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1、关于规范化疼痛处理原则1现在学习的是第1页，共113页2内容提要内容提要n疼痛及控制现状疼痛及控制现状n疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则n科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键n药物治疗是疼痛治疗的主要方法药物治疗是疼痛治疗的主要方法n各种常用药物介绍各种常用药物介绍n麻醉镇痛药品管理政策麻醉镇痛药品管理政策现在学习的是第2页，共113页3国际疼痛学会对疼痛的定义国际疼痛学会对疼痛的定义n疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤质上的或潜在的组织损伤n疼痛是一种
2、主观感觉，并非简单的生理应答疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：International Association for the study of pain现在学习的是第3页，共113页4疼痛的分类疼痛的分类-1n依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类n急性疼痛急性疼痛n短期存在，少于短期存在，少于2个月个月n多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等痛等n是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助n慢性疼痛慢性疼痛n持续持续3个月或以上个月或
3、以上n多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）素影响（心理、社会、经济等）n目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病Date on file现在学习的是第4页，共113页5疼痛的分类疼痛的分类-2n依疼痛发生部位分类依疼痛发生部位分类n内脏性疼痛内脏性疼痛n钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确n躯体性疼痛躯体性疼痛n定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛n常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛n神经病理性疼痛神经病理性疼痛n自发的、烧灼样、触电
4、样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛http:/ 癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛n癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量n癌痛多为慢性疼痛癌痛多为慢性疼痛n晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响n除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Date on file现在学习的是第6页，共113页7癌痛的现状癌痛的现状n全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者1000余万，余万，死亡死亡600万以上万以上n据据WHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼万癌症
5、患者在遭受疼痛的折磨痛的折磨n新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%出现疼痛出现疼痛n接受治疗的接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛n70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受具有难以忍受的剧烈疼痛的剧烈疼痛Date on file现在学习的是第7页，共113页8癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响n癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨n癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n影响睡眠影响睡眠n食欲下降食欲下降n免疫力下降免疫力下降n慢性剧烈疼痛得不到
6、缓解，会发展成为慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病顽固性癌痛，成为一种疾病n导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一现在学习的是第8页，共113页9慢性非癌痛概述慢性非癌痛概述癌症三阶梯止痛指导原则2002 n通常是指持续时间超过通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起个月的非恶性肿瘤引起的疼痛的疼痛n发病高：发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗视和充分治疗n危害性大：严重影响患者的生活质量危害性大：严重影响患者的生活质量n治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊治疗存在顾虑：药物疗效与副
7、作用即阿片类药物应用的利与弊现在学习的是第9页，共113页10慢性非癌痛国内流行病学资料慢性非癌痛国内流行病学资料中国六城市的慢性疾病调查中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊病人：一个月内到医院就诊病人：136448人人骨关节病骨关节病42%慢性腰背痛慢性腰背痛22%神经病理性痛神经病理性痛19%带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛9%血管源性痛血管源性痛8%现在学习的是第10页，共113页11“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”2001年年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出现在学习的是第11页，共113页12疼痛列入第五大生命
8、指征疼痛列入第五大生命指征n2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：n疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛呼吸、血压、脉搏、体温、无痛现在学习的是第12页，共113页13疼痛治疗目标疼痛治疗目标n缓解疼痛缓解疼痛n改善功能改善功能n应用药物，但不增加严重副作用应用药物，但不增加严重副作用现在学习的是第13页，共113页14疼痛诊治的重要环节疼痛诊治的重要环节n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n疼痛程度的评判疼痛程度的评判n治疗方案的选择治疗方案的选择现在学习的是第14页，共113页15 疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本
9、原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第15页，共113页16WHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回顾1980年年WHO召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止痛方案痛方案1980年年英国英国NAPP公司研发了以公司研发了以CPNTIN技术为基础的美康施定，使吗技术为基础的美康施定，使吗啡广泛用于止痛成为可能啡广泛用于止痛成为可能1982年年意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目
