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1、关于心肌标记物的临床应用第1页，讲稿共34张，创作于星期日理想的标记物1.1.在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高1224小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；2.2.与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；心肌特异性；3.3.非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据结果对ACS病人进行识别与分类；病人进行识别与分类；4.4.其有无或浓度高低与ACSACS病人危险分层及预后存在相关性。第2页，讲稿共34张，创作于星期日心肌坏死血清标记物n n肌红蛋白n n肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB、亚型MB1/MB
2、2）n n肌钙蛋白I/T（TNI/TNT）n n乳酸脱氢酶第3页，讲稿共34张，创作于星期日各种心肌坏死生化标记物的特点肌红蛋白总CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分子质量17.885853323.5135心肌特异性不不不受肾功能影响是否是否是是否初次测得时间（h）1-34-83-43-44-64-68-12升高持续时间（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d第4页，讲稿共34张，创作于星期日时间(h)总CK-MB量肌红蛋白cTNTcTNI敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性215.899.226.387.310.598.415.896.
3、8666.0100.078.789.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性第5页，讲稿共34张，创作于星期日标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议CK-MB1、迅速、有效、经 济、准确2、能够发现早期再梗死1、骨骼肌疾病或损伤（包括外科手术）时特异性差2、极早期（症状发作后36小时）和微灶心肌损害（检测到肌钙蛋白）时，敏感性低。有大多数临床医生熟悉大多数医院以前可以接受的诊断方法CK-MB亚型亚型可
4、发现早期MI1、特异性同CK-MB2、需特殊设备测定无目前主要在设备精良的实验室开展有助于发现极早 期（3-6小时）的MI用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患者的心脏生化标记物患者的心脏生化标记物第6页，讲稿共34张，创作于星期日用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患者的患者的心脏生化标记物心脏生化标记物标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议肌红蛋白肌红蛋白1、敏感性高2、有助于早期发现MI3、发现再灌注4、对除外MI非常有用1、骨骼肌疾病或损伤时特异性很差2、迅速恢复到正常，结
5、果限制其后期敏感性。有是 较 CK-MB亚型更方便的早期标记物，快速释放使得肌红蛋白可用于 监 测 MI患者心脏肌钙心脏肌钙结合多蛋白结合多蛋白1、危险度分层的有力工具2、敏感性和特异性高于CK-MB3、发现两周内的近期MI4、有助于选择治疗方法5、发现再灌注1、MI的极早期（症状发作后6小时内）敏感性低若为阴性，8-12小时需重复测定2、发现后期微灶再梗死的能力有限有诊断和治疗意义大临床试验证明其单次测定是诊断NSTEMI（包括微灶心肌损害）的有效方法。临床医生应了解本院的诊断数值第7页，讲稿共34张，创作于星期日辅助检查辅助检查实验室实验室n n血清酶学指标血清酶学指标起始(小时)峰值(小
6、时)恢复(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121第8页，讲稿共34张，创作于星期日第9页，讲稿共34张，创作于星期日无心肌梗死时CK与CK-MB升高的情况总总CK CK-MBCK CK-MB肌肉疾病肌肉疾病 前列腺或子宫手术前列腺或子宫手术手术或创伤手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）紧张运动（马拉松长跑）肌内注射肌内注射 心脏手术心脏手术痉挛（癫痫大发作）痉挛（癫痫大发作）心肌炎心肌炎剧烈运动剧烈
