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1、会计学1中国中国VAP指南解读详解指南解读详解2 该指南该指南推荐强度推荐强度和和含义含义推荐强度推荐强度 代表符号代表符号 含义含义强推荐强推荐 1 对患者，多数会采纳推荐方案对患者，多数会采纳推荐方案 对医生，多数应采纳推荐方案对医生，多数应采纳推荐方案 对政策制定者，多数情况下采纳对政策制定者，多数情况下采纳 推荐方案作为政策。推荐方案作为政策。弱推荐弱推荐 2无明确推荐意见无明确推荐意见 制定推荐意见的证据不足制定推荐意见的证据不足第1页/共50页3 该指南该指南证据质量证据质量及其及其定义定义证据质量证据质量 代表符号代表符号 定义定义 高高 A A 进一步研究进一步研究不可能改变不
2、可能改变 该疗效该疗效评估结果的可信度评估结果的可信度 中中 B B 进一步研究进一步研究很可能影响很可能影响 该疗效该疗效评估结果的可信度评估结果的可信度 低低 C C 进一步研究进一步研究极可能影响极可能影响 该疗效该疗效评估结果的可信度评估结果的可信度 极低极低 D D 任何疗效任何疗效评估结果均很不确定评估结果均很不确定第2页/共50页4 本指南出现的推荐级别本指南出现的推荐级别本指南出现的推荐级别本指南出现的推荐级别n n1A（强推荐、高质量）（强推荐、高质量）n n1B（强推荐、中等质量）（强推荐、中等质量）1C（强推荐、低等质量）（强推荐、低等质量）n n2B（弱推荐、中等质量）
3、（弱推荐、中等质量）2C（弱推荐、低等质量（弱推荐、低等质量第3页/共50页5 VAP概念、发生率概念、发生率n nVAPVAPVAPVAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h48h48h48h后后后后或或或或撤机、拔管撤机、拔管撤机、拔管撤机、拔管48 h48 h48 h48 h内出现的肺炎。内出现的肺炎。内出现的肺炎。内出现的肺炎。n n发生率（国外报道）发生率（国外报道）发生率（国外报道）发生率（国外报道）VAPVAPVAPVAP发病率为发病率为发病率为发病率
4、为6 65252，或或或或1.61.61.61.652.752.752.752.7例例例例/1000/1000机械通气日机械通气日机械通气日机械通气日（1.61.61.61.652.752.752.752.7）病死率为病死率为病死率为病死率为14145050第4页/共50页6 早发早发与与晚发晚发VAPVAP VAP VAP机械通气时间机械通气时间 病原菌病原菌早发早发4 d 一般为敏感菌一般为敏感菌如：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、如：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等肺炎链球菌等晚发晚发 5 d 多为多为MDR或或XDR 如：铜绿假单胞菌、如：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、鲍曼不动杆
5、菌、MRSA第5页/共50页7 VAPVAPVAPVAP的预防的预防的预防的预防一、一、一、一、与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防三、药物预防三、药物预防三、药物预防四、集束化预防方案四、集束化预防方案四、集束化预防方案四、集束化预防方案 VAP的治疗的治疗 一、抗菌药物应用一、抗菌药物应用 二、糖皮质激素的应用二、糖皮质激素的应用 三、物理治疗的应用三、物理治疗的应用 VAP的诊断的诊断 一、临床诊断一、临床诊断 二、微生物学诊断二、微生物
6、学诊断 三、感染的生物标志物诊断三、感染的生物标志物诊断 四、感染和定植的鉴别诊断四、感染和定植的鉴别诊断 五、血、胸腔积液培养五、血、胸腔积液培养 六、六、CPIS第6页/共50页8诊断诊断诊断诊断 一、临床诊断一、临床诊断一、临床诊断一、临床诊断 1 1 1 1胸部胸部胸部胸部X X X X线影像：线影像：线影像：线影像：新发生新发生新发生新发生 或或或或 进展性的浸润影是进展性的浸润影是进展性的浸润影是进展性的浸润影是VAPVAPVAPVAP的常见表现。的常见表现。的常见表现。的常见表现。2 2 2 2如同时如同时如同时如同时满足下述至少满足下述至少满足下述至少满足下述至少2 2 2 2
7、项可考虑诊断项可考虑诊断项可考虑诊断项可考虑诊断VAPVAPVAPVAP：(1)(1)(1)(1)体温体温体温体温38383838或或或或36363610101010101010109 9 9 9L L L L 或或或或 41041041048 h)48 h)48 h)48 h)是消是消是消是消化道出血的独立危险因素。化道出血的独立危险因素。化道出血的独立危险因素。化道出血的独立危险因素。n n胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂(硫糖铝硫糖铝硫糖铝硫糖铝)和胃酸抑制剂和胃酸抑制剂和胃酸抑制剂和胃酸抑制剂，对，对，对，对VAPVAPVAPVAP的发病率和的发病率和的发病率和的发病率
8、和病死率无影响。病死率无影响。病死率无影响。病死率无影响。无推荐意见无推荐意见无推荐意见无推荐意见第34页/共50页36 预防预防预防预防四、集束化预防方案四、集束化预防方案四、集束化预防方案四、集束化预防方案(V V V Ventilator entilator entilator entilator C C C Care are are are B B B Bundlesundlesundlesundles，VCB)VCB)VCB)VCB)n nVCBVCBVCBVCB主要包括以下主要包括以下主要包括以下主要包括以下4 4 4 4点：点：点：点：(1)(1)(1)(1)抬高床头；抬高床头；
