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1、成人HAP及VAP的管理：2016年临床实践指南解读导言 目前HAP和VAP仍是住院过程中常见的并发症，在医院获得性感染(HAIs)中是最常见的，约占总HAIs的22%。最近一项有关VAP预防的随机研究的荟萃分析评估，VAP的归因死亡率在13%。最近的两项研究估计，与条件相似的无VAP的患者相比，VAP患者的机械通气时间延长了7.6至11.5天，住院时间延长了11.5至13.1天。与VAP相关的额外费用大约在40000美元。即使是通常认为没有VAP严重的HAP，其严重并发症的发生率也有50%，包括呼吸衰竭、胸腔积液、感染性休克、肾功能衰竭及脓胸。特别是在ICU内发展为HAP的患者，其死亡率接近
2、VAP的患者。导言2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里医疗保健相关性肺炎（HCAP）这个概念首次出现，但是研究证实 HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP 的内容。强推荐弱（条件）推荐患者此情况下大多数患者会采纳推荐的方案，仅少数患者不会。此情况下大多数患者会采纳建议的方案，但仍有许多患者不需要。医师大多数患者应该接受该干预措施。遵循指南的推荐意见应作为质量标准或行为指导。其它正规形式的决策辅助不太可能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。认识到不同的患者有适合各自的选择，帮助每个患者做
3、出符合其价值或意愿的决定。决策辅助能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。决策者在多数情况下，推荐意见被采纳并用于决策过程。决策时需要实质性讨论，并需要多个利益相关者参与。关于强推荐和弱（条件）推荐的解释关于强推荐和弱（条件）推荐的解释诊断诊断VAP和和HAP的微生物学的微生物学方法方法对疑似VAP患者应根据侵入性呼吸道标本的定量培养结果，或非侵入性标本的定量培养结果，还是非侵入性标本的半定量培养结果进行治疗？p推荐意见推荐意见：建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养诊断VAP注意注意：侵入性呼吸道标本包括支气管镜技术（如支气管肺泡盥洗BAL和保护性标本刷PSB）和盲法支气管标本（如mini-B
4、AL）；非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。诊断诊断VAP和和HAP的微生物学方法的微生物学方法如果已进行侵入性定量培养，当疑似VAP患者的培养结果低于VAP诊断阈值（PSB103CFU/mL,BAL10%20%、患者所在病区 MRSA 流行趋势未知。（弱推荐，非常低质量证据）ii.如患者所在 ICU 金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药 10%、患者所在ICU抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，低质量证据）5.如患者所在ICU革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率10%且没有耐药的危险因素，则建议疑似VAP患者经验性治疗处方一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，低质量证据）临床疑似临床疑
5、似临床疑似临床疑似 VAP VAP 经验性治疗建议使用什么抗菌药物？经验性治疗建议使用什么抗菌药物？经验性治疗建议使用什么抗菌药物？经验性治疗建议使用什么抗菌药物？6.对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，低质量证据）7.对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用黏菌素。临床疑似临床疑似临床疑似临床疑似 VAP VAP 经验性治疗建议使用什么抗菌药物？经验性治疗建议使用什么抗菌药物？经验性治疗建议使用什么抗菌药物？经验性治疗建议使用什么抗菌药物？A.抗抗革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌、具具有有抗抗MRSA活性的抗菌素活性的
6、抗菌素B.-内内酰酰胺胺类类，抗抗革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌、具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的抗抗菌菌素素C.非非-内内酰酰胺胺类类，抗抗革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌、具具有有抗假单胞菌活性的抗菌素抗假单胞菌活性的抗菌素糖肽类a万 古 霉 素 15mg/kgIVq812h（重症患者负荷量2530mg/kg1）抗假单胞菌的青霉素类b哌拉西林-他唑巴坦4.5gIVq6hb喹诺酮类环丙沙星400mgIVq8h左氧氟沙星750mgIVq24h或或或或或或恶唑烷酮类利奈唑胺600mgIVq12h 头孢菌素类b头孢吡肟2gIVq8h头孢他啶2gIVq8h氨基糖苷类a,c阿米卡星1520mg/kgIVq2
7、4h庆大霉素57mg/kgIVq24h妥布霉素57mg/kgIV24h或或或或碳青霉烯类b亚胺培南500mgIVq6hd美罗培南1gIVq8h多粘菌素类a,e多 粘 菌 素 E5mg/kgIV 1（负荷量），继以2.5mg（1.5CrCl+30）IVq12h（维持量）135多粘菌素B2.53mg/kg/d2/日IV或或单环-内酰胺类f氨曲南2gIVq8h表表2 2 VAP VAP患者经验性抗患者经验性抗MRSAMRSA和双联抗假单胞菌和双联抗假单胞菌/革兰氏阴性菌方案革兰氏阴性菌方案是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验是否应根据本地抗菌药物耐
8、药数据指导来选择经验是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗性抗菌策略治疗性抗菌策略治疗性抗菌策略治疗 HAPHAP（非（非（非（非 VAPVAP）？）？）？）？建议：1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供 HAP 人群的数据。2.建议经验性治疗策略应根据 HAP 相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。临床疑似临床疑似临床疑似临床疑似 HAPHAP（非（非（非（非 VAPVAP）经验性治疗建议使用什）经验性治疗建议使用什）经验性治疗建议使用什）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？么抗菌药物？么抗菌药物？么抗菌药物？1.我们推荐对于HAP的
9、经验性治疗应给予一种抗金黄色葡萄球菌的抗生素（强推荐，极低质量证据）。（见下文，经验性覆盖MRSA与MSSA的相关推荐）.对于正在进行经验性治疗且存在MRSA感染危险因素（如入院前90天内使用过抗生素、医院内分离出的金葡菌超过20%对甲氧西林耐药，或MRSA的流行情况未知，或患者死亡的风险较高）的患者，我们建议给予抗MRSA的抗生素（弱推荐，极低质量证据）。（死亡的危险因素包括需机械通气支持的HAP及感染性休克）。临床疑似临床疑似临床疑似临床疑似 HAPHAP（非（非（非（非 VAPVAP）经验性治疗建议使用什么）经验性治疗建议使用什么）经验性治疗建议使用什么）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？
