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1、产力异常Abnormal uterine actionAbnormal uterine action正常分娩：影响分娩的四因素即产力、产道、胎儿及精神心理因素均正常时，并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称正常分娩，也叫顺产（an easy delivery）。异常分娩；影响分娩的四因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩（dystocia）或难产。第1页/共82页 产力：即将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，它贯穿于分娩的全过程，包括：子宫肌、腹肌、膈肌以及肛提肌的收缩力，其中以子宫肌的收缩力为主。如果产道、胎儿及精神因素正常时，子
2、宫收缩力则对产程的进展起着决定性作用。它具有其特有的“节律性、对称性、极性以及缩复作用”。在产程中，如果它的这些特性以及强度频率有改变时，就称子宫收缩力异常。第2页/共82页产力异常的分类 协调性（低张性）子宫收 缩乏力 不协调性（高张性）子宫收缩 急产（无阻力时）力异常 协调性 子宫收 病理性缩复环（有阻力时）缩过强 强直性子宫收缩（全子宫收缩）不协调性 子宫痉挛性狭窄环 （局部子宫收缩）第3页/共82页子宫收缩乏力(Uterine atony)病因（一）多由几个因素引起，常见的病因有：1 头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，因而不能引起反射性子宫收缩，可致继发
3、性宫缩乏力。这是最为常见的原因之一。2 子宫因素：子宫发育不良，子宫畸形（如单角子宫），子宫壁过度膨胀（如双胎、巨大儿、羊水过多等）。经产妇（multipara）子宫肌纤维变性、结缔组织增生或子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。第4页/共82页3 精神因素：多发生于初产妇，尤其是高龄初产妇，对分娩有顾虑，临产后精神过度紧张，致使大脑皮质受到抑制或紊乱，加之睡眠少，影响子宫收缩，导致宫缩乏力。（产时模式改进）4 内分泌失调：临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，而激素下降缓慢，电解质异常等，均可影响子宫肌的收缩力。目前认为,子宫肌平滑肌细胞收缩，第5页/共82页病 因（二)需肌
4、动蛋白，磷酸化肌浆蛋白及能量供应。子宫平滑肌细胞内Ca2+浓度降低，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。5 药物影响：临产后使用大量镇静及镇痛剂，如吗啡、杜冷丁、硫酸镁等，均可以使宫缩受到抑制。6 其它：睡眠、进食不足等，膀胱充盈均可影响子宫收缩。第6页/共82页临床表现 根据发生的时期分为：原发性宫缩乏力 继发性宫缩乏力根据临床表现分为：协调性宫缩乏力（低张性）不协调性宫缩乏力（高张性）第7页/共82页协调性宫缩乏力 特点：子宫收缩保持它原有的特点，即具有正常的节律性，对称性及极性。但它的强度和频率发生了变化，表现收缩力弱，宫腔内的压力小于2.0kpa(15mm
5、Hg)，正常3.34.0kpa。宫缩2次/10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，多属继发宫缩乏力。常见于中骨盆和出口狭窄。由于此宫腔压力不高，对胎儿影响小。第8页/共82页不协调性宫缩乏力 特点：子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下端的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高、节律而不协调。宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底不强，而是下段强，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，致使宫口不扩张。先露部不下降，属无效宫缩。常属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别。第9页/共82页 给予杜冷丁100mg肌注
