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1、会计学1难治性高血压治疗再评价难治性高血压治疗再评价第一页，编辑于星期二：十点 三十五分。前前 言言n n高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础并且是大多数心脑血管疾病的发病基础n n难治性高血压发病率并不低难治性高血压发病率并不低n n难治性高血压是一类不同于一般高血压的高难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别血压类别n n难治性高血压患者血压较高，病程较长，心难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分并发症和死亡
2、的最危险组分第1页/共30页第二页，编辑于星期二：十点 三十五分。n n定义及流行病学定义及流行病学n n难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点n n难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因n n难治性高血压的诊断难治性高血压的诊断n n难治性高血压治疗建议难治性高血压治疗建议n n目前存在的问题目前存在的问题第2页/共30页第三页，编辑于星期二：十点 三十五分。定定 义义n n传统将难治性高血压定义为：合理、传统将难治性高血压定义为：合理、足量、足量、联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平的治疗后，血压仍难以达到
3、目标水平n n一般认为目标血压为：一般认为目标血压为：普通人群血压普通人群血压普通人群血压普通人群血压140/90mmHg1g/24h1g/24h患者患者患者患者 125/75mmHg125/75mmHg 第3页/共30页第四页，编辑于星期二：十点 三十五分。n n中国高血压防治指南修订委员会于中国高血压防治指南修订委员会于 2005 年年发表中国高血压防治指南发表中国高血压防治指南(修订版修订版)提出提出,高高血压患者在应用改善生活方式和至少血压患者在应用改善生活方式和至少 3 种抗种抗高血压药治疗的措施持续高血压药治疗的措施持续 3 月以上月以上,仍不能仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平
4、时将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为称为难治性高血压或顽固性高血压难治性高血压或顽固性高血压第4页/共30页第五页，编辑于星期二：十点 三十五分。难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定n n难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下立在患者服药依从性良好的前提下n n美国学者美国学者George Mansoor提出了顽固性高提出了顽固性高血压的诊断标准血压的诊断标准n n至少联用两种剂量中等或大剂量的药物至少联用两种剂量中等或大剂量的药物n n联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂n n诊室
5、血压明显高于目标血压诊室血压明显高于目标血压n n经过至少经过至少3个月的临床随访个月的临床随访第5页/共30页第六页，编辑于星期二：十点 三十五分。流行病学流行病学n n综合各种资料：难治性高血压至少占高血压综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的人群的5%以上，估计在以上，估计在10%左右左右n n另有资料显示，难治性高血压在高血压专科另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为门诊就诊的比例为20%40%；而普通门诊；而普通门诊为为5%10%n n随着目标血压值的不断下调，随着目标血压值的不断下调，难治性高血压难治性高血压所占的比例也大大提高所占的比例也大大提高第6页/共3
6、0页第七页，编辑于星期二：十点 三十五分。n n定义及流行病学定义及流行病学n n难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点n n难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因n n难治性高血压的诊断难治性高血压的诊断n n难治性高血压治疗建议难治性高血压治疗建议n n目前存在的问题目前存在的问题第7页/共30页第八页，编辑于星期二：十点 三十五分。难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点n n老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压
7、的增高；在 Framingham Framingham 研究数据的分析表明研究数据的分析表明研究数据的分析表明研究数据的分析表明 ,血压控制不满意最强的预报因子就是血压控制不满意最强的预报因子就是血压控制不满意最强的预报因子就是血压控制不满意最强的预报因子就是老龄老龄老龄老龄 ,75,75 岁参与者比起岁参与者比起岁参与者比起岁参与者比起 60 60 岁的参与者收缩压控制率要减少岁的参与者收缩压控制率要减少岁的参与者收缩压控制率要减少岁的参与者收缩压控制率要减少 25%25%n n基线血压高基线血压高基线血压高基线血压高n n肥胖：肥胖：肥胖：肥胖：Framinghan Framinghan
8、研究显示研究显示研究显示研究显示 BMI 30kg/m2BMI 30kg/m2比比比比 BMI 25kg/m2BMI 40kg/m2BMI40kg/m2需需需需 34 34 种抗高血压种抗高血压种抗高血压种抗高血压药物控制血压比药物控制血压比药物控制血压比药物控制血压比 BMI25kg/m2BMI25kg/m2者分别高者分别高者分别高者分别高5.3 5.3 和和和和3.2 3.2 倍倍倍倍第8页/共30页第九页，编辑于星期二：十点 三十五分。难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点n n饮食盐摄入过多饮食盐摄入过多n n慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病n n糖尿病糖尿病n n左心室肥厚左心室肥厚n
9、 n种族种族n n女性女性第9页/共30页第十页，编辑于星期二：十点 三十五分。n n定义及流行病学定义及流行病学n n难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点n n难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因n n难治性高血压的诊断难治性高血压的诊断n n难治性高血压治疗建议难治性高血压治疗建议n n目前存在的问题目前存在的问题第10页/共30页第十一页，编辑于星期二：十点 三十五分。难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因n n假性难治性高血压假性难治性高血压n n与生活方式相关的难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压n n与药物相关的难治性高血压与药物相关的难治性高血压n n继