10、抗菌药物？抗菌药物？抗菌药物？.经验性覆盖MRSA的HAP患者，推荐使用万古霉素或利奈唑胺而非其他抗生素（强推荐，低质量证据）。.经验性治疗且无MRSA感染危险因素、无高死亡率风险的HAP患者，建议给予抗MSSA的抗生素。若经验性覆盖MSSA（而非MRSA），建议使用包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南的方案。但是，若已经在使用上述某种药物，尽管.经验性治疗HAP可优选苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉，也不必进行经验性覆盖（弱推荐，极低质量证据）。临床疑似临床疑似 HAP（非（非 VAP）经验性治疗建议使）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？用什么抗菌药物？2.经验性治疗
11、HAP，建议处方抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（强推荐，非常低质量证据）（1）如经验性治疗 HAP 患者且存在危险因素增加铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议处方两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，非常低质量证据）（高死亡率风险因素包括由于 HAP 需要呼吸机支持和脓毒症休克）经验性治疗其他 HAP 患者可处方一种具抗铜绿假单胞菌活性药物。（2）经验性治疗 HAP 患者，建议不使用氨基糖苷类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，非常低质量证据）抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化 HAP/VAP患者的抗菌药物
12、剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？建议：1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料，而不是生产企业的说明书。（弱推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗应使用什么抗菌药物治疗 MRSA HAP/VAP？建议：1.建议 MRSA HAP/VAP 治疗选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）特定病原菌的治疗应使用什么抗菌药物治疗铜绿假单胞菌 HAP/VAP？建议：1.对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，低质量证据）2.对于铜
13、绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，建议反对单用氨基糖苷。（强推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治疗？推荐：1.对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，患者无脓毒症休克或无高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗，而不是联合治疗。（强推荐，低质量证据）2.对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的 2 种药物联合治疗，而不是单药治疗。（弱推荐，非常低质量证据）3.对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，建议反对氨基糖苷单用。特定病原
14、菌的治疗应使用什么抗菌药物治疗产超广谱内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性杆菌导致的 HAP/VAP？建议：1.对于产 ESBL 革兰氏阴性菌导致的 HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性和患者特定因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗应使用什么抗菌药物治疗不动杆菌属导致的 HAP/VAP？建议：1.不动杆菌属导致的 HAP/VAP，如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选两者其一。（弱推荐，低质量证据）2.不动杆菌属导致的 HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，低质量证据），同时建
15、议辅助吸入黏菌素（弱推荐，低质量证据）。3.不动杆菌属导致的 HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议不辅助使用利福平。（弱推荐，中等质量证据）4.不动杆菌属导致的 HAP/VAP，建议反对使用替加环素。（强推荐，低质量证据）特定病原菌的治疗应使用什么抗菌药物治疗碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP？建议：1.碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，中等质量证据），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，低质量证据）。治疗疗程VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 815 天？建议：1.对于 VAP 患者，建议抗菌治疗 7
16、天，而不是更长的疗程。（强推荐，中等质量证据）抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。HAP（非 VAP）抗菌治疗的最优疗程是多久？建议：1.对于 HAP 患者，建议抗菌治疗疗程为 7 天。抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。治疗疗程对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？建议：1.对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，非常低质量证据）降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。治疗疗程对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 PCT 水平联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？建议：对 HAP/VAP 患者，建议使用 PCT 水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。（弱推荐，低质量证据）对于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 CPIS 联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？建议：对于 HAP/VAP 患者，建议不使用 CPIS 指导抗菌药物的终止。（弱推荐，低质量证据）