6、。不能使宫缩停止者，则产妇表现为下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安，严重时出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留、胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，产程不进展，常出现潜伏期延长。第10页/共82页产程曲线异常（一）潜伏期延长：正常约需8小时，大于16小时为潜伏期延长活跃期延长：正常约需4小时，大于8小时为活跃期延长活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。第二产程延长：初产妇大于2小时，经产妇大于1小时，尚未分娩称第二产程延长。第11页/共82页产程曲线异常（二）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头部下降无进展，称第二产程停滞胎头下
7、降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910，胎头下降速度每小时少于1，称胎头下降延缓。胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。总产程超过总产程超过2424小时称滞产。小时称滞产。第12页/共82页对母儿的影响1、对产妇的影响：产程长，进食少酸中毒、脱水等。破膜、多次检查感染。胎儿压迫产道软组织损伤(生殖道感染)。产后出血。2、对胎儿的影响：胎儿旋转度影响持续性枕横位、枕后位手术产机会多、产伤、颅内出血等胎儿宫内窘迫。3、产后出血：子宫本身乏力、收缩差、血窦不能关闭，易致产后大出血。第13页/共82页协调性子宫收缩乏力处理（一）1、第一产称：（1）一般处理：镇静 破膜
8、前灌肠 （2）加强宫缩：人工破膜：Bishop宫颈成熟度评分 得得分分3 3分分均均失失败败，4646分分 成成功功率率50%50%，7-97-9分成功率分成功率80%80%，9 9分均成功分均成功。安定（地西泮）静脉推注：软化、松弛宫颈、首次10静推，间隔26小时可重复应用。第14页/共82页协调性子宫收缩乏力处理（二）缩宫素静脉滴注：适用协调宫乏、宫口扩张3、胎心良好、胎位正常、头盆相称。5%GS+催产素 2.5u 8d/分即2.5mu/min开 始，根 据 宫 缩 逐 渐 加 量，通 常 不 超 过10mu/min（30d/分）维 持 宫 腔 压 力6.78.0kpa（5060mmHg）
9、间隔23分钟，持续4060秒。催产素半衰期为16分钟停药后即刻好转。催产素用量不能多，因催产素有抗利尿作用水中毒。第15页/共82页 前列腺素：米索前列醇25或50，后穹窿外用，因易发生强直性子宫收缩过强，胎儿窘迫、子宫破裂等，慎用。针刺穴位：合谷、三阴交、太冲。经以上处理，产程仍无进展或出现胎儿窘迫则剖宫产。第16页/共82页2.第二产程：根据胎儿双顶径的位置：坐骨棘下：自然或胎吸、产钳助产；坐骨棘上或胎儿窘迫：剖宫产；3.第三产程：预防产后出血，静推麦角新碱/缩宫素，同时给予缩宫素静滴。第17页/共82页不协调性子宫收缩乏力处理强镇静剂：度冷丁、吗啡等。加强宫缩：（镇静好后又出现乏力时）第
10、三产程：产后出血预防，麦角0.2静推，催产素10u 肌注或静推。第18页/共82页协调性子宫收缩过强1、易发生急产：子宫收缩特点：过强、过频 无头盆不称时急产，有则子宫破裂。2、对母儿影响：对产妇：产道撕裂、产褥感染、产后出血。产伤、窒息、死亡、颅内出血（颅压突降）、感染。3、处理：预产期前12周住院，不要远走、急产时未消毒新生儿坠地时，则给维生素K1 10肌注。精制破伤风抗毒素1500u 肌注，注意产道缝合。第19页/共82页不协调性子宫收缩过强（一）（一）强直性子宫收缩：非子宫及组织功能异常，几乎均为外界因素异常造成。例如梗阻性难产、催产素应用不当，子宫体部肌层部分出现持续性收缩，间歇短或
