心肌标记物的临床应用课件.ppt

《心肌标记物的临床应用课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌标记物的临床应用课件.ppt（31页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、心肌标记物的临床应用第1页，此课件共31页哦理想的标记物1.1.在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高1224小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；2.2.与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；心肌特异性；3.3.非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据结果对ACS病人进行识别与分类；病人进行识别与分类；4.4.其有无或浓度高低与其有无或浓度高低与ACSACS病人危险分层及预后存在病人危险分层及预后存在相关性。相关性。第2页，此课件共31页哦心肌坏死血清标记物n n肌红蛋白n n肌酸激酶及其同工酶（CK、CK

2、-MB、亚型MB1/MB2）n n肌钙蛋白I/T（TNI/TNT）n n乳酸脱氢酶第3页，此课件共31页哦各种心肌坏死生化标记物的特点肌红蛋白总CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分 子 质量17.885853323.5135心 肌 特异性不不不受 肾 功能 影 响是否是否是是否初 次 测得 时 间（h）1-34-83-43-44-64-68-12升 高 持续 时 间（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d第4页，此课件共31页哦时间(h)总CK-MB量肌红蛋白cTNTcTNI敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性215.899.226.38

3、7.310.598.415.896.8666.0100.078.789.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性第5页，此课件共31页哦标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议CK-MB1、迅速、有效、经 济、准确2、能够发现早期再梗死1、骨骼肌疾病或损伤（包括外科手术）时特异性差2、极早期（症状发作后36小时）和微灶心肌损害（检测到肌钙蛋白）时，敏感性低。有大多数临床医生熟悉大多数医院以前可以接受的诊

4、断方法CK-MB亚型亚型可发现早期MI1、特异性同CK-MB2、需特殊设备测定无目前主要在设备精良的实验室开展有助于发现极早 期（3-6小时）的MI用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患者的心脏生化标记物患者的心脏生化标记物第6页，此课件共31页哦用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患者的患者的心脏生化标记物心脏生化标记物标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议肌红蛋白肌红蛋白1、敏感性高2、有助于早期发现MI3、发现再灌注4、对 除 外MI非常有用1、骨骼肌疾病或损伤时特异性很差2

5、、迅速恢复到正常，结果限制其后期敏感性。有是 较 CK-MB亚型更方便的早期标记物，快速释放使得肌红蛋白可用于 监 测 MI患者心脏肌钙心脏肌钙结合多蛋白结合多蛋白1、危险度分层的有力工具2、敏感性和特异性高于CK-MB3、发现两周内的近期MI4、有助于选择治疗方法5、发现再灌注1、MI的极早期（症状发作后6小时内）敏感性低若为阴性，8-12小时需重复测定2、发现后期微灶再梗死的能力有限有诊断和治疗意义大临床试验证明其单次测定是诊断NSTEMI（包括微灶心肌损害）的有效方法。临床医生应了解本院的诊断数值第7页，此课件共31页哦辅助检查辅助检查实验室实验室n n血清酶学指标血清酶学指标起始(小时

6、)峰值(小时)恢复(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121第8页，此课件共31页哦第9页，此课件共31页哦无心肌梗死时CK与CK-MB升高的情况总总CKCK-MBCKCK-MB肌肉疾病肌肉疾病 前列腺或子宫手术前列腺或子宫手术手术或创伤手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）紧张运动（马拉松长跑）肌内注射肌内注射 心脏手术心脏手术痉挛（癫痫大发作）痉挛（癫痫大发作）心肌炎心肌炎剧烈运动剧烈运动 慢性肾功

7、能衰竭慢性肾功能衰竭肺栓塞肺栓塞甲状腺功能低下甲状腺功能低下胶原病胶原病严重体温过低严重体温过低第10页，此课件共31页哦其他标记物反映凝血链活动的标记物：血小板因子纤维蛋白原其血浆浓度升高提示ACS患者的危险性升高第11页，此课件共31页哦其他标记物反映动脉硬化斑块不稳定的标记物：C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A白介素6第12页，此课件共31页哦其他标记物反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：细胞内黏附分子细胞内黏附分子1 1血管细胞黏附分子血管细胞黏附分子1 1E E选择蛋白选择蛋白上述标记物的价值尚在研究中上述标记物的价值尚在