9、抬高床头；抬高床头；(2)(2)(2)(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)(3)(3)(3)预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；(4)(4)(4)(4)预防深静脉血栓。预防深静脉血栓。预防深静脉血栓。预防深静脉血栓。n n口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等，翻身等，翻身等，翻身等，目前也列入目前也列入目前也列入
10、目前也列入VCBVCBVCBVCB中中中中 。推荐：推荐：推荐：推荐：机械通气患者机械通气患者机械通气患者机械通气患者应实施应实施应实施应实施VCBVCBVCBVCB治疗治疗治疗治疗 (1C)(1C)第35页/共50页37 VAPVAP的的治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素 三、应用物理治疗三、应用物理治疗三、应用物理治疗三、应用物理治疗第36页/共50页38 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的
11、抗菌药物治疗(一一一一)初始经验性（初始经验性（初始经验性（初始经验性（临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断24h24h24h24h内内内内）治疗）治疗）治疗）治疗 1 1给药时机：给药时机：给药时机：给药时机：多项临床研究显示，多项临床研究显示，多项临床研究显示，多项临床研究显示，延迟给药延迟给药延迟给药延迟给药（临床诊断（临床诊断（临床诊断（临床诊断VAPVAPVAPVAP超过超过超过超过24h24h24h24h或获或获或获或获得微生物学结果后开始给药得微生物学结果后开始给药得微生物学结果后开始给药得微生物学结果后开始给药)，即使接受了恰当的治疗，即使接受了恰当的治疗，即使接受了恰当的治疗，即
12、使接受了恰当的治疗，VAPVAPVAPVAP病死率仍会升高病死率仍会升高病死率仍会升高病死率仍会升高。推荐推荐推荐推荐：VAPVAPVAPVAP患者患者患者患者应尽早应尽早应尽早应尽早进行抗菌药物的进行抗菌药物的进行抗菌药物的进行抗菌药物的经验性经验性经验性经验性 治疗治疗治疗治疗(1C)(1C)第37页/共50页39 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗(一一一一)初始经验性治疗初始经验性治疗初始经验性治疗初始经验性治疗 2 2抗菌药物的选择：对抗菌药物的选择：对抗菌药物的选择：对抗菌药物的选择：对VAPVAP至今
13、至今至今至今仍无最佳治疗方案仍无最佳治疗方案仍无最佳治疗方案仍无最佳治疗方案。选择抗菌药物应重点考虑下述选择抗菌药物应重点考虑下述选择抗菌药物应重点考虑下述选择抗菌药物应重点考虑下述3 3 3 3个因素：个因素：个因素：个因素：VAPVAP发生时间发生时间发生时间发生时间(早发晚发早发晚发早发晚发早发晚发)本地区本地区本地区本地区(病区病区病区病区)细菌流行病学监测资料细菌流行病学监测资料细菌流行病学监测资料细菌流行病学监测资料 是否存在是否存在是否存在是否存在MDRMDR菌感染的高危因素菌感染的高危因素菌感染的高危因素菌感染的高危因素。高危因素：高危因素：高危因素：高危因素：90d90d内曾
14、使用抗菌药物内曾使用抗菌药物内曾使用抗菌药物内曾使用抗菌药物 正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍 住院时间住院时间住院时间住院时间5d5d以上以上以上以上 居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。第38页/共50页40 VAPVAPVAPVAP常见可能致病菌常见可能致病菌常见可能致病菌常见可能致病菌 及及及及初始经验性初始经验性初始经验性初始经验性治疗抗菌药物
15、的选择治疗抗菌药物的选择治疗抗菌药物的选择治疗抗菌药物的选择 可能的致病菌可能的致病菌 可选药物可选药物 早发早发VAP、不存在或存在不存在或存在 低低MDR菌感染菌感染 的危险因素的危险因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、敏感的敏感的G-肠杆菌肠杆菌(大肠埃希菌、大肠埃希菌、肺克、变形杆菌、沙雷菌肺克、变形杆菌、沙雷菌)、甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌广谱青霉素广谱青霉素/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂、剂、2-3代头孢、喹诺酮类、代头孢、喹诺酮类、窄谱碳青霉稀类（窄谱碳青霉稀类（厄他培南厄他培南）晚发晚发VAP、存在存在MDR菌感染菌感染 的高危因素的高危因素
16、上述敏感病原菌、上述敏感病原菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、产产ESBLs的肠杆菌、的肠杆菌、不动杆菌属、不动杆菌属、MRSA3-4代头孢、碳青霉稀类代头孢、碳青霉稀类-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复方制复方制(舒普深、哌拉西林他唑舒普深、哌拉西林他唑巴坦巴坦)利奈唑胺、糖肽类利奈唑胺、糖肽类 G-耐药菌联合：喹诺酮或氨基甙类耐药菌联合：喹诺酮或氨基甙类 第39页/共50页41 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 (一一一一)初始经验性治疗初始经验性治疗初始经验性治疗初始经验性治疗推荐推荐推荐推
