七篇亚急性甲状腺炎.pptx

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1、会计学1七篇亚急性甲状腺炎七篇亚急性甲状腺炎2亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎第1页/共68页内容内容n n概 述n n临床表现n n诊断与鉴别诊断n n治 疗第2页/共68页亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditissubacute thyroiditissubacute thyroiditissubacute thyroiditis）n n亚急性肉芽肿性甲状腺炎n n（假）巨细胞甲状腺炎n n非感染性甲状腺炎n n移行性甲状腺炎n nDe Quervain甲状腺炎 等第3页/共68页亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n n自限性自限性n n最常

2、见的甲状腺疼痛疾病最常见的甲状腺疼痛疾病n n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n n特征特征 全身炎症反应全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤n n永久性甲状腺功能减退症永久性甲状腺功能减退症 5%-15%5%-15%第4页/共68页患病情况患病情况患病情况患病情况n n美国明尼苏达州某市美国明尼苏达州某市 发生率发生率4.9/104.9/10万万/年年n n男男:女女=1=1：4.34.3n n5050岁女性发病率最高岁女性发病率最高n n甲状腺疾患中约占甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%0.5%-6.2%第

3、5页/共68页亚急性甲状腺炎发病情况与性别J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:21002105,20032105,2003*P0.01 各组女性:男性#P0.01 60年代与其它各年代*#第6页/共68页亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-63第7页/共68页病因病因病因病因n n病毒病毒 柯萨奇病毒柯萨奇病毒 腮腺炎病毒腮腺炎病毒 流感病毒流感病毒 腺病毒腺病毒 等感染等感染 已证明相关病毒抗体增加已证明相关病毒抗体增加n n非病毒疾病之后非病毒疾病之后 如如Q Q

4、热或疟疾等热或疟疾等第8页/共68页病毒抗体实验方法 n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒Complement Fixation15(8)132720腺病毒组Complement Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克萨奇病毒组Neutralization Test15(10)034116埃可病毒组Neutralization Test2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义J Clin Endocr 1967,2

5、7:1275-1284*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染第9页/共68页例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化3232J Clin Endocr 1967,27:1275-1284第10页/共68页病因病因病因病因n n遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高第11页/共68页亚急性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎与HLA(HLA(HLA(HLA(日本日本日本日本)HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年

6、发病)89J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3653-6.第12页/共68页病因病因n n自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放第13页/共68页临床表现临床表现n n病毒感染后病毒感染后1-31-3周发病周发病n n季节发病趋势季节发病趋势 夏秋季夏秋季 与肠道病毒高峰一致与肠道病毒高峰一致n n地区发病聚集倾向地区发病聚集倾向第14页/共68页亚急性甲状腺炎发病与季节亚急性甲状腺炎发病与季节亚急性甲状腺炎发病与季节亚急性甲状腺炎发病与季节国家国家好发季节好发季节日本6-8月或全年美国不明

7、显或仅有发病趋势(5月 8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春 秋末第15页/共68页临床表现临床表现n n上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛肌肉疼痛 疲劳疲劳 倦怠倦怠 咽痛咽痛 等等 发热发热 颈淋巴结可肿大颈淋巴结可肿大第16页/共68页临床表现临床表现n n甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生逐渐或突然发生 加重因素加重因素 转颈转颈 吞咽动作吞咽动作 放射部位放射部位 同侧耳同侧耳 咽喉咽喉 下颌角下颌角 颏颏 枕枕 胸背部等处胸背部等处 触痛明显触痛明显n

8、n少数声音嘶哑少数声音嘶哑 吞咽困难吞咽困难第17页/共68页West J Med 1991,155(1):61-637070例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间第18页/共68页临床表现临床表现n n甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大 弥漫或不对称轻弥漫或不对称轻/中度肿大中度肿大 伴或不伴结节伴或不伴结节 质地较硬质地较硬 无震颤及血管杂音无震颤及血管杂音n n甲状腺肿痛甲状腺肿痛 常先累及一叶后常先累及一叶后 扩展到另一叶扩展到另一叶第19页/共68页与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功

9、能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常第20页/共68页实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n红细胞沉降率（ESR）早期增快 常50mm/1hn n甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 第21页/共68页亚急性甲状腺炎典型病程亚急性甲状腺炎典型病程第22页/共68页1,1271,1271,1271,127例例例例亚急性甲状

10、腺炎实验室检查分析亚急性甲状腺炎实验室检查分析亚急性甲状腺炎实验室检查分析亚急性甲状腺炎实验室检查分析(日本北方日本北方日本北方日本北方)项目测定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日组64 35&75 30 0.001TT4(g/dl)1-7日&15-21日组14.6 5.5&17.6 5.6 0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日组218 124&263 109 0.05BMR(%)21-28日&1-7 日组20 15&24 14%NS24-h 131I摄取率(%)21-28日&1-7 日组1.2 1.5&35.1 6.7 0.02树脂摄取实验(RSU)(%)21-