8、研究中第13页，此课件共31页哦肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTNTcTNT）在急在急性冠脉综合征的应用性冠脉综合征的应用第14页，此课件共31页哦 肌钙蛋白包括3种蛋白（C、I和T），与肌动蛋白相互作用形成肌钙蛋白肌动蛋白复合体。这个复合体是横纹肌收缩装置的调节和核心结构的一部分，肌钙蛋白T是一个分子量33kDa大小的肌钙结构蛋白，它是与肌动蛋白结合为复合体。第15页，此课件共31页哦 肌钙蛋白有三种异构体，在胎儿发育过程中，肌钙蛋白T在心肌和骨骼肌组织共同表达；在成人，心脏异构体仅在心肌中表达，骨骼肌异构体仅在骨骼肌中表达。心肌细胞中大部分肌钙蛋白T结合在肌钙蛋白肌动蛋白复合体中，约有6存在于

9、小胞浆池中。第16页，此课件共31页哦n ncTNT对急性冠脉综合征的诊断价值n ncTNT在急性冠脉综合征危险分层中的意义n ncTNT对急性冠脉综合征治疗的指导价值n n其他第17页，此课件共31页哦对急性冠脉综合征的诊断价值缺血症状发生后46小时可测出血中心脏TNT浓度高出参考范围，可能反映胞浆池肌钙蛋白T的早期释放，并在10天到2周之内维持较高水平，这是由于结合于肌钙蛋白肌动蛋白复合体中肌钙蛋白T缓慢持续释放的结果。第18页，此课件共31页哦对急性冠脉综合征的诊断价值 一般认为，正常成人（健康志愿者）血清cTNT浓度为0.180.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌细胞的

10、损伤，但也有认为血清心肌cTNT大于或等于0.2ng/ml为异常，血清cTNT浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。第19页，此课件共31页哦对急性冠脉综合征的诊断价值在多数AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小时即明显升高并呈时间依赖性改变，其升高幅度明显高于CK-MB及CK，在血中持续2周或更长时间，并出现早期最大峰值双峰曲线，后期最大峰值双峰曲线及单峰曲线3种类型。第20页，此课件共31页哦 症状发作后6小时，肌钙蛋白水平可以不升高。如果6小时内肌钙蛋白测定结果阴性，应当在症状发作后8-12小时再次测定。第21页，此课件共31页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在AC

11、S开通闭塞动脉全球运用战略（GUSTO-a）TNT亚组研究中，测定单一TNT能够对表现为急性冠脉缺血的病人进行危险度分层，而且它对这类病人近期病死率具有预测价值。ST段抬高病人cTNT0.1ng/ml者病死率为13，而那些入院时cTNT正常的ST段抬高病人病死率为4.7。第22页，此课件共31页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义在GUSTO-TNT亚组研究中，证实入院时血TNT定性结果可用于对病死率和非致死性梗死后并发症危险度分层。CTNT阳性病人比cTNT阴性病人30天病死 率 显 著 升 高（15.7 vs6.2，p=0.001）,TNT结果具有独立的预后意义，这样在这一人群中应用例如cT

12、NT这样的心肌标记物可以提高病人分类质量和改善治疗策略包括出院时间。第23页，此课件共31页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义在FRISC试试验验中中，976976例例不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人被被随随机机给给予予低低分分子子肝肝素素与与安安慰慰剂剂。接接诊诊后后1212小小时时内内测测定定cTNT并随诊5个月，观察心脏性死亡或心肌梗死。危 险 事 件 随 cTNT水 平 升 高 而 升 高（0.18ng/mlng/ml为为16.116.1），多多因因素素分分析析显显示示cTNTcTNT和和年年龄龄、高高血血压压、抗抗心心绞绞痛痛药药物物数数量量及及心心电电图图变变化化等等临临床床变