10、标在欧洲多的目标在欧洲多个国家进行试点个国家进行试点1984年年在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯三阶梯止痛原则止痛原则“1986年年WHO编写出版编写出版“挨整疼痛的治疗挨整疼痛的治疗”，“为何不解除癌症为何不解除癌症”等三阶梯等三阶梯治疗原则治疗原则现在学习的是第16页，共113页17WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节现在学习的是第17页，共113页18按阶梯给药按阶梯给药 n选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇
11、痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因,曲马多曲马多(奇曼丁奇曼丁100mg)第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应n以吗啡以吗啡美施康定美施康定(硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为代为代表的第三阶梯药物，表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”现在学习的是第18页，共113页19口服给药口服给药n是主要的、首选的无创给药途径是主要的、首
12、选的无创给药途径n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.现在学习的是第19页，共113页20按时给药按时给药 n即按照规定的间隔时间给药，如每隔
13、即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛疼痛n而不是按需给药而不是按需给药n保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解现在学习的是第20页，共113页21镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药
14、方案现在学习的是第21页，共113页22个体化给药个体化给药 n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量所以阿片类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量剂量就是最佳剂量现在学习的是第22页，共113页23注意具体细节注意具体细节n对用止痛药的患者要注意监护，密切观对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应察其反应n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量现在学习的是第23页，共113页24科学评
15、估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键现在学习的是第24页，共113页25疼痛评估的原则疼痛评估的原则n相信患者的主诉相信患者的主诉n对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样者所说那样，而不是医生认为应该是怎样n询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史n要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助n注意患者的精神状态及分析有关
16、心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素n在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗应的支持治疗n仔细的体格检查仔细的体格检查n评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度现在学习的是第25页，共113页26疼痛评估内容疼痛评估内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质
17、量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史疼痛治疗史 现在学习的是第26页，共113页27疼痛评估方法疼痛评估方法n疼痛强度评估疼痛强度评估n数字分级法（数字分级法（NRS）n根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）n目测模拟法（目测模拟法（VAS）n脸谱法（脸谱法（Wong-Baker脸）脸）现在学习的是第27页，共113页28药物治疗是疼痛治疗的主要方法药物治疗是疼痛治疗的主要方法现在学习的是第28页，共113页29控制疼痛的控制疼痛的3-3-3标准标准n数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0n24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3n24小时内需要解救药
18、物次数小时内需要解救药物次数3n阿片类剂量滴定时间最好在阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成天完成n第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）n第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物现在学习的是第29页，共113页30止痛药物分类止痛药物分类n非阿片类即非甾体抗炎药（非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）n作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递n阿片类药物阿片类药物n作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经
19、元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 NSAIDs（）（）现在学习的是第30页，共113页31非阿片类药物非阿片类药物n非阿片类药物：非阿片类药物：nNSAIDs疼痛治疗基础用药疼痛治疗基础用药n解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 现在学习的是第31页，共113页32药物名称药
20、物名称 剂量剂量(mg)mg)给药方式给药方式 副反应副反应阿司匹林阿司匹林250-1000口服口服过敏、胃刺激、血小板功能障碍过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛扑热息痛500-1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬 200-400口服口服胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少消炎痛消炎痛 25-50口服口服胃肠道刺激、头痛、头昏胃肠道刺激、头痛、头昏直肠直肠粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏萘普生萘普生 250-500(qd)口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激加合百服宁加合百服宁 1-2片片 口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性意施丁意施丁 25-75/12h口服口
