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1、教教 学学 目目 标标能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现能正确叙述能正确叙述T T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理管引流的目的、适应症、拔管指征和护理第1页/共52页教教 学学 目目 标标熟悉胆石的分类及形成熟悉胆石的分类及形成熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征熟悉胆道感染的常
2、见病因及临床症状和体征能正确提出胆道疾病患者手术前后的护理诊断，叙述相应的护理措施能正确提出胆道疾病患者手术前后的护理诊断，叙述相应的护理措施第2页/共52页疾病概要疾病概要 胆道疾病在临床上以胆石症、胆道感染、和胆道蛔虫病最为严重。胆道疾病在临床上以胆石症、胆道感染、和胆道蛔虫病最为严重。第3页/共52页解剖概要解剖概要 胆道系统胆道系统第4页/共52页解剖概要解剖概要 胆总管胆总管 -长长7 79cm9cm，直径，直径0.60.60.8cm0.8cm -十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段胰腺段、十二指肠壁内段第5页/共52页解剖概要解剖概要 胆囊
3、胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml -分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称颈上部呈囊性膨大，称HartmannHartmann袋袋 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）第6页/共52页胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的生成胆汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天天 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 -乳化脂肪乳化脂肪/协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的 吸收吸收/抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸中
4、和胃酸第7页/共52页胆囊的生理功能胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁 排出胆汁排出胆汁 分泌功能分泌功能第8页/共52页胆道疾病胆石症胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎第9页/共52页 胆胆 石石 病病 (cholelithiasis）第10页/共52页第11页/共52页胆结石分类胆结石分类Classification of GallstoneClassification of Gallstone胆固醇结石胆固醇结石 (Cholesterol Stone)(Cholesterol Stone)胆色素结石胆色素结石 (Bilirubin Stone)(Bilir
5、ubin Stone)混合性结石混合性结石 (Mixed Stone)(Mixed Stone)Morgani法第12页/共52页胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状第13页/共52页胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心第14页/共52页混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈 层状第15页/共52页结石形成结石形成 Gallstone
6、FormationGallstone Formation胆色素结石：胆道感染胆色素结石：胆道感染胆固醇结石：代谢异常胆固醇结石：代谢异常第16页/共52页急性胆囊炎急性胆囊炎Acute Cholecystitis第17页/共52页Acute Cholecystitis第18页/共52页 病因（病因（Pathogeny)梗阻梗阻(Obstruction)结石结石 先天性解剖畸形先天性解剖畸形感染感染(infection)第19页/共52页 病理变化病理变化胆囊积液胆囊积液急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔第20页/共52页 临
7、床表现临床表现腹痛腹痛-典型胆绞痛典型胆绞痛消化道症状消化道症状中毒症状中毒症状Mirizzi综合症综合症（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）第21页/共52页 诊断（诊断（Diagnosis)症状（症状（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛右上腹痛伴右肩背放射痛体征体征(Symptom)不同程度腹膜刺激症状不同程度腹膜刺激症状 Murphy征阳性征阳性B超超第22页/共52页 治疗（治疗（Treatment)胆囊切除胆囊切除 (Cholecystectomy)(Cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic Cholecystect