10、发性的难治性高血压继发性的难治性高血压n n特定的病理生理状态所致的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压第11页/共30页第十二页，编辑于星期二：十点 三十五分。假性难治性高血压假性难治性高血压n n测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压年假性高血压年假性高血压年假性高血压n n依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有依从性
11、欠佳：不能坚持治疗的原因有依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有:认为疾病好转而停药、认为疾病好转而停药、认为疾病好转而停药、认为疾病好转而停药、忘记服药、忘记服药、忘记服药、忘记服药、不知道高血压需长期服药、不知道高血压需长期服药、不知道高血压需长期服药、不知道高血压需长期服药、害怕药物不良反应、害怕药物不良反应、害怕药物不良反应、害怕药物不良反应、经济原因、经济原因、经济原因、经济原因、认为药物疗效认为药物疗效认为药物疗效认为药物疗效不好、不好、不好、不好、治疗方案太复杂等治疗方案太复杂等治疗方案太复杂等治疗方案太复杂等n n白大衣高血压白大衣高血压白大衣高血压白大衣高血压n n用药方案欠合理用
12、药方案欠合理用药方案欠合理用药方案欠合理第12页/共30页第十三页，编辑于星期二：十点 三十五分。与生活方式相关的难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压n n肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中10%10%14%14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以
13、及岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及ACEIACEI系统活性增系统活性增系统活性增系统活性增强强强强n n嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中15%15%42%42%，在高血压人群中为，在高血压人群中为，在高血压人群中为，在高血压人群中为28%28%74%74%。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压。对于普通高
14、血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压 和和和和 n n酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，戒除过量饮酒可降低动态收缩压戒除过量饮酒可降低动态收缩压戒除过量饮酒可降低动态收缩压戒除过量饮酒可降低动态收缩压.和舒张压和舒张压和舒张压和舒张压.，同时使高血压发病率从减少至同时使高血压发病率从减少至同时使高血压发病率从减少至同时使高血压发病率从减少至第13页/共30页
15、第十四页，编辑于星期二：十点 三十五分。与药物相关难治性高血压与药物相关难治性高血压n n多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗n n常见的可以干扰血压控制的药物常见的可以干扰血压控制的药物常见的可以干扰血压控制的药物常见的可以干扰血压控制的药物 非麻醉镇痛药非麻醉镇痛药非麻醉镇痛药非麻醉镇痛药 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 ,including aspirin,including aspirin 选择性环氧化酶抑制剂选择性环氧化酶抑制剂
16、选择性环氧化酶抑制剂选择性环氧化酶抑制剂 拟交感神经制剂拟交感神经制剂拟交感神经制剂拟交感神经制剂(减肥药，可卡因减肥药，可卡因减肥药，可卡因减肥药，可卡因)中枢神经兴奋剂中枢神经兴奋剂中枢神经兴奋剂中枢神经兴奋剂(哌甲酯哌甲酯哌甲酯哌甲酯,右旋安非他命右旋安非他命右旋安非他命右旋安非他命,安非他命安非他命安非他命安非他命,去氧麻黄碱去氧麻黄碱去氧麻黄碱去氧麻黄碱,莫达非尼莫达非尼莫达非尼莫达非尼)酒精酒精酒精酒精 口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂(如
17、麻黄如麻黄如麻黄如麻黄)第14页/共30页第十五页，编辑于星期二：十点 三十五分。继发原因的难治性高血压继发原因的难治性高血压n n 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症n n 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生n n Cushings综合征综合征n n 肾实质疾病肾实质疾病n n 肾血管性高血压肾血管性高血压n n 糖尿病糖尿病第15页/共30页第十六页，编辑于星期二：十点 三十五分。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生
18、率高达是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达 n n不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤n n检测血浆醛固酮浓度检测血浆醛固酮浓度检测血浆醛固酮浓度检测血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性（）作为筛选试验：血浆肾素活性（）作为筛选试验：血浆肾素活性（）作为筛选试验：血浆肾素活性（）作为筛选试验：不同中不同中不同中不同中心所制定的心所制定的心所制定的心所制定的ARRARR切点差异较大，一般在切点差异较大，一般在切点差异较大，一般在切点差异较大，一般在2020100
19、100不等。上海瑞金医院不等。上海瑞金医院不等。上海瑞金医院不等。上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将对原醛症患者的回顾性分析显示，将对原醛症患者的回顾性分析显示，将对原醛症患者的回顾性分析显示，将ARRARR切点定为切点定为切点定为切点定为3030时，具有较高时，具有较高时，具有较高时，具有较高的特异性和敏感性的特异性和敏感性的特异性和敏感性的特异性和敏感性第16页/共30页第十七页，编辑于星期二：十点 三十五分。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n确诊试验有确诊试验有 4 种，分别是口服钠盐负荷试验、种，分别是口服钠盐负荷试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试静脉盐水负