11、无。临床表现：产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按。胎位触不清，有时可出现病理性缩腹环。处理：及时给予宫缩抑制剂：25硫酸镁20ml加于5G.S 20ml静推，不少于5分钟；或肾上腺素15G.S 250 ml静推。若梗阻性难产则行剖宫产。第20页/共82页不协调性子宫收缩过强（二)（二）子宫痉挛性狭窄环 Constriction ring 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩，形成环状狭窄，持续不松弛，称为子宫痉挛性狭窄环。可发生于宫颈、宫体任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部等。不同于病理性狭窄环。原因：精神紧张、粗暴操作、催产素应用不当。第21页/共82页临床表现：持续性腹痛，烦躁不安
12、、宫颈扩张缓慢，先露下降停滞，胎心时快时慢，阴道检查时在宫腔内可触及一较硬而无弹性的狭窄环。处理：强镇静剂：杜冷丁 100 mg、吗啡 15 mg 宫缩抑制剂：沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）4.8 mg或硫酸镁等。如处理无效则行剖宫产。如胎死宫内、宫口开全，可行乙醚麻醉，经阴道正常分娩。第22页/共82页产道异常（Abnormal birth canal）产道：是胎儿经阴道分娩的必经通道，包括骨产道和软产道，而骨产道异常在临床上较为常见，由它引起的难产，也叫梗阻性难产。第23页/共82页骨产道异常 狭窄骨盆：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展
13、，称狭窄骨盆。第24页/共82页狭窄骨盆分类（一）入口平面狭窄级（临界）：骶耻外径18，入口前后径10，绝大多数可自然分娩。级（相对性）：骶耻外径16.517.5，入口前后径8.59.5，试产。级（绝对）：骶耻外径16，入口前后径8，剖宫产。第25页/共82页单纯扁平骨盆（simple flat pelvis）特点：入口横扁圆形（入口前后径狭窄性骨盆），骶岬向前下突出，前后径缩短而横径正常。第26页/共82页佝偻病性扁平骨盆rachitic flat pelvis特点：骶岬明显向前突出,前后径明显缩短，入口呈横的肾形，骶骨下端向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状，使前后径变短。由于
14、髂骨外展，使髂棘间径髂嵴间径，由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。第27页/共82页第28页/共82页（二）中骨盆及出口平面狭窄 级(临界)坐骨棘间径(interspinous diamaeter)10.0，坐骨结节间径7.5.级（相对性relative property）：坐骨棘间径：8.59.5，坐骨结节间径6.07.0.级（绝对absolute）：坐骨棘间径8.0，坐骨结节间径5.5cm.第29页/共82页 漏斗骨盆 funnel shaped pelvis 特点：入口径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗而得名。第30页/共82页横径狭窄骨盆transversely
15、contracted pelvis 类人猿型骨盆(anthropoid pelvis)：入口、中骨盆及出口横径均小，而前后径正常。第31页/共82页均小骨盆（generally contracted pelvis）特点：外形为女型骨盆，但各个径线均小于正常值2或更多。（三）骨盆三个平面狭窄第32页/共82页（四）畸 形 骨 盆 deformed pelvis骨 软 化 症 骨 盆（ostecomalacic pelvis）：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯体重力等挤压，使骶岬突向前。耻骨联合向前突出，入口平面