11、28日&1-7 日组2.0 2.6&33.9 7.9 NS问卷调查形式 1967-1982年间 按照未治疗前病程每7-14日分组(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7组)女：男10.6:1,好发时间 7月Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70第23页/共68页实验室检查实验室检查n n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现第24页/共68页亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像第25页/共6

12、8页亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像第26页/共68页实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n甲状腺核素扫描（甲状腺核素扫描（99mTc99mTc或或123I123I）无摄取或摄取低下无摄取或摄取低下n n其它其它*白细胞早期可增高白细胞早期可增高*TgAb TPOAbTgAb TPOAb阴性或水平很低阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白血清甲状腺球蛋白(Tg)(Tg)水平明显增高水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢且恢复很慢第27页/共68页94例亚急性甲状腺炎实验室检查J Clin Endocrinol Metab J Clin En

13、docrinol Metab 88:210088:21002105,20032105,2003第28页/共68页标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114第29页/共68页诊断诊断诊断诊断n n根据根据*急性起病急性起病 发热等全身症状发热等全身症状*甲状腺疼痛甲状腺疼痛 肿大且质硬肿大且质硬*ESRESR显著增快显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离降低双向分离 可诊断本病可诊断本病第30页/共68页鉴别诊断鉴别诊断n n急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红甲状腺局部或邻近组织红 肿肿 热热 痛痛*全

14、身显著炎症反应全身显著炎症反应 *临近或远处感染灶临近或远处感染灶*白细胞明显增高白细胞明显增高 核左移核左移*甲状腺功能及摄碘率正常甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性甲状腺自身抗体阴性第31页/共68页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n结节性甲状腺肿出血结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动出血部位伴波动*无全身症状无全身症状*ESRESR升高不明显升高不明显*甲状腺超声检查可确诊甲状腺超声检查可确诊第32页/共68页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛少数甲状腺疼痛 触痛触痛*可存在短暂甲状腺毒

15、症及摄碘率降低可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状无全身症状*ESRESR不升高不升高*TgAb TPOAb TgAb TPOAb 高滴度高滴度第33页/共68页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大部分病人无肿大*甲状腺功能及甲状腺功能及131131I I摄取率衍变经过类似摄取率衍变经过类似*无全身症状无全身症状*无甲状腺疼痛无甲状腺疼痛*ESRESR增快不显著增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查必要时甲状腺穿刺细胞学检查第34页/共68页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n甲亢摄碘率降低的情况甲亢摄碘率降

16、低的情况 碘致甲亢碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程根据病程 全身症状全身症状 甲状腺疼痛甲状腺疼痛 ESRESR增快和增快和TRAbTRAb阳性等鉴别阳性等鉴别第35页/共68页伴有低碘摄取率的甲状腺毒症伴有低碘摄取率的甲状腺毒症伴有低碘摄取率的甲状腺毒症伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌Annals of Internal Medicine,1986

17、,104:219-224第36页/共68页治疗治疗治疗治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的n n水杨酸水杨酸 非甾体抗炎剂非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 1-3g/1-3g/日日 分次口服分次口服 可抑制炎性介质释放可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤减轻组织损伤 吲哚美辛吲哚美辛 75-150mg/75-150mg/日日 分次口服分次口服 环氧酶环氧酶-2-2抑制剂抑制剂 如塞莱西布如塞莱西布(Celecoxib)(Celecoxib)等等第37页/共68页治疗治疗治疗治疗n n糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲

18、状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生 第38页/共68页 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%0.05非糖皮质激素治疗组10%J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:210021052105第39页/共68页治疗治疗n n糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 第40页/共68页治疗治疗治疗治疗n n糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低放射性碘摄取率持续降低 提示炎

19、症反应继续提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素应延长使用糖皮质激素n n停药或减量过程中反复者停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素仍可使用糖皮质激素第41页/共68页治疗治疗治疗治疗n n-受体阻滞剂受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成因甲状腺激素并未过量生成)n n甲状腺激素甲状腺激素 用于明显功能减低者短期用于明显功能减低者短期 小量使用小量使用 (由于由于TSHTSH降低不利于甲状腺细胞恢复降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗永久性甲状腺功能减退需长期替代

20、治疗第42页/共68页亚急性甲状腺炎治疗情况亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:21002105,20032105,2003(对乙酰氨基酚)第43页/共68页美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:21002105,20032105,2003亚急性甲状腺炎治疗结局亚急性甲状腺炎治疗结局(6-(6-21yr)21yr)第44页/共

21、68页不同治疗方法比较不同治疗方法比较不同治疗方法比较不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9*#与水杨酸盐治疗组比较P 0.05*与糖皮质激素治疗组比较P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70第45页/共68页亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与复发n n整个病程整个病程6-126-12月月n n可反复加重可反复加重 持续数月至持续数月至2 2年不等年不等n n2%-4%2%-4%复发复