21、服肠道刺激肠道刺激萘丁美酮萘丁美酮 1000/24h（睡前）睡前）口服口服与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激氯诺昔康氯诺昔康 8mg(bid/tid)口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激双氯酚酸钠双氯酚酸钠 50mgtid口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激（钾）（钾）美洛昔康美洛昔康 7.5-15mg/d口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激塞来昔布塞来昔布 200mg/24h口服口服轻度胃肠道刺激轻度胃肠道刺激尼美舒利尼美舒利100-200（bid）口服口服无胃肠刺激无胃肠刺激现在学习的是第32页，共113页33阿片类药物分类阿片类药物分类n临床分类：强阿片药物，弱
22、阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物n按对受体的作用分类：按对受体的作用分类：n激动剂：吗啡激动剂：吗啡(美施康定美施康定)、羟考酮、羟考酮(奥施康定奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美沙酮沙酮n部分激动剂：曲马多部分激动剂：曲马多(奇曼丁奇曼丁)n拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮现在学习的是第33页，共113页34阿片类药物阿片类药物n癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药n慢性非癌重度疼痛治疗药慢性非癌重度疼痛治疗药n供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多n无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）n剂量滴定个体差异明显剂量滴
23、定个体差异明显n首选口服途径给药首选口服途径给药现在学习的是第34页，共113页35吗啡普通剂(1)盐酸吗啡片,针特点：(1)起效快，作用时间4小时左右 (2)剂量好调整 (3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重 现在学习的是第35页，共113页36吗啡普通剂(2)盐酸吗啡片,针特点：(4)用于急性疼痛:手术后疼痛等 (5)用于癌性慢性疼痛 (6)用于癌痛突破性疼痛 (7)癌痛滴定期用药 (8)价格便宜 现在学习的是第36页，共113页37吗啡控缓释片(1)n硫酸吗啡控缓释：美施康定硫酸吗啡控缓释：美施康定特点：特点：(1)(1)每片持续药效时间可达到每片持续药效时间可达到8-128-12
24、小时小时 (2)(2)有个体差异有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠滴定稳态后药效确切、可靠 (3)(3)有耐受性有耐受性 国内报导日最大剂量：国内报导日最大剂量：美施康定美施康定1400-20001400-2000mgmg 现在学习的是第37页，共113页38吗啡控缓释片(2)特点：特点：(4)(4)不良反应不良反应:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等 (5)(5)长期使用不要突然停药长期使用不要突然停药,应剂量递减应剂量递减 (6)(6)滥用潜力比即释吗啡低滥用潜力比即释吗啡低 (7)(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一为癌症三阶梯治疗主打药物之一现在学习的是第38
25、页，共113页39 芬太尼透皮贴剂(1)作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的7575125125倍倍 给药方式:经皮肤 适用:肿瘤晚期不能口服止痛药物者 慢性非癌性重度疼痛现在学习的是第39页，共113页40芬太尼透皮贴剂(2)特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用对于需要快速镇痛的突发痛不适用 (2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便，剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用对于疼痛尚未稳定的患者不适用 (3)(3)不良反应与其他阿片类相似 (4)(4)25g相当于相当于35135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂口服吗啡的效
26、能，对亚洲人群，往往剂量过大。量过大。现在学习的是第40页，共113页41羟考酮控释片（3）奥施康定奥施康定临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛对于控制神经病理性疼痛有效对于控制神经病理性疼痛有效对对术术后后疼疼痛痛和和非非癌癌性性慢慢性性疼疼痛痛（如如腰腰背背痛痛，骨骨关关节节痛痛，带带状状疱疱疹疹后后遗遗神经痛等）也十分有效神经痛等）也十分有效覆盖覆盖WHO二，三阶梯，可以二，三阶梯，可以“自始自终自始自终”使用，无须中途换药使用，无须中途换药规格有规格有5 5mgmg，10mg10mg，20mg20mg方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。方便医生
27、根据患者疼痛强度选择剂量。1010mgmg的奥施康定镇痛强度等于的奥施康定镇痛强度等于2020mgmg美施康定美施康定.现在学习的是第41页，共113页42奥施康定奥施康定:采用独特的双相释放技术采用独特的双相释放技术开发的羟考酮开发的羟考酮Data on file,Purdue Pharma L.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定羟考酮羟考酮Oxycodone康定技术康定技术AcroContinTM快速起效快速起效持续起效持续起效+现在学习的是第42页，共113页43 ACROCONTI控释技术 -血药浓度特点及优势血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定（含ACROCONTIN技术
28、）即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳352000139612小时小时2现在学习的是第43页，共113页44奥施康定片多次给药 -血药浓度特点及优势即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高 重复使用：使血药浓度平稳且持续重复使用：使血药浓度平稳且持续1212小时小时控释部分：维持控释部分：维持1212小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷峰谷”现象现象 血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线Ref:1.Ref:Mandema Jw et
29、al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56 2.梁文权生物药剂学与药物动力学中毒浓度有效浓度血药浓度现在学习的是第44页，共113页45 羟考酮的药理学特性n口服生物利用度为60-87%n阿片受体纯激动剂，无剂量封顶n消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积n达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便n没有临床活性的代谢产物n血药浓度稳定，波动幅度小羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构 4 4，5 5环氧基环氧基-14-14-羟基羟基-3-3-甲氧基甲氧基-17-17-甲基吗啡烷甲基吗啡烷-6-6-酮盐酸盐酮盐酸盐来源：内部资料；产品说明书来源：内部资料；产品说明书现在学习的
