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1、心肌标记物的临床应用心肌标记物的临床应用理想的标记物1.1.在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高血清中维持升高12122424小时，但又不能时间小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；太长，以免影响再次损伤的监测与观察；2.2.与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；度的心肌特异性；3.3.非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据结果对结果对ACSACS病人进行识别与分类；病人进行识别与分类；4.4.其有无或浓度高低与其有无或浓度高低与AC
2、SACS病人危险分层及预病人危险分层及预后存在相关性。后存在相关性。无心肌梗死时CK与CK-MB升高的情况总总CK CK-MBCK CK-MB肌肉疾病肌肉疾病 前列腺或子宫手术前列腺或子宫手术手术或创伤手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）紧张运动（马拉松长跑）肌内注射肌内注射 心脏手术心脏手术痉挛（癫痫大发作）痉挛（癫痫大发作）心肌炎心肌炎剧烈运动剧烈运动 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肺栓塞肺栓塞甲状腺功能低下甲状腺功能低下胶原病胶原病严重体温过低严重体温过低其他标记物反映凝血链活动的标记物：血小板因子 纤维蛋白原 其血浆浓度升高
3、提示ACS患者的危险性升高其他标记物反映动脉硬化斑块不稳定的标记物：反映动脉硬化斑块不稳定的标记物：C C反应蛋白反应蛋白 血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A 白介素白介素6 6其他标记物反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：细胞内黏附分子细胞内黏附分子1 1 血管细胞黏附分子血管细胞黏附分子1 1 E E选择蛋白选择蛋白 上述标记物的价值尚在研究中上述标记物的价值尚在研究中肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTNTcTNT）在急在急性冠脉综合征的应用性冠脉综合征的应用 肌钙蛋白包括3种蛋白（C、I和T），与肌动蛋白相互作用形成肌钙蛋白肌动蛋白复合体。这个复合体
4、是横纹肌收缩装置的调节和核心结构的一部分，肌钙蛋白T是一个分子量33kDa大小的肌钙结构蛋白，它是与肌动蛋白结合为复合体。肌钙蛋白有三种异构体，在胎儿发育过程中，肌钙蛋白T在心肌和骨骼肌组织共同表达；在成人，心脏异构体仅在心肌中表达，骨骼肌异构体仅在骨骼肌中表达。心肌细胞中大部分肌钙蛋白T结合在肌钙蛋白肌动蛋白复合体中，约有6存在于小胞浆池中。n ncTNT对急性冠脉综合征的诊断价值n ncTNT在急性冠脉综合征危险分层中的意义n ncTNT对急性冠脉综合征治疗的指导价值n n其他对急性冠脉综合征的诊断价值 缺血症状发生后46小时可测出血中心脏TNT浓度高出参考范围，可能反映胞浆池肌钙蛋白T的
5、早期释放，并在10天到2周之内维持较高水平，这是由于结合于肌钙蛋白肌动蛋白复合体中肌钙蛋白T缓慢持续释放的结果。对急性冠脉综合征的诊断价值 一般认为，正常成人（健康志愿者）血清cTNT浓度为0.180.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌细胞的损伤，但也有认为血清心肌cTNT大于或等于0.2ng/ml为异常，血清cTNT浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。对急性冠脉综合征的诊断价值 在多数AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小时即明显升高并呈时间依赖性改变，其升高幅度明显高于CK-MB及CK，在血中持续2周或更长时间，并出现早期最大峰值双峰曲线，后期最大峰值双
6、峰曲线及单峰曲线3种类型。症状发作后6小时，肌钙蛋白水平可以不升高。如果6小时内肌钙蛋白测定结果阴性，应当在症状发作后8-12小时再次测定。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在ACS开通闭塞动脉全球运用战略（GUSTO-a）TNT亚组研究中，测定单一TNT能够对表现为急性冠脉缺血的病人进行危险度分层，而且它对这类病人近期病死率具有预测价值。ST段抬高病人cTNT0.1ng/ml者病死率为13，而那些入院时cTNT正常的ST段抬高病人病死率为4.7。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在GUSTO-TNT亚组研究中，证实入院时血TNT定性结果可用于对病死率和非致死性梗死后并发症危险度分层。CTNT
7、阳性病人比cTNT阴性病人30天病死 率 显 著 升 高（15.7 vs6.2，p=0.001）,TNT结果具有独立的预后意义，这样在这一人群中应用例如cTNT这样的心肌标记物可以提高病人分类质量和改善治疗策略包括出院时间。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在在FRISCFRISC试试验验中中，976976例例不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人被被随随机机给给予予低低分分子子肝肝素素与与安安慰慰剂剂。接接诊诊后后1212小小时时内内测测定定cTNTcTNT并并随随诊诊5 5个个月月，观观察察心心脏脏性性死死亡亡或或心心肌肌梗梗死死。危危险险事事件件随随cTNTcTNT水水平平升升高高而而升升
