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1、骨科围手术期抗菌药物的应用药品保障中心刘浩药品保障中心刘浩15810002622158100026222015.09.072015.09.07抗菌药物预防应用的常见误区v抗菌谱覆盖面越广越好抗菌谱覆盖面越广越好v抗菌作用力度越强越好抗菌作用力度越强越好v使用时间足够长至所有临床症状均改善使用时间足够长至所有临床症状均改善v以上均会导致抗菌药物的过度使用以上均会导致抗菌药物的过度使用-v1 1、细菌耐药性增加、细菌耐药性增加v2 2、患者医疗费用增加，、患者医疗费用增加，v 国家医药资源浪费国家医药资源浪费v3 3、药物相关不良反应、药物相关不良反应v4 4、由于药物性负荷的加重，、由于药物性负
2、荷的加重，v 延缓疾病的改善延缓疾病的改善vv围手术期抗菌药物应用涉及的问题问题问题问题问题A AD DB BC CE E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案普通外科普通外科I I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则-浅表切口感染、深部切口
3、感染、手术涉及的器浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。官和腔隙感染。-不能预防术后其他部位感染不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。染、尿路感染、导管相关血流感染。目的在于预防手术部位感染（SSI)围手术期预防应用抗菌药物的目的并非所有手术都需要预防用抗菌药物并非所有手术都需要预防用抗菌药物手术部位感染手术部位感染指围手术期发生指围手术期发生在切口或手术深在切口或手术深部器官或腔隙的部器官或腔隙的感染，如切口感感染，如切口感染、脑脓肿、腹染、脑脓肿、腹膜炎。膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是指以手术治疗为中是指以手术治疗
4、为中心，包含手术前、手心，包含手术前、手术中及手术后的一段术中及手术后的一段时间，具体是指从确时间，具体是指从确定手术治疗时起，直定手术治疗时起，直到与这次手术有关的到与这次手术有关的治疗基本结束为止，治疗基本结束为止，具体时间长短可因不具体时间长短可因不同疾病及手术方式而同疾病及手术方式而有所不同。有所不同。围手术期与手术部位感染这并不等同于一个外这并不等同于一个外科病人的全部住院期科病人的全部住院期（peri-operative period）（SSI）围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐
5、药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！抗菌药物临床应用管理的背景v抗菌药物合理使用相关政策v抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号v卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号v卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的
6、通知卫医发【2011】56号v抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”v抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。原抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）同时废止。新、旧版临床抗菌药物指导原则的区别区别解读手术预防用药目的：旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。区别解读围手术期预防应用抗菌药物品种选择：旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全
7、面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。常见手术预防用抗菌药物-旧版卫生部38号文件 注：注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰
8、氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。古霉素预防感染。常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择-2015版 v图标注解：v1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。v2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类
9、切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类(硫酸依替米星）+甲硝唑。v3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。v4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。v5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。手术切口分类-2015版 切口分类是决定是否需要抗切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据菌药物预防的重要依据围手术期预防应用抗菌药物的适应症p患者因素p 高龄（70岁）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。p术前处理p 术前住院
10、时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。容易导致SSI的危险因素 p手术情况p手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。容易导致SSI的危险因素 骨科手术切口分类骨科手术切口分类类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨折切开复位内固定术、关节镜手术等 类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折 类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开 放骨折，短时间
11、内未做处理的伤口类切口 即明显感染的手术切口骨科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物内固定物取出手术内固定物取出手术关节镜手术关节镜手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）（无内固定物）原则上不需使用原则上不需使用异物植入手术，如人工心瓣膜异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；手术范围大、时间长、手术范围大、时间长、污染机会增加；污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；颅手术、心脏
12、手术等；有感染高危因素如高龄、有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者、营养不良等患者 指征指征类（清洁）手术围术期高危因素20152015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 v清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：v手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。v污染手术（污染手术（类切口）类切口）：v已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。已造成手术部位严重污染，需
13、预防用抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药v污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：v在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。用范畴。预防用药适应症20152015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 2015版抗菌药物品种选择原则 v根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑v选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种v尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使
14、用 v头孢过敏者：头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；v G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类v针对针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 v不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 应静脉滴注，溶媒体积不超过应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应毫升，一般应30分钟分钟 给药完毕，以保