30、是第45页，共113页46羟考酮与阿片受体作用特点羟考酮与阿片受体作用特点与吗啡相比，对与吗啡相比，对受体作用更强受体作用更强Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-现在学习的是第46页，共113页47神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两
31、种以上性质的疼痛 奥施康定片有效缓解各种性质癌痛2007年中国年中国1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究现在学习的是第47页，共113页48和普通片剂比较产品特点盐酸羟考酮控释片氨酚羟考酮成份成份盐酸羟考酮单一成份盐酸羟考酮单一成份 盐酸羟考酮：盐酸羟考酮：mg对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：mg无极量限制，自始至终无极量限制，自始至终,无需中途换药无需中途换药;目前有弱化二阶梯的趋势目前有弱化二阶梯的趋势,即在中度疼痛就可以应即在中度疼痛就可以应用强阿片药物小规格剂量尽早彻底的控制患者疼痛用强阿片药物小规格剂量尽早彻底的控制患者疼痛;治疗作用与剂量
32、成正相关治疗作用与剂量成正相关;有极量限制：单一制剂有极量限制：单一制剂4g/天天,复方制复方制剂剂8次次/分）分）n口服給药，必要时可洗胃口服給药，必要时可洗胃n解救治疗解救治疗n建立通畅呼吸道，辅助或控制通气建立通畅呼吸道，辅助或控制通气n呼吸复苏呼吸复苏n使用阿片拮抗剂使用阿片拮抗剂纳络酮纳络酮0.4mgNS10mlIV慢慢(呼吸次数：呼吸次数：8次次/分）分）现在学习的是第67页，共113页68关于阿片类药的“成瘾性”现在学习的是第68页，共113页69耐药性耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作用定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短时间缩短，此
33、时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果给药时间，才能维持其治疗效果n耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain现在学习的是第69页，共113页70躯体依赖躯体依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状药后出现的一系列戒断症状n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状症状n身体依赖和耐药
34、性并不妨碍医生有效身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物地使用强阿片类药物现在学习的是第70页，共113页71成成瘾瘾(心理依赖心理依赖)n其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这种对药，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用物的渴求行为导致药物的滥用n对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾)的过于担心，是导致医护人员未的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使大量国内外临床实践表明：癌症
35、病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见用阿片药，成瘾者极其罕见WHO 1996,luturrist 1989现在学习的是第71页，共113页72止痛药物的不同给药途径止痛药物的不同给药途径现在学习的是第72页，共113页73口服给药途径n口服给药的特点n口服是最易被普遍接受的给药方式n药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等n吸收完全n调整剂量方便n经济、方便、患者依从性强n但有首过效应n通常建议n首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径现在学习的是第73页，共113页74直肠给药途径直肠给药途径n直肠给药的特点直肠给药的特点n首过效应很少
36、首过效应很少n吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等位置等n吸收较完全吸收较完全n剂量调整较容易剂量调整较容易n但一些患者无法接受但一些患者无法接受n通常建议通常建议n无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择现在学习的是第74页，共113页75舌下给药途径n舌下给药的特点n没有首过效应n药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响n药物吸收较完全n建议n由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要现在学习的是第75页，共113页76经皮肤给药途径n经皮肤给药的特点n无首过效应n药物吸
37、收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制n吸收不完全，残留量大，40-45%n不容易剂量调整n对患者生活习惯有影响n通常建议*n不能口服时的一种选择*摘自摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社译本疼痛学辽宁教育出版社现在学习的是第76页，共113页77肌肉注射给药肌肉注射给药n优势优势n吸收迅速吸收迅速n劣势劣势n长期注射局部无菌性炎症，硬结长期注射局部无菌性炎症，硬结n血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾成瘾”n肌注给药不符合肌注给药不
38、符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则n定位定位n多用于急性疼痛或临时止痛治疗多用于急性疼痛或临时止痛治疗现在学习的是第77页，共113页78静脉持续给药静脉持续给药n优势优势n最迅速最迅速,有效和准确的给药方式有效和准确的给药方式.血药浓度稳血药浓度稳定定,镇痛效果可靠镇痛效果可靠n劣势劣势n长期应用不方便长期应用不方便,费用高费用高,有创给药方式有创给药方式n定位定位n可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者的疼痛患者现在学习的是第78页，共113页79其他给药途径其他给药途径n皮下途径皮下途径n鼻腔给药鼻腔给药n吸入给药吸入给
39、药n脑室内注射脑室内注射n硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药现在学习的是第79页，共113页80WHO、EAPC推荐推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服现在学习的是第80页，共113页81疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区现在学习的是第81页，共113页82误区一：使用非阿片类药更安全误区一：使用非阿片类药更安全n对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全更安全n长期用药无肝、肾等器官毒性作用长期用药无肝、肾等器官毒性作用n对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用
40、药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加性也随之增加n对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛满意控制，应当选用阿片类药物镇痛现在学习的是第82页，共113页83误区二：疼痛剧烈时才用止痛药误区二：疼痛剧烈时才用止痛药n及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低痛药强度和剂量也最低n长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病
