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1、 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis 第一页，共二十五页。概概 述述 亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎又又称称肉肉芽芽肿肿性性甲甲状状腺腺炎炎、巨巨细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎、de Quervain甲状腺炎。甲状腺炎。多见于多见于20-50岁的女性岁的女性 男男 ：女：女 =1 ：34第二页，共二十五页。病病 因因 病病因因还还不不完完全全清清楚楚，一一般般认认为为与与病病毒毒感感染染有有关关。证据主要有：证据主要有：1.发发病病前前病病人人常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染，特特别别是是病病毒毒感感染。染。2.病病人人血血中中有有些些病病毒毒的的抗抗体体滴滴度
2、度增增高高，最最常常见见的的是是柯柯萨萨奇奇病病毒毒抗抗体体，其其次次是是腺腺病病毒毒抗抗体体、流流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。但但在在亚亚甲甲炎炎病病人人的的甲甲状状腺腺内内始始终终没没有有找找到到病病毒毒的的包包涵涵体体或或者者重重复复培培养养出出病病毒毒，所所以以不不能能完完全全肯肯定定由病毒引起。由病毒引起。第三页，共二十五页。病病 理理肉眼观肉眼观 甲状腺肿大，质地较实，双甲状腺肿大，质地较实，双 侧可不对称。侧可不对称。镜下观镜下观 甲状腺腺泡被肉芽肿组织代甲状腺腺泡被肉芽肿组织代替，可见大量淋巴细胞、多核白细胞浸替，可见大量淋巴细胞、多核白细胞浸润
3、，最有特征的是有多核巨细胞形成，润，最有特征的是有多核巨细胞形成，病病变变与与结结核核结结节节相相似似，所所以以又又称称为为肉肉芽芽肿性或者巨细胞性甲状腺炎。肿性或者巨细胞性甲状腺炎。第四页，共二十五页。临床表现临床表现 1、早期 起病一般较急，起病时往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏寒、发热、食欲不振，最有特征的是出现甲状腺部位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺病变可以从一叶开始，然后扩大或者转移到另一叶，或者始终在一叶。局部病人出现心慌、手抖、多汗、易饥等表现，一般不超过两周。甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛。可位于一侧，经过
4、一定时间消失，以后又在另一侧出现。在此期，甲状腺激素可高于正常，但甲状腺摄碘率明显降低。这是亚甲炎的一个特征。第五页，共二十五页。临床表现临床表现 2、中期、中期 由于甲状腺滤泡受到破坏，由于甲状腺滤泡受到破坏，甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度降低，可出现甲状腺功能减退的临床表降低，可出现甲状腺功能减退的临床表现。现。3、恢复期、恢复期 随着甲状腺实质细胞逐随着甲状腺实质细胞逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正常，甲状腺肿及其结节逐渐消失。常，甲状腺肿及其结
5、节逐渐消失。第六页，共二十五页。临床表现临床表现 整个病程可持续数周，一般整个病程可持续数周，一般2-3个月，个月，少数病人可迁延少数病人可迁延1-2年，如果治疗及时，年，如果治疗及时，大多数病人可完全恢复，局部病人出现大多数病人可完全恢复，局部病人出现一过性甲状腺功能减退的病症，只有极一过性甲状腺功能减退的病症，只有极少数遗留永久性甲低。少数遗留永久性甲低。第七页，共二十五页。实验室检查实验室检查早期早期 1 红细胞沉降率红细胞沉降率2 别离现象别离现象-甲状腺摄碘率甲状腺摄碘率 血清血清T3、T4 3 TSH降低降低中期中期 血清血清T3、T4,TSH 恢复期恢复期 甲状腺摄碘率、血清甲状
6、腺摄碘率、血清T3、T4恢恢 复正常。复正常。第八页，共二十五页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 临床表现临床表现+实验室检查结果实验室检查结果 典型病例：典型病例：1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不 振、全身不适振、全身不适2 甲状腺肿大，有结节，疼痛和压痛甲状腺肿大，有结节，疼痛和压痛 3 红细胞沉降率红细胞沉降率，T3、T4 ,甲状腺摄碘甲状腺摄碘 率率 第九页，共二十五页。鉴别诊断鉴别诊断1、甲状腺腺瘤出血、甲状腺腺瘤出血 甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状腺甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺
7、激素不部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺激素不高，摄碘率不降低，血沉不快。高，摄碘率不降低，血沉不快。2、甲状腺癌、甲状腺癌 甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼痛和甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量释放入血，压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量释放入血，也会抑制也会抑制TSH分泌，使吸碘率下降。作甲状腺细针分泌，使吸碘率下降。作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。穿刺细胞学检查可以鉴别。第十页，共二十五页。鉴别诊断鉴别诊断3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人由于起病比较急，也
8、会出现甲状腺部位由于起病比较急，也会出现甲状腺部位的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺多弥漫性增大，血沉升高不明显，多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、TMAb明显升高。明显升高。第十一页，共二十五页。治治 疗疗 轻症病例，用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类抗炎药物治疗。阿斯匹林，每次0.5-1g,每天2-3次，疗程两周左右。较重病例，需用糖皮质激素治疗，泼尼松10mg，tid，po,病症可以迅速控制，体温下降，疼痛消失，甲状腺结节很快缩小或者消失。用药2周后逐渐减量，疗程一般2个月。如果停药后
9、复发，重新用药仍然有效。有甲亢病症的，可以给予心得安10mg，tid,po。心得安不只能减轻高甲状腺激素引起的交感神经兴奋病症，还有抑制T4在外周转化为T3的作用。有甲减病症的，可以根据病情补充甲状腺激素，改善病症。第十二页，共二十五页。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis第十三页，共二十五页。概概 述述 慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本氏病、桥本氏甲状腺炎。目前认为该病与自身免疫有关，所以也叫做自身免疫性甲状腺炎。在临床上很常见。多见于中年妇女，有开展为甲状腺功能减退的趋势。第十四页，共二十五页。病因和发病机制病因和发病
10、机制一、遗传因素一、遗传因素1.在欧美白人，与在欧美白人，与HLA-DR3和和DR5有关。有关。2.在中国人，与在中国人，与HLA-DR9和和BW64有关。有关。3.10%的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有几个人患桥本氏病。几个人患桥本氏病。二、自身免疫二、自身免疫1.有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同时期，有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同时期，可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗 原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体 TGAb、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPO
11、Ab常常明显升高。常常明显升高。第十五页，共二十五页。病因和发病机制病因和发病机制2.细胞免疫紊乱的证据：在甲状腺组织中有大细胞免疫紊乱的证据：在甲状腺组织中有大 量淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。量淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。3.有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病，有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病，如慢性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、如慢性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、系统性红斑狼疮、枯燥综合征、类风湿性关系统性红斑狼疮、枯燥综合征、类风湿性关 节炎等。节炎等。Graves病、特发性甲状腺功能减退症、桥本病、特发性甲状腺功能减退症、桥本氏病统称为自身免疫性甲状腺疾病
12、。氏病统称为自身免疫性甲状腺疾病。第十六页，共二十五页。病因和发病机制病因和发病机制三、甲状腺损害的机制三、甲状腺损害的机制 桥本氏病的临床经过是从甲状腺肿桥本氏病的临床经过是从甲状腺肿大逐渐演变成为甲状腺萎缩，引起甲状大逐渐演变成为甲状腺萎缩，引起甲状腺组织破坏的发生机制目前还不太清楚。腺组织破坏的发生机制目前还不太清楚。可能由于抑制性可能由于抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，不淋巴细胞遗传缺陷，不能有效抑制能有效抑制B淋巴细胞产生自身抗体，抗淋巴细胞产生自身抗体，抗原原-抗体复合物沉积在甲状腺滤泡细胞基抗体复合物沉积在甲状腺滤泡细胞基底膜上，激活底膜上，激活K细胞，发挥杀伤作用，造细胞，发挥杀伤作