15、证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药 头孢唑啉头孢唑啉 一次一次 1.0g，tid，ivgtt 头孢呋辛头孢呋辛 一次一次0.75g1.5g，tid，ivgtt 预防用药方法-给药途径和剂量肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。给药方案 v给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。v给药时机：给药时机：v静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜
16、切开前0.51小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时给药给药v万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时小时开始给药开始给药 20152015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 应于切开皮肤应于切开皮肤(粘膜粘膜)前前30分分钟或麻醉诱导时开始给药钟或麻醉诱导时开始给药（术前（术前30min30min1 1h h或或1 12h2h）应赶在污染发生之前，应赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。应在手术室给药而不应在手术室给药而不是在病房应召给药。是在病房应召给药。以保证在发生细菌污染之以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物
17、已前血清及组织中的药物已达到有效浓度。达到有效浓度。给药给药时机时机给药时机预防使用抗菌药物用药时机判断l术前给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）术前给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）术前给术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。l病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算宜在医嘱记录中注明：宜在医嘱记录中注明：“术前术前30min”30min”或或“术前术前12h”12h”使使用或
18、用或“带入手术室带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。，且医嘱执行时间要相符合。旧版38号文件术中追加给药抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。旧版38号文件用药疗程l类切口手术（高危因素者）：类切口手术（高危因素者）：l一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短（短（22小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；l若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再若患者有明显感
19、染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至用一次或数次至2424小时，特殊情况可延长至小时，特殊情况可延长至4848小时。小时。l II II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时；小时；l III III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。2015版预防用药给药方案 v维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程v手术时间较短（手术时间较短（2h）的清洁手术术前给药一次）的清洁手术术前给药一次。v手术时间手术时间
20、3h 或超过所用药物半衰期或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。，术中应追加一次。vI类清洁手术预防用药不超过类清洁手术预防用药不超过24h，心脏手术可视情况延长至，心脏手术可视情况延长至48h。vII类清洁类清洁-污染手术和污染手术和III类污染手术的预防用药时间亦为类污染手术的预防用药时间亦为24h，III类污染类污染手术必要时延长至手术必要时延长至48h。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加。，耐药菌感染机会增加。v减少毒副作
21、用减少毒副作用v不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株v不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱v减轻病人经济负担减轻病人经济负担v可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物v减少护理工作量减少护理工作量短程预防用药的优点手术治疗用药，注意病历书写手术治疗用药不计入预防用药比例术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时，需在病程记录中写明使用原因。根据病情需要确定相应疗程。根据可能感染病原菌选择相应的药物，无需按照预防选药。用药原因疗程病原菌特殊（侵入性）诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 注：注：1.1.操作前半小时静脉给药。操作前半小时静脉给药。2.2.手术部位感染预防
22、用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。20152015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 开放性骨折v骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。骨折称为开放骨折。v如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨
23、折原则排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。处理。1 一级推荐一级推荐（1）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。（2）对于对于型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。（3）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤），应该使用大剂量的青霉素。损伤），应该使用大剂量的青霉素。（4）氟喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优）氟喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势，势，而且此类抗生素
24、对骨折愈合有不良影响，而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响，在在 型开放性骨折中型开放性骨折中易增加感染的风险。易增加感染的风险。2011 EAST 开放性骨折预防性使用抗生素实践管理指南（更新版）J Trauma，2011,70（3）：）：751-754.2 二级推荐二级推荐（1）开放性骨折的抗生素使用应持续）开放性骨折的抗生素使用应持续72h，对于软组织已覆盖创面，对于软组织已覆盖创面者的使用不应超过者的使用不应超过24h。（2）型和型和型开放性骨折，使用型开放性骨折，使用1次次/d的氨基糖苷类抗生素是安的氨基糖苷类抗生素是安全有效的。全有效的。2011 EAST 开放性骨折预防性使用抗生素
25、实践管理指南（更新版）J Trauma，2011,70（3）：）：751-754.抗菌药物的组织浓度抗菌药物的组织浓度一四代头孢抗菌活性及肾毒性比较 第三代头孢菌素抗菌谱比较第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）细菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA,MRSCoN 肺炎链球菌 链球菌A.B.C.G组 粪肠球菌革兰阴性菌 克雷白菌 大肠埃希氏菌 流感嗜血杆菌头孢噻肟00头孢哌酮00头孢曲松00头孢唑肟00头孢他啶00:通常临床有效或敏感率超过60%;:缺乏临床试验或30%60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料 第三代头孢菌素抗菌谱比较（第三代头孢菌素抗菌谱比较（2）细
26、菌革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌 变形杆菌 ESBL 不动杆菌 卡他莫拉菌 脑膜炎奈瑟氏菌厌氧菌 脆弱拟杆菌头孢噻肟000头孢哌酮0头孢曲松000头孢唑肟00头孢他啶00:通常临床有效或敏感率超过60%;:缺乏临床试验或30%60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料骨科创伤病区闭合性骨折v现行的预防性抗菌药物应用方案v问题1：药物选择适宜性？v问题2：给药时长适宜性？（该患者8月25日手术）骨科创伤病区闭合性骨折v药物选择：注射用头孢呋辛钠 1.5g 2/日或0.75g 1/8hv注射用头孢美唑钠 0.5g1g 2/日v注射用头孢唑林钠 0.5g1g 1/8h或1/6hv给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时内或小时内或麻醉开始时给药。麻醉开始时给药。手术时间手术时间3h 3h 或超过所用药物半衰期或超过所用药物半衰期2 2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一剂。，术中应追加一剂。v给药时长：一般情况不超过给药时长：一般情况不超过2424小时，有高危因素可以到小时，有高危因素可以到4848小小时。时。结 语观念-更新习惯-改变任重道远，让我们一起努力！