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1、病例于某，女，82岁，离休干部。因发现血压升高近60年，波动明显3天入院。诊断高血压后，先后服用多种降压药(具体药物不详)，控制欠佳，高时可达200/100mmHg第1页/共19页病例数月前门诊调整降压药为：硝苯地平控释片30mg Bid厄贝沙坦片150mg Bid吲达帕胺缓释片1.5mg qd美托洛克缓释片23.75mg qd特拉唑嗪片1mg qn血压曾控制在160/90mmHg第2页/共19页病例近3天来，血压波动明显,最高达190/80mmHg,无明显头晕不适，临时予以“卡托普利，硝酸甘油”治疗后下降，为进一步检查治疗，收入院。第3页/共19页病例既往史泌尿道感染2型糖尿病慢性胆囊炎胆石
2、症冠心病骨质疏松症等第4页/共19页入院体检BP138/61mmhg T 36.7 R 17次/分 P 60次/分心肺听诊无明显异常第5页/共19页入院后客观依据入院后完善的体检：动态血压：大部分时间收缩压增高，大于165mmHg。颈动脉B超：多发性粥样斑块形成。双肾动脉CT：两侧肾动脉起始部管壁钙化，右侧轻度狭窄，左侧轻中度狭窄。双肾动脉阻力增高。第6页/共19页鉴别诊断1、排除假性难治性高血压血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）白大衣高血压 以及生活因素和药物因素所导致。第7页/共19页鉴别诊断2、继发性高血压梗阻性呼吸睡眠暂停肾实质病原发性
3、醛固酮增多症肾动脉狭窄第8页/共19页鉴别诊断少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤甲亢主动脉缩窄颅内肿瘤第9页/共19页诊断高血压级2型糖尿病慢性胆囊炎胆石症冠心病骨质疏松症第10页/共19页诊疗方案降压控制血糖调脂，抗血小板聚集改善心肌代谢，改善睡眠。第11页/共19页药物治疗硝苯地平控释片 30mg Bid(早，中）呋塞米片 20mg qd 缬纱坦氨氯地平片 1片 Bid 阿替洛尔片 5mg Bid(1周后10mg Bid)螺内脂片 20mg qd各种慢病对症治疗第12页/共19页讨论难治性高血压：2008年美国AHA心脏病年会:使用了3种以上的降压药物，其中包括利尿药，而且这些药物的剂量均
4、达到最佳剂量，血压仍未达标，称为顽固性高血压。2010 年修订版中国高血压防治指南：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。第13页/共19页讨论 双CCB 硝苯地平控释片 30mg Bid(早，中）缬纱坦氨氯地平片 1片 Bid 1受体阻滞剂 阿替洛尔片 5mg Bid(1周后10mg Bid)第14页/共19页讨论双利尿剂 呋塞米片 20mg qd 螺内脂片 20mg qdBP：140/90mmHg 动态血压正常 第15页/共19页作为社区医生应怎么做？注重医患沟通，帮助患者树立信心健康教育，危险因素干预认真排查影响血压控制的相关因素第16页/共19页作为社区医生应怎么做？合理选择降压药，多种药物联合使用转上级医院进一步诊治做好高血压的随访管理第17页/共19页谢谢大家第18页/共19页感谢您的观看！第19页/共19页