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1、骨科围手术期抗菌药物合理应用第1页，此课件共41页哦v骨科治疗中，抗菌药物的合理应用既能发挥对感染性疾病的防治效果，同时在扩大手术范围、增加手术安全、减少手术并发症和提高治愈率方面都起到重要作用。滥用抗生素，既增加患者经济负担，浪费医疗资源，甚至使耐药菌株大量出现及不良反应发生。因此规范骨科安全、合理的使用抗菌药物尤为重要。第2页，此课件共41页哦细菌耐药增长第3页，此课件共41页哦一、围术期抗菌药物合理应用一、围术期抗菌药物合理应用背景背景第4页，此课件共41页哦抗菌药物临床应用管理的背景v抗菌药物合理使用相关政策抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号卫生部办公厅关于抗菌药物临床
2、应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医发【2011】56号抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”第5页，此课件共41页哦明确提出明确提出卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号）一、以一、以严格控制格控制类切口手切口手术预防用防用药为重点，重点，进一步加一步加强围手手术期抗菌期抗菌药物物预防性防性应用的管理用的管理二、二、严格控制氟格控制氟喹诺酮类药物物临床床应用用三、三、严格格执行抗菌行抗菌药物分物分级管理制度管理制度第6页，此课件共41
3、页哦I类切口手术抗菌药物应用管理目标l综合综合I类手术使用率类手术使用率 30%l七大类手术使用率七大类手术使用率 5%l使用时机合理率（手术前使用时机合理率（手术前0.5-2.0小时给药）小时给药）100%l疗程合理率（一般不超过疗程合理率（一般不超过24小时小时）100%l品种选择合理率品种选择合理率 100%l联合用药情况（不能）：联合用药情况（不能）：0%l介入诊断预防使用抗菌药物比例：介入诊断预防使用抗菌药物比例：0%2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求第7页，此课件共41页哦三级综合医院评审标准实施细则第8页，此课件
4、共41页哦 二、围手术期抗菌药物合理应用二、围手术期抗菌药物合理应用第9页，此课件共41页哦围手术期抗菌药物应用涉及的问题问题问题问题问题A AD DB BC CE E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动方案普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第10页，此课件共41页哦-浅表切口感染、深部切口感染浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器、手
5、术涉及的器官和官和腔隙感染。腔隙感染。-不能预防术后其他部位感染不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关染、尿路感染、导管相关血流血流感染。感染。目的在于预防手术部位感染（SSI)围手术期预防应用抗菌药物的目的并非所有手术都需要并非所有手术都需要预防预防用用抗菌药物。抗菌药物。第11页，此课件共41页哦手术部位感染手术部位感染指围手术期发生指围手术期发生在切口或手术深在切口或手术深部器官或腔隙的部器官或腔隙的感染，如切口感感染，如切口感染、脑脓肿、腹染、脑脓肿、腹膜炎。膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是指以手术治疗为中是指以手术治疗为中心，包含手术前
6、、手心，包含手术前、手术中及手术后的一段术中及手术后的一段时间，具体是指从确时间，具体是指从确定手术治疗时起，直定手术治疗时起，直到与这次手术有关的到与这次手术有关的治疗基本结束为止，治疗基本结束为止，具体时间长短可因不具体时间长短可因不同疾病及手术方式而同疾病及手术方式而有所不同。有所不同。围手术期与手术部位感染这并不等同于一个外科病这并不等同于一个外科病人的全部住院期人的全部住院期（peri-operative period）（SSI）第12页，此课件共41页哦手术切口分类手术类别手术类别分分 类类 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及
7、闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁类（清洁-污染）污染）切口切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（严重污染类（严重污染-感感染）切口染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术第13页，此课件共41页哦 骨科手术切口分类骨科手术切口分类类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨 折切开复位内固定术、关节镜手术 类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜
8、的开放骨折 类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折，短 时间内未做处理的伤口类切口 即明显感染的手术切口第14页，此课件共41页哦不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据第15页，此课件共41页哦围手术期预防应用抗菌药物的适应症手术类别手术类别 预防用药预防用药类（清洁）切口类（清洁）切口一般不用，仅用于高危因素者一般不用，仅用于高危因素者类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口 一般需要，尤其有高危因素者类（污染）切口类（污染）切口需要类（严重污染类（严重污
9、染-感染）切口感染）切口 抗感染治疗第16页，此课件共41页哦p患者因素 高龄（70岁）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。p术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。容易导致SSI的危险因素第17页，此课件共41页哦 p手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。容易导致SSI的危险因素第18页，此课件共41
10、页哦类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物p类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。p一般无需预防使用抗菌药物p预防用药不能代替严格的无菌操作。第19页，此课件共41页哦异物植入手术，如人工心瓣膜异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；手术范围大、时间长、手术范围大、时间长、污染机会增加；污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术颅手术、心脏
11、手术、眼内手术等；等；高龄或免疫缺陷者等高龄或免疫缺陷者等高危人群。高危人群。指征指征类（清洁）手术围术期高危因素抗菌药物临床应用指导原则 第20页，此课件共41页哦骨科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物内固定物取出手术关节镜手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）原则上不需使用第21页，此课件共41页哦骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ.The Journal of Arthroscopic&Related Surgery.2006,22(4):452-454.2.Antibio
12、tic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee:Is It Necessary?J.The Journal of Arthroscopic&Related Surgery.2007,23(1):4-6.关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物第22页，此课件共41页哦选择抗菌药物时要根据：选择抗菌药物时要根据：手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的PK/PD分类（时间依分类（时间依赖性和浓度依赖性）等综合考虑。赖性和浓度依