17、荐：初始初始初始初始经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗常规选用常规选用常规选用常规选用恰当恰当恰当恰当 抗菌谱的抗菌谱的抗菌谱的抗菌谱的单药单药单药单药抗感染治疗；抗感染治疗；抗感染治疗；抗感染治疗；若若若若考虑为考虑为考虑为考虑为MDRMDRMDRMDR菌菌菌菌，可选择，可选择，可选择，可选择联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 (1B)(1B)第40页/共50页42 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗(二二二二)目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗n n抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物
18、的抗菌药物的目标性治疗是目标性治疗是目标性治疗是目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，敏结果的前提下，敏结果的前提下，敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予针对性治疗按照致病菌药敏结果给予针对性治疗按照致病菌药敏结果给予针对性治疗按照致病菌药敏结果给予针对性治疗的一种策略。的一种策略。的一种策略。的一种策略。n n一旦一旦一旦一旦获得病原学证据获得病原学证据获得病原学证据获得病原学证据，应，应，应，应及时及时及时及时由初始经验性抗
19、感染治疗由初始经验性抗感染治疗由初始经验性抗感染治疗由初始经验性抗感染治疗转为目标性治疗。转为目标性治疗。转为目标性治疗。转为目标性治疗。第41页/共50页43 VAP VAP VAP VAP常见耐药菌常见耐药菌常见耐药菌常见耐药菌目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗的抗菌药物选择的抗菌药物选择的抗菌药物选择的抗菌药物选择 铜绿铜绿 鲍曼鲍曼 产产ESBLs的的 肠杆菌肠杆菌MRSA1.3-4代头孢、代头孢、2.碳青霉稀类、碳青霉稀类、3.-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂复方酶抑制剂复方制剂。制剂。(舒普深、哌舒普深、哌拉西林他唑巴坦拉西林他唑巴坦)可联合可联合具有抗假单胞具有抗假单胞菌
20、的喹诺酮类（环丙、菌的喹诺酮类（环丙、左氧）或氨基甙类左氧）或氨基甙类1.含舒巴坦的含舒巴坦的-内内 酰胺类酰胺类(舒普深舒普深)、2.碳青霉稀类、碳青霉稀类、可联合：可联合：氨基甙类氨基甙类或或四环素类（米诺环素、四环素类（米诺环素、多西环素、替加环素）多西环素、替加环素）或或喹诺酮类（环丙、喹诺酮类（环丙、左氧）或多粘菌素左氧）或多粘菌素E1.碳青霉稀类、碳青霉稀类、2.-内酰胺类内酰胺类/-内内酰胺酰胺酶抑制剂复方制酶抑制剂复方制(舒普深、哌拉西林他舒普深、哌拉西林他唑巴坦唑巴坦)、3.四环素类四环素类（替加环素）（替加环素）利奈唑胺利奈唑胺 或或 糖肽类糖肽类 或或 四环素类四环素类(
21、替加环素替加环素)第42页/共50页44 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗(三三三三)经气管局部经气管局部经气管局部经气管局部（雾化）（雾化）（雾化）（雾化）抗菌药物治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗n n雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径1m20m 20m 则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管；则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管；则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管；则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管
22、；雾化微粒雾化微粒雾化微粒雾化微粒1 15m5m是最适宜的，是最适宜的，是最适宜的，是最适宜的，可使药物沉积在细支气管和肺泡。可使药物沉积在细支气管和肺泡。可使药物沉积在细支气管和肺泡。可使药物沉积在细支气管和肺泡。n n常用的雾化装置中，常用的雾化装置中，常用的雾化装置中，常用的雾化装置中，超声雾化的药物平均微粒直径超声雾化的药物平均微粒直径超声雾化的药物平均微粒直径超声雾化的药物平均微粒直径3.0-3.6m3.0-3.6m，流速低，颗流速低，颗流速低，颗流速低，颗粒小，浓度高，尤其适用于插管患者。粒小，浓度高，尤其适用于插管患者。粒小，浓度高，尤其适用于插管患者。粒小，浓度高，尤其适用于插