16、呈凹三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指、不能阴道分娩。此骨盆多见于山区。第33页/共82页第34页/共82页偏斜骨盆（oblique pelvis）：系一侧髂骨翼与髂骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢髂关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆的偏斜骨盆。第35页/共82页狭窄骨盆的临床表现及诊断1、病史：佝偻病、结核、脊髓灰质炎等，有无难 产史。2、一般检查：腹部检查：悬垂腹或尖腹，胎儿大小的估计及头盆关系。胎儿双顶径9005200 g 宫高腹围+200=g，胎儿腹围：31.0，胎儿体重3000 g、32.9，胎儿体重3500 g、34.7，胎儿体重4000 g。第36页/
17、共82页腹围较双顶径准确，因为双顶径受胎头入盆姿 势的影响，估计差别较大。而胎儿在后期脂肪堆积，肝糖元的储备高，使腹围加大，所以估计胎体重误差较小。胎位异常(fetal position anomal)：入口狭窄常影响头衔接，中骨盆影响胎旋转。估计头盆关系：跨耻征（估计头盆是否相称的具体方法）,若为跨耻征阳性，应排除骨盆倾斜度异常才能诊断为头盆不称。第37页/共82页第38页/共82页 3、骨盆测量：（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线正常值2 或以上为均小骨盆；骶耻外径 18 为扁平骨盆；坐骨结节间径 8，耻骨弓角度 90为漏斗型骨盆；骨盆两侧斜及同侧直径相差1 为偏斜骨盆。骨盆外测量发现异常
18、，应行骨盆内测量。若对角径11.5，骶岬突出为入口前后径狭窄(对角径测量宜在孕2436周进行)。入口横径10.5为绝对狭窄。X线拍片：前后径横径23以上。若20，为绝对骨盆入口平面狭窄。第39页/共82页第40页/共82页（2）中骨盆测量：坐骨棘间径(bi-ischial diameter)10，坐骨切迹宽度(incisura ischiadica)2横指（正常可容3横指）为中骨盆平面狭窄 米氏菱形横经+1=中骨盆横经 +1=中骨盆横经第41页/共82页第42页/共82页第43页/共82页第44页/共82页第45页/共82页狭窄骨盆的临床表现及诊断X线：横径 10（临界8.59.5）13.5以
19、上 后矢状径 4.4 （若12.0为绝对狭窄）骶骨弧度（sacrum radian）：3深弧 1浅弧(3)骨盆出口测量：若坐骨结节间径8，应测量出口后矢状径极检查骶尾关节活动度，坐骨结节间径后米氏状径小于15为骨盆出口平面狭窄。第46页/共82页狭窄骨盆的临床表现及诊断(4)偏斜骨盆（oblique pelvis）：骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间径距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间径）相差大于1cm为偏斜骨盆。第47页/共82页附加：头难产书中有关资料 手腕围（wrist surround）：使耻骨桡骨头周径。中国妇女正常为14cm。手腕周径为14cm者的骶耻外径与内径
20、相差8cm。因此得出公式：骶耻外径8cm入口前后径 由于骨质厚薄不一，因此所见的常数也应不同，越厚者减去越多，越薄减去越少。手腕围径增加1cm测多减0.5cm，每减少1cm应少减0.5cm，以此类推。第48页/共82页手腕围径（wrist surround diameter）骶耻外径（external conjugate）-常数=入口前后经 16cm 18 -9.0 =9.0cm 15cm 18 -8.5 =9.5cm 14cm 18 -8.0 =10.0cm 13cm 18 -7.5 =10.5cm 12cm 18 -7.0 =11.0cm第49页/共82页狭窄骨盆处理deal of con
21、tracted pelvis1、入口狭窄(inlet contraction)：明显头盆不称：骶耻外径16.0cm，前后径8.0cm（胎头跨耻征阳性）临产后行剖宫产。轻度头盆不称（相对狭窄）骶耻外径16.517.5cm 胎体15cm时，多数可经阴道分娩。3500g 胎儿窘迫 软产道异常 高龄初产 不完全臀位，有难产史等 均应行剖宫产 足位指征要放宽第67页/共82页第一产程处理 尽量少做肛查，预防破膜，但若破膜，立即听胎心，同时查有无脐带脱垂，若破膜后宫口未开全，且先露未深入盆腔时，产妇不宜直立运动，应持续监护胎心，若先露为足或混合臀，宫口4cm，足外露应堵（压迫法），而单臀，暂短时间外，则要