7、运动 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肺栓塞肺栓塞甲状腺功能低下甲状腺功能低下胶原病胶原病严重体温过低严重体温过低第10页，讲稿共34张，创作于星期日其他标记物反映凝血链活动的标记物：血小板因子纤维蛋白原其血浆浓度升高提示ACS患者的危险性升高第11页，讲稿共34张，创作于星期日其他标记物反映动脉硬化斑块不稳定的标记物：C C反应蛋白血清淀粉样蛋白A白介素6第12页，讲稿共34张，创作于星期日其他标记物反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：细胞内黏附分子1血管细胞黏附分子1E选择蛋白上述标记物的价值尚在研究中第13页，讲稿共34张，创作于星期日肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTNTcTNT）在急在急性
8、冠脉综合征的应用性冠脉综合征的应用第14页，讲稿共34张，创作于星期日 肌钙蛋白包括3种蛋白（C、I和T），与肌动蛋白相互作用形成肌钙蛋白肌动蛋白复合体。这个复合体是横纹肌收缩装置的调节和核心结构的一部分，肌钙蛋白T是一个分子量33kDa大小的肌钙结构蛋白，它是与肌动蛋白结合为复合体。第15页，讲稿共34张，创作于星期日 肌钙蛋白有三种异构体，在胎儿发育过程中，肌钙蛋白T在心肌和骨骼肌组织共同表达；在成人，心脏异构体仅在心肌中表达，骨骼肌异构体仅在骨骼肌中表达。心肌细胞中大部分肌钙蛋白T结合在肌钙蛋白肌动蛋白复合体中，约有6存在于小胞浆池中。第16页，讲稿共34张，创作于星期日n ncTNT对
9、急性冠脉综合征的诊断价值n ncTNT在急性冠脉综合征危险分层中的意义n ncTNT对急性冠脉综合征治疗的指导价值n n其他第17页，讲稿共34张，创作于星期日对急性冠脉综合征的诊断价值缺血症状发生后46小时可测出血中心脏TNT浓度高出参考范围，可能反映胞浆池肌钙蛋白T的早期释放，并在10天到2周之内维持较高水平，这是由于结合于肌钙蛋白肌动蛋白复合体中肌钙蛋白T缓慢持续释放的结果。第18页，讲稿共34张，创作于星期日对急性冠脉综合征的诊断价值 一般认为，正常成人（健康志愿者）血清cTNT浓度为0.180.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌细胞的损伤，但也有认为血清心肌cTNT大
10、于或等于0.2ng/ml为异常，血清cTNT浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。第19页，讲稿共34张，创作于星期日对急性冠脉综合征的诊断价值在多数AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小时即明显升高并呈时间依赖性改变，其升高幅度明显高于CK-MB及CK，在血中持续2周或更长时间，并出现早期最大峰值双峰曲线，后期最大峰值双峰曲线及单峰曲线3种类型。第20页，讲稿共34张，创作于星期日 症状发作后6小时，肌钙蛋白水平可以不升高。如果6小时内肌钙蛋白测定结果阴性，应当在症状发作后8-12小时再次测定。第21页，讲稿共34张，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在ACS开
11、通闭塞动脉全球运用战略（GUSTO-a）TNT亚组研究中，测定单一TNT能够对表现为急性冠脉缺血的病人进行危险度分层，而且它对这类病人近期病死率具有预测价值。ST段抬高病人cTNT0.1ng/ml者病死率为13，而那些入院时cTNT正常的ST段抬高病人病死率为4.7。第22页，讲稿共34张，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义在GUSTO-TNT亚组研究中，证实入院时血TNT定性结果可用于对病死率和非致死性梗死后并发症危险度分层。CTNT阳性病人比cTNT阴性病人30天病死率显著升高（15.7vs6.2，p=0.001）,TNT结果具有独立的预后意义，这样在这一人群中应用例如cTNT这
12、样的心肌标记物可以提高病人分类质量和改善治疗策略包括出院时间。第23页，讲稿共34张，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在在FRISC试试验验中中，976976例例不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人被被随随机机给给予予低低分分子子肝肝素素与与安安慰慰剂剂。接接诊诊后后1212小小时时内内测测定定cTNT并随诊5个月，观察心脏性死亡或心肌梗死。危险事件随cTNTcTNT水平升高而升高（0.180.18ng/ml为为16.116.1），多多因因素素分分析析显显示示cTNT和年龄、高血压、抗心绞痛药物数量及心电图变化等临床变量是心脏性死亡或心肌梗死的独立预示因子。第24页，讲稿共34张
13、，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义TIMI3临床试验，随机回顾分析1404例非Q波心肌梗死或不稳定性心绞痛病人的结果表明，TNT是一个42天病死率的预示因子，cTNT阳性病人病死率为3.7，而阴性者为1.0，死亡危险性随cTNT浓度增加而增 加；多 因 素 分 析 显 示，ST段 压 低（p65岁（p75狭窄）率在cTNT阳性（0.1ng/ml）组病人为89。相比之下，cTNT组为49（p=0.002）；cTNT阳性病人的多支血管病变率也显著较高（67vs29%,p=0.003）。第26页，讲稿共34张，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义国内研究表明在cTNT升高的不稳定