8、高高（0.060.180.18ng/mlng/ml为为16.116.1），多多因因素素分分析析显显示示cTNTcTNT和和年年龄龄、高高血血压压、抗抗心心绞绞痛痛药药物物数数量量及及心心电电图图变变化化等等临临床床变变量量是是心心脏脏性性死死亡亡或或心心肌肌梗梗死死的独立预示因子。的独立预示因子。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 TIMI3临床试验，随机回顾分析1404例非Q波心肌梗死或不稳定性心绞痛病人的结果表明，TNT是一个42天病死率的预示因子，cTNT阳性病人病死率为3.7，而阴性者为1.0，死亡危险性随cTNT浓度增加而增加；多因素分析显示，ST段 压 低（p65岁（p75狭窄）率在
9、cTNT阳性（0.1ng/ml）组病人为89。相比之下，cTNT组为49（p=0.002）；cTNT阳性病人的多支血管病变率也显著较高（67vs29%,p=0.003）。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 国内研究表明在cTNT升高的不稳定心绞痛（UA）病人、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率分别为 2 2.7%和 2 9.5%,较国外文献偏高,可能与极早期血运重建治疗比国外少有关。与cTNT正常组比较,cTNT升高组、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率显著增高(0.0 1)。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 病理研究表明病理研究表明,死于的患者在尸检时死于的患者在尸检时常可发现微小的灶状心
10、肌坏死常可发现微小的灶状心肌坏死,这主要是由动这主要是由动脉粥样硬化斑块破裂脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活血小板激活,血栓形成血栓形成和反复微栓塞所致和反复微栓塞所致,cTNTcTNT升高提示此组患者存升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。理论上讲在局灶性心肌坏死。理论上讲,如此轻微的心如此轻微的心肌损伤不会直接影响患者的预后。临床研肌损伤不会直接影响患者的预后。临床研究也证实的主要危险在于出现或猝究也证实的主要危险在于出现或猝死。因此死。因此cTNTcTNT升高实际上是反映了斑块不稳定升高实际上是反映了斑块不稳定 ,易于破裂和形成闭易于破裂和形成闭 塞性血栓塞性血栓,这是这是cTNTcTNT升
11、高升高可以预测患者预后的最重要的原因。发生可以预测患者预后的最重要的原因。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。在急性冠脉综合征危险分层中的意义 有研究显示,患者多发生于入院 1周内,提示早期鉴别高危患者的重要性,对升高的高危险应及早进行血运重建治疗,以预防和心脏性死亡;而正常且临床相对危险较低的患者因其病情通常较稳定,可先采取非介入性治疗方法。对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在在cTNTcTNT阳阳性性病病人人，接接受受低低分分子子肝肝素素病病人人与与接接受受安安慰慰剂剂病病人人相相比比5-75-7天天病病死死率率和和心心肌肌梗梗死死率率显显著著降降
12、低低（6.06.0vs2.4vs2.4），这这样样把把TNTTNT阳阳性性而而用用低低分分子子肝肝素素治治疗疗的的病病人人危危险险性性降降到到与与cTNTcTNT阴阴性性接接受受标标准准治治疗疗的的病病人人一一样样的的水水平平（2.42.4），而而且且这这种种治治疗疗的的益益处处在在长长期期随随诊诊中中得得以以维维持持。相相比比之之下下，在在cTNTcTNT阴阴性性初初始始危危险险性性较较低低的的病病人人，低低分分子子肝肝素素治治疗疗5 57 7天天后后，病病死死率率或或心心肌肌梗梗死死率率的的降降低低无无统统计计学学意意义义，长长期期随随诊也无差异。诊也无差异。对急性冠脉综合征治疗的指导价值
13、 在在CAPTURECAPTURE试验中，不稳定性心绞痛病试验中，不稳定性心绞痛病人随机分配在人随机分配在PCIPCI干预前、干预中和干预后干预前、干预中和干预后1212小时用阿昔单抗或安慰剂治疗小时用阿昔单抗或安慰剂治疗12122424小时，所小时，所有阶段的心肌梗死发生率在阿昔单抗治疗病人有阶段的心肌梗死发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项组中均明显为低。一项TNTTNT亚组研究结果提示亚组研究结果提示所观察到的治疗益处主要局限于所观察到的治疗益处主要局限于TNTTNT阳性病人。阳性病人。在在cTNT0.1ng/mlcTNT0.1ng/mlcTNT0.1ng/ml的病人阿昔的病人阿
14、昔单抗与安慰剂无显著差异相对危险比为单抗与安慰剂无显著差异相对危险比为1.261.26（9595CI0.74-2.31CI0.74-2.31）。）。对急性冠脉综合征治疗的指导价值 治疗组肌钙蛋白阳性病人获益最大，其获益的潜在机制可能与冠脉血栓的溶解有关。在TNT阳性病人中，14.6的病例在最初血管造影时可见到血栓，而在TNT阴性病人只有4.2。应用阿昔单抗改善预后与血栓溶解存在高度联系，并与TNT阳性病人TIMI血流进一步改善有关。其 他国内小样本研究显示：国内小样本研究显示：n n溶溶栓栓后后3 3/2 2浓浓度度比比值值 ,再再通通组组显显著著高高于于未未通通组组 ,以以该该比比值值 1.
15、481.48作作为为判判定定冠冠脉脉再再通通的的界界值值 ,其其对对判判断断冠冠脉脉再再通通的的敏敏感感性性、特特异异性性、预预测测值值与与 峰峰值值时时间间判判断断再再通通无无显显著著性性差差异异。说说明明溶溶栓栓后后 3 3/2 2浓浓度度比比值值 1.481.48可可作作为为一一指指标标帮帮助助临临床床分分析析是是否否冠冠状状动动脉脉再再通通 ,该该比比值值免免除除了了多多次次反反复复采采血血检检测测的的弊弊端端 ,具具有有迅迅速速、简简捷捷、省省时时等等优优点点 ,为为在在 3 3内判断冠脉再通提供证据。内判断冠脉再通提供证据。n n与与以以峰峰值值时时间间 (14(0.0 5)0.0 5)。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35