20、荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验验和卡托普利试验n n手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米洛利洛利第17页/共30页第十八页，编辑于星期二：十点 三十五分。特定的病理生理状态所致的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关n n高代谢负荷：高代谢负荷：高代谢负荷：高代谢负荷：n n容量超负荷：容量超负荷：容量
21、超负荷：容量超负荷：n n神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经系统的活跃系统的活跃系统的活跃系统的活跃n n抗血管自身抗体抗血管自身抗体抗血管自身抗体抗血管自身抗体第18页/共30页第十九页，编辑于星期二：十点 三十五分。Evaluation诊断诊断n n明确难治性高血压的诊断明确难治性高血压的诊断n n排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压n n改善生活方式改善生活方式n n排除相关的干扰因素排除相关的干扰因素n
22、 n是否存在继发性因素是否存在继发性因素n n药物治疗药物治疗第19页/共30页第二十页，编辑于星期二：十点 三十五分。治疗原则治疗原则n n难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险病和死亡的总危险。这就要求在提高患者。这就要求在提高患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施第20页/共30页第二十一页，编辑于星期二：十点 三十五分。治疗建议治疗建议第21
23、页/共30页第二十二页，编辑于星期二：十点 三十五分。非药物治疗非药物治疗n n健康教育和提高患者依从性健康教育和提高患者依从性n n生活方式干预生活方式干预 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 限盐限盐限盐限盐 调节酒精摄入调节酒精摄入调节酒精摄入调节酒精摄入 增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动 高纤维低脂饮食高纤维低脂饮食高纤维低脂饮食高纤维低脂饮食第22页/共30页第二十三页，编辑于星期二：十点 三十五分。第23页/共30页第二十四页，编辑于星期二：十点 三十五分。继发性原因的治疗继发性原因的治疗n n 治疗睡眠呼吸暂停综合症治疗睡眠呼吸暂停综合症n n 原发性醛固酮增多症原
24、发性醛固酮增多症n n 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生n n Cushings综合征综合征n n 肾实质疾病肾实质疾病n n 肾血管性高血压肾血管性高血压n n 糖尿病糖尿病第24页/共30页第二十五页，编辑于星期二：十点 三十五分。药物治疗药物治疗n n停用以及减少影响血压的药物停用以及减少影响血压的药物停用以及减少影响血压的药物停用以及减少影响血压的药物n n制定合理的降压方案制定合理的降压方案制定合理的降压方案制定合理的降压方案 联合用药联合用药联合用药联合用药 剂量要足剂量要足剂量要足剂量要足 首选降压药应具备：（首选降压药应具备：（首选降压药应具备：（首选降压药
25、应具备：（1 1）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（2 2）降压反应有效率高；）降压反应有效率高；）降压反应有效率高；）降压反应有效率高；（3 3）副作用少；（）副作用少；（）副作用少；（）副作用少；（4 4）能够降低血管风险；（）能够降低血管风险；（）能够降低血管风险；（）能够降低血管风险；（5 5）对血糖血脂和肾功能影）对血糖血脂和肾功能影）对血糖血脂和肾功能影）对血糖血脂和肾功能影响小；（响小；（响小；（响小；（6 6）效价高）效价高）效价高）效价高n n利尿剂：是
26、其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。一般采用小剂量利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。一般采用小剂量利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。一般采用小剂量利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。一般采用小剂量长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率 /,考虑使用袢利尿考虑使用袢利尿考虑使用袢利尿考虑使用袢利尿剂剂剂剂第25页/共30页第二十六页，编辑于星期二：十点 三十五分。药物治疗药物治疗n n使用盐皮质激素受体拮抗剂使用盐皮质激素受体拮抗剂:安体舒通安体舒通,依普依普立酮立酮n n
27、恰当的联合用药：大量研究已证实联合不同恰当的联合用药：大量研究已证实联合不同作用机制的药物可增加降压效果，多个指南作用机制的药物可增加降压效果，多个指南认为许多难治性高血压需认为许多难治性高血压需3种药物联合治疗种药物联合治疗第26页/共30页第二十七页，编辑于星期二：十点 三十五分。面临的挑战面临的挑战n n难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有各种心脏血管危险因素，病因多种多样，由各种心脏血管危险因素，病因多种多样，由于安全以及伦理的考虑，很难进行前瞻性的于安全以及伦理的考虑，很难进行前瞻性的大规模临床研究大规模临床研究n n如何调整药物缺乏客观证据如
28、何调整药物缺乏客观证据第27页/共30页第二十八页，编辑于星期二：十点 三十五分。小小 结结n n定义：合理、定义：合理、定义：合理、定义：合理、足量、足量、足量、足量、联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平仍难以达到目标水平仍难以达到目标水平仍难以达到目标水平n n特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病特点：老年，
29、基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病n n常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血压压压压n n治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案第28页/共30页第二十九页，编辑于星期二：十点 三十五分。积极控制高血压积极控制高血压享受美好生活享受美好生活第29页/共30页第三十页，编辑于星期二：十点 三十五分。