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1、由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 1770-1827第1页/共53页死于支气管哮喘邓丽君19951995年第2页/共53页全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南GINA第3页/共53页 哮喘的流行病学014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年 0.11%2.03%，2000年 0.12%3.34%；首次发病：80%5岁,50%1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。第18页/共53页分期分级非急性发作期GINA 2006急性发作
2、期按严重程度按控制水平控制部分控制未控制轻 度中 度重 度危重度第19页/共53页哮喘危重状态（哮喘持续状态）哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）。第20页/共53页临床症状日间症状活动受限夜间症状需缓解剤肺功能 或急性发作控制(所有以下标准）无 (或22次 /周)无无无 (或2 2次/周)正常无部分控制(任意一周内出现任一标准)2 2次以上 /周任一任一2 2次以上/周 80%预计值或个人的最佳值1 1次或1 1次以上/年*未控制 任意一周内出现部分控制哮喘的3 3 种或3 3种以上特征任意一周内出现1 1次非急性发作期哮喘控制水
3、平分非急性发作期哮喘控制水平分级级第21页/共53页鉴别诊断鉴别诊断1有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支支气气管管哮哮喘喘第22页/共53页鉴别诊断鉴别诊断2 2n多见于中老年人。n有多年吸烟史或接触有害气体史。n咳、痰、喘常年存在。n有肺气肿体征。慢性阻塞性肺疾病第23页/共53页u呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。u有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。uX X线有相应改变。u纤支镜检、痰查癌细胞
4、可确诊。u支气管扩张剂无效。鉴别诊断鉴别诊断3 3上气道阻塞第24页/共53页并发症 哮喘患者若严重急性发作，救治不及时可致命。若哮喘控制不佳可导致误工、误学，活动、运动受限，使生命质量下降，增加经济负担等。1、猝死2、肺炎3、水、电解质和酸碱失衡4、气胸、纵隔气肿5、肺不张、肺气肿、肺心病6、心衰、呼衰等多脏器衰竭第25页/共53页治疗脱离变应原药物治疗急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗免疫治疗 第26页/共53页哮喘防治原则 （1）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。（2）应急缓解症状的首选药物是吸入2激动剂。（3）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效2激动剂，或缓释茶碱，
5、或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。（4）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平2至4天后，渐减少激素用量。第27页/共53页治疗目标n最少或没有症状n最少的哮喘发作n肺功能接近正常n体力活动不受限n防止不可逆气流受限n避免药物不良反应n防止因哮喘而死亡第28页/共53页吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入2受体激动剂IgE抗体哮喘治疗药物控制类药物第29页/共53页哮喘治疗药物速效2受体激动剂吸入制剂短效2受体激动剂口服制剂短效茶碱类抗胆碱能药物全身用糖
6、皮质激素缓解类药物第30页/共53页哮喘长期预防药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠:肥大细胞膜稳定剂口服激素第31页/共53页哮喘药物各种吸入剂型第32页/共53页机制：松驰支气管平滑肌0.1g,20ml/瓶小儿：0.5ml,2.5mg/次成人：1.0ml,5.0mg/次平喘药之一-2受体激动剂短效类 特布他林喘康速 沙丁胺醇喘乐宁、舒喘灵、万托林长效类 福莫特罗奥克斯都保 沙美特罗舒利迭 班布特罗邦备片第33页/共53页平喘药之二茶碱类治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降神经 症状：呼吸中枢兴奋、严重者抽搐、死亡注意事项使
7、用方法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：10-20ug/ml第34页/共53页平喘药之三抗胆碱能药短效类短效类 -异丙托溴胺异丙托溴胺 （爱全乐）（爱全乐）长效类长效类 -噻托溴铵噻托溴铵（思力华）（思力华）气雾剂雾化溶液第35页/共53页 由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。糖皮质激素四抗作用：1、抗炎、2、抗过敏、3、抗毒、4、抗休克 平喘药之四平喘药之四糖皮质激素糖皮质激素第36页/共53页糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类n吸入吸入治疗常用的糖皮质激素有治疗常用的糖皮质激素有3 3种：种：丙酸倍氯米
