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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症HyperthyroidismHyperthyroidism教学内容教学内容一、一、一、一、定义定义定义定义二、二、二、二、甲亢分类甲亢分类甲亢分类甲亢分类三、三、三、三、GravesGravesGravesGraves病的定义病的定义病的定义病的定义四、四、四、四、GravesGravesGravesGraves病的病因和发病机理病的病因和发病机理病的病因和发病机理病的病因和发病机理五、五、五、五、GravesGravesGravesGraves病的临床表现病的临床表现病的临床表现病的临床表现六、六、六、六、辅助检查辅助检查辅助
2、检查辅助检查七、七、七、七、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断八、八、八、八、治疗治疗治疗治疗定定 义义甲状腺功能亢进症：简称甲亢甲状腺功能亢进症：简称甲亢由多种病因使体内由多种病因使体内THTH分泌过多，引起以神经、循分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。现的临床综合征。甲亢的分类甲亢的分类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢1垂体性甲亢垂体性甲亢2伴瘤综合征伴瘤综合征3卵巢卵巢甲状腺甲状腺肿伴肿伴甲亢甲亢4医源性甲亢医源性甲亢5暂时性甲亢暂时性甲亢3甲亢的分类甲亢的分类垂体性甲亢（垂体性甲亢（T
3、SHTSH甲亢）：甲亢）：伴瘤综合症伴瘤综合症(分泌分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物）类似物）n异位异位TSHTSH综合征综合征nHCGHCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）甲亢的分类甲亢的分类n卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢n医源性甲亢医源性甲亢n暂时性甲亢暂时性甲亢n亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲亢的分类甲亢的分类病因和发病机理病因和发病机理n自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病n可伴其他自身免疫病：重症肌无力、可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLE
4、SLEn具有遗传背景：与具有遗传背景：与HLAHLA类型有关类型有关n抑制性抑制性T T淋巴细胞功能缺陷淋巴细胞功能缺陷-B-B淋巴细胞产生自身抗淋巴细胞产生自身抗体体nTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)：n甲状腺兴奋性抗体甲状腺兴奋性抗体(TSAb)(TSAb)n甲状腺生长刺激免疫球蛋白（甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI TGI）nTSHTSH阻断性抗体阻断性抗体(TBAb)(TBAb)Graves病的发病机理病的发病机理自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫监控缺陷监控缺陷监控缺陷监控缺陷自身抗体产生自身抗体产生自身抗体产生自身抗体产生Graves病病遗传因素遗传因素遗传因素遗
5、传因素环境因素环境因素环境因素环境因素感染、毒素感染、毒素药物药物HLA等TSH THTsAbTGITBAbTH 临床表现临床表现n消化系统：多食消瘦、排便次数增多消化系统：多食消瘦、排便次数增多n肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎骨质疏松、增生性骨膜下骨炎n生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育n造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少减少、贫血、血小板减少临床表现临床表现v眼征：眼征：n25-50%25-50%病人出
6、现眼征病人出现眼征n单纯性突眼：眼球向前突出，单纯性突眼：眼球向前突出，18mm22mm22mm、结膜充血、结膜充血临床表现临床表现特殊临床表现特殊临床表现v甲状腺危象甲状腺危象诱因：诱因：感染、各种应激或放射碘治疗早期感染、各种应激或放射碘治疗早期 临床表现临床表现 逐步发展的过程，逐步发展的过程，原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重高热高热(39)39)心率心率120-140120-140次次/分、房颤分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热高热 虚脱虚脱 心衰心衰 肺水肿肺水肿 电解质紊乱电解质紊乱(导致死亡导致死亡)特殊临床表现特殊临
7、床表现v甲亢性肌病甲亢性肌病 周期性麻痹周期性麻痹 急性肌病急性肌病 慢性肌病慢性肌病 重症肌无力重症肌无力特殊临床表现特殊临床表现v甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 1.1.随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生 2.2.表表现现为为心心脏脏增增大大、严严重重心心律律失失常常（房房颤颤）或或心心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 3.3.排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病才诊断为本病
8、特殊临床表现特殊临床表现v淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者多见于老年患者 淡淡漠漠、嗜嗜睡睡；食食欲欲减减退退、腹腹泻泻；皮皮肤肤干干、冷冷；心心率率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 线索：消瘦、房颤、心力衰竭线索：消瘦、房颤、心力衰竭 易误诊，发生危象，危象不易诊断易误诊，发生危象，危象不易诊断 特殊临床表现特殊临床表现v妊娠期甲亢妊娠期甲亢 妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能 1 1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加 2 2、胎儿需要的、胎儿需要的THTH与
9、碘增加与碘增加 3 3、HCGHCG相关性相关性 4 4、TBGTBG增加增加 5 5、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎辅助检查辅助检查v血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4、rT3rT3v促甲状腺激素测定：敏感指标、促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSHsTSH、uTSHuTSHv促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋v甲状腺摄碘率：甲状腺摄碘率：3h25%3h25%，24h45%24h45%，高峰前移，高峰前移v三碘甲状腺原氨酸抑制试验：三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tidT3 20ug tid