14、心绞痛（UA）病人、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率分别为22.7%和29.5%,较国外文献偏高,可能与极早期血运重建治疗比国外少有关。与cTNT正常组比较,cTNT升高组、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率显著增高(0.01)。第27页，讲稿共34张，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义病理研究表明病理研究表明,死于的患者在尸检时常可死于的患者在尸检时常可发现微小的灶状心肌坏死发现微小的灶状心肌坏死,这主要是由动脉粥样硬这主要是由动脉粥样硬化斑块破裂化斑块破裂,血小板激活血小板激活,血栓形成和反复微栓塞所血栓形成和反复微栓塞所致致,cTNT升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。理
15、论上讲,如此轻微的心肌损伤不会直接影响患者的预后。临床研究也证实的主要危险在于出现或猝死。因此cTNT升高实际升高实际上是反映了斑块不稳定上是反映了斑块不稳定,易于破裂和形成闭易于破裂和形成闭 塞性血栓塞性血栓,这是这是cTNT升高可以预测患者预后的最重要的原升高可以预测患者预后的最重要的原因。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因因。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。素。第28页，讲稿共34张，创作于星期日在急性冠脉综合征危险分层中的意义 有研究显示,患者多发生于入院1周内,提示早期鉴别高危患者的重要性,对升高的高危险应及早进行血运重建治疗,以预防和心脏性死亡;而正常且临床相对危险较
16、低的患者因其病情通常较稳定,可先采取非介入性治疗方法。第29页，讲稿共34张，创作于星期日对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在在cTNT阳阳性性病病人人，接接受受低低分分子子肝肝素素病病人人与与接接受受安安慰慰剂剂病病人人相相比比5-75-7天天病病死死率率和和心心肌肌梗梗死死率率显显著著降降低低（6.06.0vs2.4vs2.4），这样把TNTTNT阳性而用低分子肝素治疗的病人危险性降到与cTNT阴阴性性接接受受标标准准治治疗疗的的病病人人一一样样的的水水平平（2.42.4），而而且且这这种种治治疗疗的的益益处处在在长长期期随随诊诊中中得得以以维维持持。相相比比之之下下，在在cTNTcTNT阴
17、性初始危险性较低的病人，低分子肝素治疗57天后，病死率或心肌梗死率的降低无统计学意义，长期随诊也无差异。第30页，讲稿共34张，创作于星期日对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在CAPTURE试验中，不稳定性心绞痛病人随试验中，不稳定性心绞痛病人随机分配在机分配在PCIPCI干预前、干预中和干预后干预前、干预中和干预后12小时用阿昔小时用阿昔单抗或安慰剂治疗单抗或安慰剂治疗121224小时，所有阶段的心肌梗死小时，所有阶段的心肌梗死发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项TNTTNT亚组研究结果提示所观察到的治疗益处主要局限于TNTTNT阳性病人。在
18、阳性病人。在cTNT0.1ng/ml的病人阿昔单抗与安慰剂无显著差异的病人阿昔单抗与安慰剂无显著差异相对危险比为相对危险比为1.261.26（95CI0.74-2.31CI0.74-2.31）。第31页，讲稿共34张，创作于星期日对急性冠脉综合征治疗的指导价值 治疗组肌钙蛋白阳性病人获益最大，其获益的潜在机制可能与冠脉血栓的溶解有关。在TNT阳性病人中，14.6的病例在最初血管造影时可见到血栓，而在TNT阴性病人只有4.2。应用阿昔单抗改善预后与血栓溶解存在高度联系，并与TNT阳性病人TIMI血流进一步改善有关。第32页，讲稿共34张，创作于星期日其他国内小样本研究显示：n n溶溶栓栓后后3
19、3/2 2浓浓度度比比值值,再再通通组组显显著著高高于于未未通通组组,以以该该比比值值 1.481.48作作为为判判定定冠冠脉脉再再通通的的界界值值,其其对对判判断断冠冠脉脉再再通通的的敏敏感感性性、特特异异性性、预预测测值值与与 峰峰值值时时间间判判断断再再通通无无显显著著性性差差异异。说说明明溶溶栓栓后后 3 3/2 2浓浓度度比比值值 1.481.48可可作作为为一一指指标标帮帮助助临临床床分分析析是是否否冠冠状状动动脉脉再再通通,该该比比值值免免除除了了多多次次反反复复采采血血检检测测的的弊弊端端,具具有有迅迅速速、简简捷捷、省省时时等等优优点点,为在为在3 3内判断冠脉再通提供证据。内判断冠脉再通提供证据。n n与以峰值时间(0.05)0.05)。第33页，讲稿共34张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第34页，讲稿共34张，创作于星期日