8、松（必可酮、必酮碟）丙酸倍氯米松（必可酮、必酮碟）丁地去炎松（丁地去炎松（普米克令舒普米克令舒、都保）、都保）丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）n口服口服用药用药:泼尼松泼尼松(强的松强的松)、甲泼尼龙甲泼尼龙片片n静脉静脉用药用药:琥珀酸琥珀酸氢化可地松氢化可地松或氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙甲基强的松龙)地塞米松地塞米松 第37页/共53页多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。作用机制作用机制控制发作抗炎药糖皮质激控制发作抗炎药糖皮质激
9、素素第38页/共53页糖皮质激素副作用糖皮质激素副作用1、感染2、电解质紊乱3、骨质疏松4、高血压5、消化性溃疡、出血6、生长抑制7、肾上腺皮质功能亢进症（库兴综合征）8、神经精神症状等第39页/共53页主要用药使用原则控制发作抗炎药糖皮质激素糖 皮 质 激 素早期用药早期用药 长期用药长期用药联合用药联合用药控制症状 改善肺功能降低气道反应性吸入：吸入：布地奈德气雾剂、布地奈德气雾剂、都保都保(干粉剂干粉剂)、普米克令舒、普米克令舒(雾化溶雾化溶液液)；氟替卡松。；氟替卡松。静点：静点：甲强龙、甲强龙、氢化可的松、地塞米松。氢化可的松、地塞米松。口服：口服：甲强龙片、强的松片甲强龙片、强的松
10、片第40页/共53页吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）nICSICS是哮喘长期控制的首选药物是哮喘长期控制的首选药物n目前最有效的抗炎药物目前最有效的抗炎药物n优点：优点：通过吸入，药物直接作用于气道粘膜通过吸入，药物直接作用于气道粘膜局部抗炎作用强局部抗炎作用强全身不良反应少全身不良反应少第41页/共53页v酮替酚：抗变态反应药物 v白三烯调节剂：孟鲁司特钠咀嚼片v支气管收缩、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒细胞聚集vH1受体拮抗剂：抗组胺药v色甘酸钠及尼多酸钠：肥大细胞膜稳定剂其它抗炎药物第42页/共53页急性发作期的治疗1 1、轻度：l 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 2
11、00200500ug/500ug/日；日；l 静点静点糖皮质激素糖皮质激素 l 有症状时有症状时吸入短效吸入短效2 2受体激动剂受体激动剂；l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；l 或小量茶碱控释片或小量茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)；l 或加用或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。吸入。第43页/共53页 2 2、中度、中度 n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素5005001000ug/1000ug/日；日；n规则吸入规则吸入2 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效效2
12、2受体激动剂；受体激动剂；n亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗剂；剂；n若不能缓解，可持续雾化吸入若不能缓解，可持续雾化吸入2 2受体激动剂受体激动剂 (或联合或联合用抗胆碱药吸入用抗胆碱药吸入)，静点或口服糖皮质激素，静点或口服糖皮质激素 (6Omg/d)(6Omg/d)；n必要时可用氨茶碱静脉注射。必要时可用氨茶碱静脉注射。急性发作期的治疗氧气驱动雾化第44页/共53页 3 3重度至危重度 u持续雾化吸入2 2受体激动剂、糖皮质激素或合并抗胆碱药；u或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗剂；u静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松，一般3 35 5天缓解后
13、改为口服；u注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；u给予氧疗；u如病情恶化进行无创或有创机械通气。急性发作期的治疗第45页/共53页哮喘教育 环境控制非急性发作期的治疗缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂 按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:Globa
14、lStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶碱五步治疗方案第46页/共53页降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤GINA 2006第47页/共53页GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006免疫疗法免疫疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法
15、(或称减敏疗或称减敏疗法法)，6060以上的哮喘发病与特异性变应原有关。以上的哮喘发病与特异性变应原有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一有一定辅助的疗效。定辅助的疗效。第48页/共53页哮喘管理方案Revised 2006Revised 2005GINA 20026个方面个方面GINA 20065个方面个方面哮喘管理方案以“哮喘的控制”为目的GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第49页/共53页 哮喘长期管理的途径第50页/共53页复习思考题1.试述支气管哮喘的临床特征及诊断标准？2.试述支气管哮喘急性发作期的治疗？预 后：儿童哮喘的预后较成人好n3060的患儿可完全治愈第51页/共53页谢谢大家，再见！第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页