13、用，造成自身甲状腺细胞的破坏。成自身甲状腺细胞的破坏。第十七页，共二十五页。病病 理理肉肉眼眼观观 甲甲状状腺腺大大多多为为轻轻、中中度度肿肿大大，弥弥漫漫性性，质质地地坚坚韧韧，可可出出现现结结节节，外外表表苍白，切面均匀呈分叶状。苍白，切面均匀呈分叶状。镜镜下下观观 可可见见不不同同程程度度的的淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞浸浸润润和和纤纤维维化化，大大多多数数病病例例有有淋淋巴巴滤滤泡泡形形成成，并并且且有有生生发发中中心心，甲甲状状腺腺滤滤泡泡细细胞胞不不同同程程度度遭遭到到破破坏坏。局局部部滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞胞胞浆浆丰丰富富，嗜嗜酸酸性性变变，称称为为许许特特莱细胞。莱细胞。第
14、十八页，共二十五页。临床表现临床表现 多见于30-50岁的中年妇女，起病缓慢，大局部病人刚开始没有明显病症，常在无意中发现，甲状腺肿大是最突出的表现，一般甲状腺轻中度肿大，常可摸到锥体叶。两侧可不对称，质地比较坚韧，如橡皮一样，外表光滑，与四周没有粘连，随吞咽上下移动。有时可有结节，质地较硬，容易和甲状腺癌混淆。有些病例甲状腺肿大较快，可以出现疼痛和压痛，容易和亚甲炎混淆。早期少数病人可出现一过性甲状腺功能亢进症，称为桥本氏甲亢。大多数甲状腺功能正常。随着疾病的开展，甲状腺破坏程度加重，逐渐出现甲状腺功能减退和粘液性水肿的表现。少数病人也可出现突眼，但程度较轻，桥本氏病可以和Graves病同时
15、存在。第十九页，共二十五页。实验室检查实验室检查几几乎乎所所有有病病人人血血清清TPOAb，TGAb，检检测测TPOAb、TGAb是诊断本病的最重要指标。是诊断本病的最重要指标。早期早期 血血清清T3、T4多多在在正正常常范范围围，TSH正正常常或或者者 。T3、T4正正常常，TSH升升高高，称称为为亚亚临临床床型型甲甲减减，提提示示甲甲状腺储藏功能下降。状腺储藏功能下降。后期后期T4先先，随随后后T3也也，TSH，出出现现明明显显甲甲状状腺功能减退的病症。腺功能减退的病症。第二十页，共二十五页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 凡凡中中年年妇妇女女出出现现比比较较坚坚韧韧的的弥弥漫漫性性
16、甲甲状状腺腺肿肿大大，特特别别是是伴伴有有锥锥体体叶叶的的肿肿大大，不不管管甲甲状状腺腺功功能能如如何何，都都要要考考虑虑到到桥桥本本氏氏病病，作作TPOAb、TGAb检检查查，如如果果血血清清TPOAb、TGAb，即即可可确确诊诊。如如仍仍可可疑疑，作作甲甲状状腺腺细细针针穿穿刺刺细细胞胞学学检检查查明明确诊断。确诊断。第二十一页，共二十五页。鉴别诊断鉴别诊断1、亚甲炎、亚甲炎 有少数桥本氏病病人出现甲状腺有少数桥本氏病病人出现甲状腺结节，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易与亚结节，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易与亚甲炎混淆。可以先用泼尼松试验性治疗，亚甲炎甲炎混淆。可以先用泼尼松试验性治疗
17、，亚甲炎病人用药后临床病症很快消失。必要时可作甲状病人用药后临床病症很快消失。必要时可作甲状腺穿刺细胞学检查。亚甲炎病人甲状腺可见多核腺穿刺细胞学检查。亚甲炎病人甲状腺可见多核巨细胞，桥本氏病病人可见许特莱细胞。巨细胞，桥本氏病病人可见许特莱细胞。2、甲状腺癌、甲状腺癌 局部桥本氏病病人甲状腺出现无痛局部桥本氏病病人甲状腺出现无痛性结节，应与甲状腺癌相鉴别。近些年的研究说性结节，应与甲状腺癌相鉴别。近些年的研究说明，桥本氏病的癌变率较高，一旦发现结节，最明，桥本氏病的癌变率较高，一旦发现结节，最好作甲状腺细针穿刺细胞学检查。好作甲状腺细针穿刺细胞学检查。第二十二页，共二十五页。治治 疗疗 甲状
18、腺肿大不明显，没有明显病症，甲功正常，暂不治疗，随访观察。甲状腺明显肿大，有病症，或者出现了亚临床性甲减，就应治疗。作为永久性治疗药物，常用甲状腺制剂。一般给予甲状腺片或者左旋甲状腺素。先从小剂量开始，甲状腺片，每天20mg,或者左旋甲状腺素每天25-50ug,以后逐渐增加剂量。最终剂量根据病情决定。一般维持剂量，甲状腺片60-180mg/天,左旋甲状腺素100-150ug/天，分次口服，局部病人用药后甲状腺明显缩小。绝大多数病人需要终身服用。第二十三页，共二十五页。治治 疗疗 伴有甲状腺功能亢进的病人，可给小剂量抗甲状腺药物治疗，不适宜应用放射性碘或者手术治疗，否那么容易出现甲状腺功能减退症
19、。甲状腺肿大迅速，伴有疼痛和压迫病症的，可短期应用糖皮质激素，可以较快缓解病症，泼尼松每次10mg，每天三次，病症缓解后逐渐减量，一般用1-2个月。病情稳定后停药。由于糖皮质激素副作用大，停药后容易复发，一般病例不用。如果有压迫病症，用甲状腺制剂和泼尼松后甲状腺不缩小，或者疑心甲状腺癌的，可以考虑手术治疗，术后再用甲状腺激素替代治疗。第二十四页，共二十五页。内容总结亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis。率。较重病例，需用糖皮质激素治疗，泼尼松10mg，tid，po,病症可以迅速控制，体温下降，疼痛消失，甲状腺结节很快缩小或者消失。目前认为该病与自身免疫有关，所以也叫做自身免疫性甲状腺炎。可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗。3.有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病，。由于糖皮质激素副作用大，停药后容易复发，一般病例不用第二十五页，共二十五页。