22、“拔”（挟持法）第68页/共82页第二产程处理1、自然分娩：仅适用经产妇。2、臀位助娩术：当胎臀自然娩出到脐部之后，接产者按其不同种类的分娩机理协助免除胎儿的手术助娩。（分压迫法、挟持法）。3、臀位牵引术：胎儿的躯体部全部由接产者行手法牵出的。注意：自脐部娩出后，一般控制在23分钟娩出胎头，不应超过8分钟。第69页/共82页第三产程处理 主要预防产后出血：软产道撕裂 子宫收缩乏力 要点：分类降低臀位率（自然回转法、外倒转术）第一产程注意事项、臀位助产术。第70页/共82页肩先露 肩先露指胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露（也叫横位），约占分娩总数的1:5001000，现在随着医疗保健
23、网的建立，发病率较低，多见于经产妇，而且常见于农村和山区医疗条件差的地区，是对母儿最不利的胎位。由于胎体的纵轴与母体的纵轴相垂直，若处理不及时，容易发生子宫破裂，危机母儿生命。其胎位是根据胎头位于母体左、右侧和胎儿的肩胛骨朝向骨盆的前方还是后方，分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。第71页/共82页原 因 与臀位相似，也是影响先露部下降的因素，如骨盆狭窄、鞍状子宫、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大，腹壁松弛的经产妇均可致肩先露。第72页/共82页诊断（一）腹部检查：子宫形态呈横椭圆形，横径大，子宫底低于正常妊娠周数。骶耻处较空，母体腹部一侧可触到抬头，另一侧可触到胎臀。胎心一般位于脐周两旁
24、，腹部检查多能确定胎位(fetal position)。（B超可确定其胎位）第73页/共82页第74页/共82页诊断（二）肛查一般触不清（宫口未开时）。但若宫颈口已扩大，且已破膜(rupture of membrane)，肛查时可触到一个手、口并作阴道检查，且能查清胎方位。检查时首先要触摸肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。有时可触及脱垂的脐带，腋窝的尖端是指向胎儿的头端。这就是决定胎头在母体的左还是右侧，肩胛骨朝向母体的前还是后方，便可决定为肩前位还是肩后位。如胎头位于母体的右侧,肩胛骨位前方，则为肩右前。第75页/共82页 如脱出手，根据拇指及手臂方向，初步判断胎方位，一般来说，脱出手的拇指与儿头方
25、向一致，手背与胎背一致。也可用握手法鉴别，因术者的手只能与胎儿的同侧手相握，确定了手，可根据以上方法确定胎位。以肩右后为例。肩左前位时、右手脱，肩左后位时、左手脱，肩右前位时、左手脱，肩右后位时，右手脱。怎样来确定，先确定左、右手，再根据腋窝确定头的左、右侧。这是根据上述，肩左前是右手脱等。第76页/共82页临床表现及对母儿影响 死胎及早产时，胎体折叠可以自然分娩。但足月活产儿绝对不能自然分娩。临床上常发生胎膜早破（因先露不能衔接）、脐带脱垂。若宫缩较强时，则可发生忽略性横位或嵌顿性横位。也就是肩胛进入盆腔，胎头及胎臀始终阻塞于骨盆入口的上方,胎颈拉长,或一手脱出于阴道口。此时，子宫为了克服阻
26、力，强烈的收缩子宫上段越来越厚，下段越拉越薄且变长，出现了病理性缩复环。随着产程的进展，缩复环逐渐上移。如处理不当，不及时，可导致子宫破裂、危机母儿生命。在横位分娩过程中，胎儿常因缺氧和受压，胎儿死于宫内。第77页/共82页第78页/共82页处 理(management)一 孕期(duration of pregnancy)：于妊娠28周后若发现为横位，则要及时纠正。若未纠正过来，则提前住院，预定行剖腹产术。二 分娩期(duration of delivery)：要根据胎儿是否存活，子宫收缩强弱，胎膜是否破裂，有无先兆子宫破裂等情况，全面分析，提出处理方案。第79页/共82页分娩期处理 足月活胎伴产科指征均行剖腹产 初产妇：足月活胎(live fetal of full term)，无论宫口扩张程度及胎膜是否破裂，应行剖宫产术 经产妇：足月活胎，可行剖宫产，若宫口开大5cm以上时，羊水刚破未流净，可在乙醚麻醉下行内倒转术，转成臀位再助娩，但危险性较大。第80页/共82页 子宫先兆破裂，无论胎儿是否存货，均应剖腹产，感染严重，则子宫切除。胎儿已死，无先兆子宫破裂，则可在宫口开全后，全麻行毁胎术。术后则宫腔探查，以确定是否子宫破裂。第81页/共82页感谢您的观看！第82页/共82页