13、赖性）等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。物。围术期预防用抗菌药物的选择第23页，此课件共41页哦围手术期预防用抗菌药物选择类(清洁)切口手术主要感染病原菌仍金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、及革兰阴性菌为主，故应首选一、二代头孢菌素。不宜联合用药第24页，此课件共41页哦围手术期预防用抗菌药物选择围手术期预防用抗菌药物选择3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人
14、工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。0.6g，iv，bid浓度6mg/ml滴注时间滴注速度，浓度；防止“红人综合症”第25页，此课件共41页哦 抗菌药物的组织浓度抗菌药物的组织浓度组织组织分布浓度高的抗菌药物分布浓度高的抗菌药物骨骨克林霉素、林可霉素、克林霉素、林可霉素、磷霉素磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星环丙沙星、氧氟沙星前列腺前列腺氟喹诺酮、红霉素、氟喹诺酮、红霉素、SMZSMZ、四环素、四环素胆汁胆汁头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平
15、等浆膜腔浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠大多药物可入，除包裹积液或脓稠脑脊液脑脊液很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等较易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、较易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等万古霉素、阿米卡星等肺肺头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他哌拉西林他唑巴坦、唑巴坦、阿奇霉素、罗红霉素
16、、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星莫西沙星第26页，此课件共41页哦注射用头孢菌素分代比较注射用头孢菌素分代比较分 代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑林头孢呋辛 头孢噻肟 头孢吡肟 抗菌活性 革兰阳性菌革兰阴性菌+对-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌 革兰阴性菌+第27页，此课件共41页哦 第三代头孢菌素抗菌谱比较（第三代头孢菌素抗菌谱比较（1 1）细菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA,MRSCoN 肺炎链球菌 链球菌A.B.C.G组 粪肠球菌革兰阴性菌 克雷白菌 大肠埃希氏菌 流感嗜血杆菌头孢噻肟00头孢哌酮00头
17、孢曲松00头孢唑肟00头孢他啶00:通常临床有效或敏感率超过60%;:缺乏临床试验或30%60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料第28页，此课件共41页哦 第三代头孢菌素抗菌谱比较（第三代头孢菌素抗菌谱比较（2 2）细菌革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌 变形杆菌 ESBL 不动杆菌 卡他莫拉菌 脑膜炎奈瑟氏菌厌氧菌 脆弱拟杆菌头孢噻肟000头孢哌酮0头孢曲松000头孢唑肟00头孢他啶00:通常临床有效或敏感率超过60%;:缺乏临床试验或30%60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料第29页，此课件共41页哦肾功能不全个体化给药获得患者临床资料（Sc
18、r）估算患者GFR/CLcr确定需调整给药方案的药物依据患者GFR/CLcr确定给药方案监测肾衰处方手册肾衰处方手册PK 法法推算推算第30页，此课件共41页哦血清肌酐与肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg）0.818*血清肌酐值（mol/L）女性*0.85第31页，此课件共41页哦肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物 哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素 第32页，此课件共41页哦骨科手术预防应用推荐的抗菌药物v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。v氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌
19、尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第33页，此课件共41页哦 应静脉滴注，溶媒体积应静脉滴注，溶媒体积不超过不超过100毫升毫升，一般应，一般应30分钟分钟 给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药一日多次给药v 头孢唑啉头孢唑啉
20、一次一次 1.0g2.0g，tid，ivgttv 头孢呋辛头孢呋辛 一次一次0.75g1.5g，tid，ivgttv 头孢拉定头孢拉定 一次一次1.0g2g，bid，ivgtt头孢曲松头孢曲松 由于半衰期达由于半衰期达7-8h，作为预防感染，可，作为预防感染，可 1-2g 一天一次给药一天一次给药 预防用药方法-给药途径和剂量肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。第34页，此课件共41页哦预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk
21、 of surgical-wound infectionClassen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281预防用药方法-用药时机第35页，此课件共41页哦Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281 预防性应用的时间和手术切口感染的危险性2847例选择性清洁或清洁污染切口预防用药方法-用药时机第36页，此课件共41页哦应于切开皮肤应于切开皮肤(粘膜粘膜)前前30分分钟或麻醉诱导时开始给药钟或麻醉诱导时开始给药（术前（术前30min-2h30min-2h）应赶在污染发生之前，应赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。应在手
22、术室给药而不应在手术室给药而不是在病房应召给药。是在病房应召给药。以保证在发生细菌污染之以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已前血清及组织中的药物已达到有效浓度。达到有效浓度。给药给药时机时机预防用药方法-用药时机剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用第37页，此课件共41页哦预防使用抗菌药物用药时机判断l术前术前0.5-2.0小时内给药时机判断小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）：切皮时间（麻醉记录为准）-术前术前给药时间（根据医院情况，可用给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间和手术护理用药记录的时间），准
23、确到分。），准确到分。l病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算宜在医嘱记录中宜在医嘱记录中注明：注明：“术前术前30min30min”或或“术前术前0.5-2h0.5-2h”使用或使用或“带入手术室带入手术室”，且，且医嘱执行时间要相符合医嘱执行时间要相符合。第38页，此课件共41页哦预防用药方法术中追加给药抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。第39页，此课件共41页哦特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。预防用药方法用药疗程l类切口手术（高危因素者）：一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。l II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；l III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。第40页，此课件共41页哦p减少毒副作用p不易诱导产生耐药菌株p不易引起肠道菌群紊乱p减轻病人经济负担p可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物p减少护理工作量短程预防用药的优点第41页，此课件共41页哦