41、理性疼痛相关的交感神经功能疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛紊乱，发展为难治性疼痛现在学习的是第83页，共113页84误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可n止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量的生活质量n止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最低要求是无痛睡眠n止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的的目的现在学习的是第84页，共113页85误区四：用阿片药出现呕吐、镇
42、静等误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药不良反应，应立即停用阿片药n除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的暂时性或可耐受的n阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失初几天，数日后症状多自行消失n对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生减轻或避免发生现在学习的是第85页，共113页86误区五：使用度冷丁是最安全有效误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药的止痛药nWHO已将度冷丁列为
43、癌痛治疗不推荐的药物已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物n度冷丁止痛作用只有吗啡的度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10n其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性经毒性及肾毒性n口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗癌痛等慢性治疗现在学习的是第86页，共113页87误区六：终末期癌症病人才能用误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药最大耐受剂量阿片类止痛药n阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大n阿片类药无封顶效应，如果病情
44、恶化及疼痛加剧，阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果可通过增加剂量提高止痛效果n对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解理想疼痛缓解现在学习的是第87页，共113页88误区七：长期用阿片类止痛药不可误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会避免会“成瘾成瘾”n癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖服及其它长效制剂按时给药，发生成
45、瘾（精神依赖性）的危险性极小性）的危险性极小n国外国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于低于4/10,000（4/11,882例）例）现在学习的是第88页，共113页89误区八：阿片类药物如果广泛使用，误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用必然造成滥用n积极推行积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险n事实上事实上：WHO自自198
46、2年发布癌症三阶梯指导原年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至吨左右增至近近30吨，并未增加阿片类药物滥用的吨，并未增加阿片类药物滥用的危险现在学习的是第89页，共113页90误区九：一旦使用阿片类药，就可能误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药终身需要用药n疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药n吗啡日用量在吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意时，突然停药一般不会发生意外外n长期大剂量用药，应逐渐减量停药长期大剂量用药，应逐渐减量停药n在最初两天内减
47、量在最初两天内减量25%-50%，继后，继后2天减量天减量25%，直至日用量，直至日用量减至减至30-60mg时停药时停药n减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量，或有戒断症状时，应缓慢减量现在学习的是第90页，共113页91误区十：用阿片类药止痛治疗就是给误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死予安乐死n不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的
48、危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期高生活质量，有效延长病人的生存期n研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关症死亡密切相关n全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加危险至少增加20%n积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用间接延长生命的作用现在学习的是第91页，共113页92误区十一：肺癌病人不能用阿片类药误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物物n肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药
49、肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药n阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）积中毒（如肾功不全）n癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：n疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂n癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受受现
50、在学习的是第92页，共113页93误区十二：麻醉药品管理麻烦，品误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好种越少越好n阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药于临床个体化用药现在学习的是第93页，共113页94慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)(1)（20022002年年:国药监安国药监安194194号文件）号文件）n n在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿在其他常用的临床镇痛方法无效时