13、变量量是是心心脏脏性性死死亡亡或或心心肌肌梗梗死死的的独独立立预预示示因因子。子。第24页，此课件共31页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义TIMI3临床试验，随机回顾分析1404例非Q波心肌梗死或不稳定性心绞痛病人的结果表明，TNT是一个42天病死率的预示因子，cTNT阳性病人病死率为3.7，而阴性者为1.0，死亡危险性随cTNT浓度增加而增加；多因素分析显示，ST段 压 低（p65岁（p75狭窄）率在cTNT阳性（0.1ng/ml）组病人为89。相比之下，cTNT组为49（p=0.002）；cTNT阳性病人的多支血管病变率也显著较高（67vs29%,p=0.003）。第26页，此课件共31

14、页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义国内研究表明在cTNT升高的不稳定心绞痛（UA）病人、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率分别为22.7%和29.5%,较国外文献偏高,可能与极早期血运重建治疗比国外少有关。与cTNT正常组比较,cTNT升高组、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率显著增高(0.01)。第27页，此课件共31页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义病理研究表明,死于的患者在尸检时常可发现微小的灶状心肌坏死,这主要是由动脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活,血栓形成和反复微栓塞所致,cTNTcTNT升高提示此组患者存在局灶性心升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。理论上讲肌坏死。理论上讲,

15、如此轻微的心肌损伤不会直接影如此轻微的心肌损伤不会直接影响患者的预后。临床研究也证实的主要危险响患者的预后。临床研究也证实的主要危险在于出现或猝死。因此在于出现或猝死。因此cTNTcTNT升高实际上是反映升高实际上是反映了斑块不稳定了斑块不稳定,易于破裂和形成闭易于破裂和形成闭 塞性血栓塞性血栓,这是这是cTNTcTNT升高可以预测患者预后的最重要的原因。升高可以预测患者预后的最重要的原因。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。第28页，此课件共31页哦在急性冠脉综合征危险分层中的意义 有研究显示,患者多发生于入院1周内,提示早期鉴别高危患者的重要

16、性,对升高的高危险应及早进行血运重建治疗,以预防和心脏性死亡;而正常且临床相对危险较低的患者因其病情通常较稳定,可先采取非介入性治疗方法。第29页，此课件共31页哦对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在在cTNT阳性病人，接受低分子肝素病人与接受安慰剂病人相比5-7天病死率和心肌梗死率显著降低（6.0vs2.4vs2.4），这样把TNT阳阳性性而而用用低低分分子子肝肝素素治治疗疗的的病病人人危危险险性性降降到到与与cTNTcTNT阴阴性性接接受受标标准准治治疗疗的的病病人人一一样样的的水水平平（2.42.4），而而且且这这种种治治疗疗的的益益处处在在长长期期随随诊诊中中得得以以维维持持。相相比比之

17、之下下，在在cTNTcTNT阴阴性性初初始始危危险险性性较较低低的的病病人人，低低分分子子肝肝素素治治疗疗5 57 7天天后后，病病死死率率或或心心肌肌梗梗死死率率的的降降低低无无统统计计学学意意义义，长期随诊也无差异。长期随诊也无差异。第30页，此课件共31页哦对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在在CAPTURECAPTURE试验中，不稳定性心绞痛病人随机分试验中，不稳定性心绞痛病人随机分配在配在PCI干预前、干预中和干预后干预前、干预中和干预后1212小时用阿昔单小时用阿昔单抗或安慰剂治疗抗或安慰剂治疗12122424小时，所有阶段的心肌梗死小时，所有阶段的心肌梗死发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项项TNT亚组研究结果提示所观察到的治疗益处主要亚组研究结果提示所观察到的治疗益处主要局限于局限于TNTTNT阳性病人。在阳性病人。在cTNT0.1ng/mlcTNT0.1ng/ml的病人阿昔单抗与安慰剂无显著差异相对危险比为1.26（95CI0.74-2.31CI0.74-2.31）。）。第31页，此课件共31页哦