23、管患者。n n最常使用的雾化抗菌药物：氨基糖苷类最常使用的雾化抗菌药物：氨基糖苷类最常使用的雾化抗菌药物：氨基糖苷类最常使用的雾化抗菌药物：氨基糖苷类。建议建议建议建议：对多重耐药非发酵菌对多重耐药非发酵菌对多重耐药非发酵菌对多重耐药非发酵菌VAPVAP，全身抗感染治疗效果不佳，全身抗感染治疗效果不佳，全身抗感染治疗效果不佳，全身抗感染治疗效果不佳 时，时，时，时，可考虑联合雾化可考虑联合雾化可考虑联合雾化可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗(2C)(2C)第43页/共5
24、0页45 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 (四四四四)疗程疗程疗程疗程 1 1抗感染治疗疗程抗感染治疗疗程抗感染治疗疗程抗感染治疗疗程 推荐：推荐：推荐：推荐：VAPVAP抗感染疗程抗感染疗程抗感染疗程抗感染疗程一般为一般为一般为一般为7-10d7-10d（短疗程（短疗程（短疗程（短疗程），），），），如临床如临床如临床如临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷，则可适当疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷，则可适当疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷，则可适当疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷，则可
25、适当延延延延长治疗时间长治疗时间长治疗时间长治疗时间(1B)(1B)第44页/共50页46 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 (五五五五)降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为降阶梯治疗策略已成为降阶梯治疗策略已成为降阶梯治疗策略已成为重症感染重症感染重症感染重症感染患者抗菌药物治疗的患者抗菌药物治疗的患者抗菌药物治疗的患者抗菌药物治疗的国际共识。国际共识。国际共识。国际共识。推荐推荐推荐推荐：VAPVAP患者抗感染患者抗感染患者抗感染患者抗感染推荐降阶梯推荐降阶梯推荐降阶梯推荐降阶梯治疗
26、策略治疗策略治疗策略治疗策略(1C)(1C)。第45页/共50页47 治疗治疗治疗治疗 一、一、一、一、VAPVAPVAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗（六）动态监测血清（六）动态监测血清（六）动态监测血清（六）动态监测血清PCT-PCT-指导抗生素使用指导抗生素使用指导抗生素使用指导抗生素使用n n血清血清血清血清PCT0.25g/LPCT0.25g/L时，可不用或停用抗菌药物；时，可不用或停用抗菌药物；时，可不用或停用抗菌药物；时，可不用或停用抗菌药物；n n血清血清血清血清PCT 0.25-0.5g/LPCT 0.25-0.5g/L 或与治疗前相比下降幅度
27、或与治疗前相比下降幅度或与治疗前相比下降幅度或与治疗前相比下降幅度 8080n n血清血清血清血清PCT PCT 0.5g/L0.5g/L 或与治疗前相比下降幅度或与治疗前相比下降幅度或与治疗前相比下降幅度或与治疗前相比下降幅度8080 n n血清血清血清血清PCTPCT 0.5g/L0.5g/L 或高于治疗前水平或高于治疗前水平或高于治疗前水平或高于治疗前水平沿用原治疗方案沿用原治疗方案 降阶梯降阶梯 或停用抗菌药物或停用抗菌药物应更换抗生素应更换抗生素第46页/共50页48 治疗治疗治疗治疗 二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素二、应用糖皮质激素 推荐推荐推荐推荐：VAP
28、VAPVAPVAP治疗治疗治疗治疗不推荐常规应用不推荐常规应用不推荐常规应用不推荐常规应用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素(1C)(1C)(1C)(1C)n n合并或继发感染性休克时，可按照感染性休克合并或继发感染性休克时，可按照感染性休克合并或继发感染性休克时，可按照感染性休克合并或继发感染性休克时，可按照感染性休克的治疗原则，加用糖皮质激素。的治疗原则，加用糖皮质激素。的治疗原则，加用糖皮质激素。的治疗原则，加用糖皮质激素。第47页/共50页49 治疗治疗治疗治疗 三、物理治疗三、物理治疗三、物理治疗三、物理治疗n n胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分胸部物理治疗是指
29、采用物理方法可预防或减少气道内分胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。n n方法包括：方法包括：方法包括：方法包括：体位引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等。体位引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等。体位引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等。体位引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等。n n虽虽虽虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物，但早期物，但早期物，但早期物理治疗理治疗理治疗理治疗可能有助患者的早期康复可能有助患者的早期康复可能有助患者的早期康复可能有助患者的早期康复。（紫外线、超短波治疗）（紫外线、超短波治疗）（紫外线、超短波治疗）（紫外线、超短波治疗）第48页/共50页50第49页/共50页