22、发 可数次可数次第46页/共68页亚急性甲状腺炎复发率J Clin Endo Metab 1996(81)466-469日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年第47页/共68页亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与复发J Clin Endo Metab 1996(81)466-469第48页/共68页50无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎第49页/共68页内容内容n n概 述n n临床表现n n诊断与鉴别诊断n n治 疗第50页/共68页无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（silent Thyroidit

23、is silent Thyroiditis silent Thyroiditis silent Thyroiditis）n n1970S1970S首次描述首次描述n n淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎n n自身免疫甲状腺炎的一个类型自身免疫甲状腺炎的一个类型n n甲状腺局灶性淋巴细胞浸润甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻浸润程度较桥本甲状腺炎轻n n与与HLAHLA特殊组型相关特殊组型相关第51页/共68页无痛性甲状腺炎无痛性甲状

24、腺炎无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎n n在甲状腺毒症中患病率在甲状腺毒症中患病率1-23%1-23%n n任何年龄均可发病任何年龄均可发病 以以30-5030-50岁居多岁居多n n男女之比男女之比 1:2-151:2-15n n有人也将产后甲状腺炎有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎 干扰素干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎第52页/共68页N Engl J Med 2003;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎第53页/共68页临床表现临床表现临床表现临床表现n n甲状腺肿大甲状腺肿大 50-60%1/350-60%1/3甲状腺持续

25、肿大甲状腺持续肿大 轻中度轻中度 弥漫弥漫 无结节无结节 质地较硬质地较硬 无血管杂音无血管杂音 无疼痛及触痛无疼痛及触痛 第54页/共68页临床表现临床表现n n典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症期甲状腺毒症期*甲减期甲减期 40%2-940%2-9个月个月 严重程度与严重程度与TPOAbTPOAb滴度直接相关滴度直接相关 甲减期持续甲减期持续6 6个月以上者个月以上者 成为永久性甲减可能性较大成为永久性甲减可能性较大*恢复期恢复期 50%50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常恢复正常第55页/共

26、68页N Engl J Med 2003,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过第56页/共68页临床表现临床表现临床表现临床表现n n8%8%无任何症状无任何症状n n1010年后约年后约20%20%存在持续性甲减存在持续性甲减n n10%-15%10%-15%复发复发 少数复发数次少数复发数次 第57页/共68页实验室检查实验室检查nn131131I I摄取率摄取率 甲状腺毒症阶段多甲状腺毒症阶段多3%3%恢复阶段逐渐回升恢复阶段逐渐回升n n甲状腺激素甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程类似于亚急性甲状腺炎衍变过程

27、甲状腺毒症期甲状腺毒症期 血清血清T3 T4T3 T4增高增高 TSHTSH降低降低 甲减期减低甲减期减低T3 T4T3 T4降低降低 TSHTSH增高增高 恢复期逐渐正常恢复期逐渐正常第58页/共68页实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体*诊断时诊断时TgAb TPOAbTgAb TPOAb增高增高 50-60%(50-60%(产后病人达产后病人达80%)80%)TPOAb TPOAb增高常更明显增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低较桥本甲状腺炎升高程度低*19%*19%存在阻滞或刺激存在阻滞或刺激TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAb-TRAb-T

28、SAb/TSBAbTSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定与甲状腺功能之间关系不确定第59页/共68页无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎TBIITBIITBIITBII与与与与TSAbTSAbTSAbTSAb日本研究无痛性甲状腺炎53例 初始TBII阳性15.1%初始TSAb阳性18.9%初始TBII阳性初始TSAb阳性发生一过性甲减25%33.3%未发生甲减12.5%0Clin Endocrinol Metab.1990 Oct;71(4):1051-1055第60页/共68页实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）在

29、甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至可持续多至2 2年年n n甲状腺核素扫描（甲状腺核素扫描（9999mTcmTc或或123123I I）无摄取或摄取低下无摄取或摄取低下n nFANCFANC 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润第61页/共68页RadioGraphics 2001;21:957964无痛性甲状腺炎组织学图像第62页/共68页治疗治疗治疗治疗n n甲状腺毒症阶段甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多非激素生成过多*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗避免

30、应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗 第63页/共68页治疗治疗治疗治疗-受体阻断剂或镇静剂受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状可缓解大部分病人临床症状 糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生并不能预防甲减的发生 一般不主张使用一般不主张使用第64页/共68页治疗治疗治疗治疗n n甲减期甲减期 一般不需要治疗一般不需要治疗 症状明显或持续时间久症状明显或持续时间久 可短期小量应用甲状腺激素可短期小量应用甲状腺激素 数月后停用数月后停用 永久性者需终生替代治疗永久性者需终生替代治疗第65页/共68页治疗治疗治疗治疗n n本病有复发倾向本病有复发倾向 甲状腺自身抗体滴度逐渐升高甲状腺自身抗体滴度逐渐升高 有发生甲减的潜在危险有发生甲减的潜在危险 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能第66页/共68页68ThanksThanks中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会第67页/共68页