抑制选择性抑制 COX-2 发挥发挥抗炎作用抗炎作用心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少 GI 不良反应不良反应现在学习的是第33页，共50页常用NSAIDs类药物丙酸衍生物布洛芬萘普生洛索洛芬苯酰酸衍生物双氯芬酸吲哚酰酸类舒林酸阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸非酸性类萘丁美
13、酮昔康类美洛昔康磺酰苯胺类尼美舒利昔布类塞来昔布现在学习的是第34页，共50页NSAIDs用药注意事项选用NSAIDs需参阅药物说明书评估NSAIDs的危险因素避免同时使用两种或两种以上NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物现在学习的是第35页，共50页NSAIDs上消化道危险因素1.高龄（年龄65岁）2.长期应用3.口服糖皮质激素4.上消化道溃疡、出血病史5.使用抗凝药6.酗酒史如危险性较高使用如危险性较高使用 非选择性非选择性 NSAIDs+H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性或选择性 COX-2 抑
14、制剂抑制剂现在学习的是第36页，共50页NSAIDs心、脑、肾危险因素1.高龄（年龄65岁）2.脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）3.心血管病史4.肾脏病史5.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素现在学习的是第37页，共50页NSAIDs无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（3 3）（阿片类镇痛剂）（阿片类镇痛剂）现在学习
15、的是第38页，共50页常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼现在学习的是第39页，共50页常用复方镇痛药氨酚曲马多氨酚可待因氨酚羟考酮现在学习的是第40页，共50页镇静药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药药物物治治疗疗（三）（三）（辅助药物）（辅助药物）现在学习的是第41页，共50页将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药药物物治治疗疗（四）（四）（
16、封闭疗法）（封闭疗法）现在学习的是第42页，共50页骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估现在学习的是第43页，共50页骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨骨骨骨 折折折折感感感感 染染染染非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂 +急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素
17、）手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估镇痛阶梯镇痛阶梯镇痛阶梯镇痛阶梯现在学习的是第44页，共50页骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛轻度疼痛 3 分分中度疼痛中度疼痛 4 6 分分严重疼痛严重疼痛 7 分分再次评估疼痛再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用评估镇痛效果及副作用非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚/NSAIDs非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物NSAIDs/阿片阿片复方镇痛药复方镇痛药非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物复方镇痛药复方镇痛药强阿片强阿片+辅助药物辅助药物 NSAIDs镇痛阶梯镇痛阶梯现在学习的是第45页，共50页骨骼肌肉疼
18、痛处理流程（三）再次评估疼痛再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用评估镇痛效果及副作用无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛反反 复复 评评 估估a.调整镇痛剂和辅助药物调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗副作用治疗副作用a.再确定诊断再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）考虑辅助治疗（如，封闭治疗）d.治疗副作用治疗副作用现在学习的是第46页，共50页骨科围手术期疼痛处理目的减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症现在学习的
19、是第47页，共50页骨科围手术期疼痛分级重度疼痛的手术 中重度疼痛的手术骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等轻中度疼痛的手术关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等关节清洗术局部软组织手术内固定取出等现在学习的是第48页，共50页骨科围手术期疼痛处理流程术前疼痛术前疼痛术前疼痛术前疼痛评评评评 估估估估1.1.相关病史相关病史相关病史相关病史2.2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗3.3.体检结果体检结果体检结果体检结果 等等等等制制制制 定定定定围手术期围手术期围手术期围手术期镇痛方案镇痛方案镇痛方案镇痛方案1.1.早早早早 期期期期2.2.个体化个体化个体化个体化3.3.多模式多模式多模式多
20、模式术前准备术前准备术前准备术前准备1.1.药物调整药物调整药物调整药物调整2.2.降低术前疼降低术前疼降低术前疼降低术前疼痛和焦虑痛和焦虑痛和焦虑痛和焦虑3.3.术前镇痛术前镇痛术前镇痛术前镇痛4.4.患者及家属教患者及家属教患者及家属教患者及家属教育育育育围手术期围手术期围手术期围手术期 镇镇镇镇 痛痛痛痛1.1.硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外 /内服阿片内服阿片内服阿片内服阿片 类镇痛类镇痛类镇痛类镇痛2.PCA2.PCA自控镇痛泵自控镇痛泵3.3.区域阻滞区域阻滞区域阻滞区域阻滞 镇痛镇痛镇痛镇痛再次评估再次评估再次评估再次评估1.1.镇痛效果镇痛效果镇痛效果镇痛效果2.2.副作用副作用副作用副作用3.3.调整方案调整方案调整方案调整方案多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛个体化个体化个体化个体化镇痛镇痛镇痛镇痛现在学习的是第49页，共50页感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页