8、omy)(Laparoscopic Cholecystectomy)剖腹胆囊切除剖腹胆囊切除 (open)(open)胆囊造瘘胆囊造瘘 (Cholecystostomy)(Cholecystostomy)第23页/共52页 ACCESS第24页/共52页 RETRACTION第25页/共52页 ADDITIONAL RETRACTION第26页/共52页 COMMENCING DISSECTION第27页/共52页 COMMENCING DISSECTION第28页/共52页 CHOLANGIOGRAPHY第29页/共52页 CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED第30页
9、/共52页 COMPLETION CHOLECYSTECTOMY第31页/共52页 DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE第32页/共52页 治疗（治疗（Treatment)禁食禁食胃肠减压胃肠减压记出入水量记出入水量补液补液解痉、抗炎解痉、抗炎对症治疗对症治疗第33页/共52页 胆管结石胆管结石（Choledocholithiasis）原发性原发性（Primary)胆管结石胆管结石 与与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性继发性(Secondary)胆管结石胆管结石 与结石来自胆囊有关与结石来自胆
10、囊有关第34页/共52页 分类和病理分类和病理肝外胆管结石肝外胆管结石 胆管梗阻胆管梗阻 继发性感染继发性感染 肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌 第35页/共52页急性胆管炎急性胆管炎Acute Cholangitis第36页/共52页 结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）胆管内高压胆管内高压 细菌感染细菌感染 急性胆管炎急性胆管炎胆管内压胆管内压 2.45 kpa(250mmH2.45 kpa(250mmH2 2O)O)菌血症菌血症病理机制第37页/共52页
11、 临床表现临床表现腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸其它：其它：胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 门静脉高压症门静脉高压症 肝胆管癌肝胆管癌第38页/共52页 急性阻塞性化脓性胆管炎急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative CholangitisAcute Obstructive Suppurative Cholangitis）急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎Reynold 五联症五联症 CharcotCharcot三三联症联症 休克休克 中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制预预 后后 AOSC A
12、OSC 死亡率死亡率 (4.5(4.543.5%)43.5%)第39页/共52页 治疗（治疗（Treatment)急症处理急症处理 抗休克抗休克 解除梗阻解除梗阻 ERCPERCP外引流外引流 (鼻胆管引流鼻胆管引流 内支架内支架)根本治疗根本治疗 清除结石清除结石 解除狭窄解除狭窄 建立通畅引流建立通畅引流 （胆管空肠（胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合）吻合）第40页/共52页 治疗（治疗（Treatment)急诊治疗急诊治疗根本治疗根本治疗一般治疗一般治疗取石、溶石取石、溶石中西医结合疗法中西医结合疗法对症治疗对症治疗第41页/共52页护护 理理Nursing第42页/共52页 健康史
13、健康史 一般资料一般资料 既往史既往史 家族史家族史身体状况身体状况 局部局部 全身全身 辅助检查辅助检查心理和社会支持状况心理和社会支持状况 认知程度认知程度 心理承受能力心理承受能力 社会支持系统社会支持系统术前评估 Pre-operation evaluation 第43页/共52页 手术情况手术情况 麻醉方式麻醉方式 手术名称手术名称 术中情况术中情况 引流管的位置和数量引流管的位置和数量身体状况身体状况 生命体征生命体征 引流管引流管 引流液引流液 切口愈合状况切口愈合状况 并发症并发症心理和认知状况心理和认知状况 康复知识掌握程度康复知识掌握程度 社会支持系统社会支持系统术后评估
14、Post-operation evaluation 第44页/共52页 疼痛疼痛体温过高体温过高体液不足体液不足营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损皮肤完整性受损焦虑焦虑/恐惧恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断 Nursing Diagnosis第45页/共52页 术前护理术前护理 病情观察病情观察 缓解疼痛缓解疼痛 改善和维持营养改善和维持营养 并发症的预防并发症的预防 心理护理心理护理术后护理术后护理 病情观察病情观察 T管护理管护理护理措施 Nursing Implementation第46页/共52页 引流胆汁引流胆汁减压胆道减压胆道治疗作用治疗作用支撑胆道支撑胆道T管安置目的第47页/共52页 妥善固定妥善固定有效引流有效引流准确观察准确观察预防感染预防感染皮肤保护皮肤保护合理饮食合理饮食T管护理第48页/共52页 拔管指征拔管指征夹管试验夹管试验拔管后护理拔管后护理并发症预防和观察并发症预防和观察 黄疸黄疸 出血出血 胆瘘胆瘘心理护理心理护理T管护理第49页/共52页 饮食指导饮食指导劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药按时服药适时随访适时随访T管护理管护理健康教育第50页/共52页第51页/共52页感谢您的观看。第52页/共52页