10、，6 6天，天，不被抑制不被抑制v甲状腺自身抗体测定：甲状腺自身抗体测定：TSAb-TSAb-早期诊断、病情活动、早期诊断、病情活动、复发，复发，TGAb TGAb、TPOAbTPOAbv影象学检查：超声、影象学检查：超声、CTCT、MRIMRI、核素扫描、核素扫描辅助检查辅助检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高辅助检查
11、辅助检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响影响TBG的因素的因素 v妊娠妊娠 雄激素雄激素 v服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素v低蛋白血症低蛋白血症 辅助检查辅助检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒 TSAb TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断可作为病
12、因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢辅助检查辅助检查 131131I I摄取：摄取：一般情况下不需要一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别甲亢鉴别 Graves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢诊诊 断断v功能诊断：功能诊断：临床表现临床表现FT3FT3、FT4FT4(或或TT3TT3、TT4TT4）升高、）升高、TSHTSH降低降低v病因诊断病因诊断GravesGraves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、病、结节性甲状腺肿伴甲亢
13、、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎鉴别诊断鉴别诊断v与其他甲亢的鉴别：与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、毒结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎v与非甲亢的鉴别：与非甲亢的鉴别：单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 更年期综合征更年期综合征 神经症神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等病、糖尿病、眶内肿瘤等治疗治疗v一般治疗：休息、充足的营养、限碘一般治疗：休息、充足的营养、限碘v甲亢的治疗：甲亢的治疗：抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治
14、疗：其他药物治疗其他药物治疗放射性碘疗放射性碘疗手术治疗手术治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗v药物种类：药物种类：硫脲类：硫脲类：MTUMTU、PTUPTU咪唑类：他巴唑、甲亢平咪唑类：他巴唑、甲亢平v药物作用机理：药物作用机理：抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成抑制甲状腺激素的合成PTUPTU抑制抑制T4T4转化为转化为T3T3抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗v适应症：所有适应症：所有GravesGraves病患者的初始治疗病患者的初始治疗病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大2020岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全
15、岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全术前准备术前准备术后复发、术后复发、放疗的辅助治疗放疗的辅助治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗v剂量与疗程：剂量与疗程：初治期：初治期：PTU 300-450mg/dPTU 300-450mg/d，他巴唑，他巴唑30-40mg/d30-40mg/d减量期：每减量期：每2-42-4周减量一次，周减量一次，PTU 50-100mg/dPTU 50-100mg/d，他巴唑他巴唑5-10mg/d5-10mg/d维持期：维持期：PTU 50-100mg/dPTU 50-100mg/d，他巴唑，他巴唑5-10mg/d5-10mg/d疗程：疗程：1.5-2 1.5-2年年
16、甲状腺激素或甲状腺激素或L-L-甲状腺素甲状腺素抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗v副作用：副作用：粒细胞减少：多发生用药后粒细胞减少：多发生用药后2-32-3个月、如个月、如WBC3*10WBC3*109 9、粒细胞粒细胞1.5*10 25 25岁岁对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发某些高功能结节某些高功能结节非自身免疫性家族性甲状腺肿非自身免疫性家族性甲状腺肿放射性放射性131I治疗治疗v禁忌证禁忌证妊娠、哺乳期妇女、妊娠、哺乳期妇女、2525岁以下岁以下严重心、肝、肾衰竭、活动
17、期肺结核严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核外周血外周血WBC3*10WBC3*109 9或中性粒细胞或中性粒细胞1.5*101.5*109 9重症侵润性突眼重症侵润性突眼甲状腺危象甲状腺危象甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘放射性放射性131I治疗治疗v剂量与疗效：剂量与疗效：根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算v并发症：并发症：甲状腺功能减退：暂时、永久甲状腺功能减退：暂时、永久放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎突眼的改变突眼的改变手术治疗手术治疗v适应证：适应证：中、重度甲亢，服药效果差，复发中、重度甲亢，服药效果差，复发甲状腺巨大，有压迫症状甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲状腺伴甲亢胸骨后甲状腺伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢v禁忌证：禁忌证：重度突眼重度突眼合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠早期及晚期妊娠早期及晚期轻症可用药物控制轻症可用药物控制手术治疗手术治疗v术前准备术前准备：症状控制，症状控制，HR80HR80次次/分，分，T3T3、T4T4正常正常复方碘溶液：减少术中出血复方碘溶液：减少术中出血v并发症：并发症：伤口出血、感染伤口出血、感染甲状腺危象甲状腺危象喉上、喉返神经损伤喉上、喉返神经损伤甲状旁腺功能低下（暂时、永久）甲状旁腺功能低下（暂时、永久）甲状腺功能减低甲状腺功能减低突眼恶化突眼恶化