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1、规范化疼痛处理什么是疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。摘自：International Association for the study of pain疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末梢。A-d神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确，C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。机械损伤温度变化化学因素A-d纤维释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢
2、新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛评估疼痛程度的分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(NRS)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈疼痛评估疼痛程度的分级法（VAS)一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一
3、端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。无痛极度疼痛疼痛评估的步骤q相信病人的主诉q详细询问病史q疼痛病史q精神状态评估q体格检查（包括神经系统）及辅助检查规范化疼痛处理q持续有效地消除疼痛；q限制药物的不良反应；q将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；q最大限度地提高生活质量。WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Porten
4、oy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Han
5、ks,et al.1988 世界卫生组织的三阶梯治疗原则q按阶梯治疗q口服给药q按时给药q个体化给药q注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药、按阶梯给药2 2、口服给药、口服给药3 3、按时给药、按时给药4 4、个体化、个体化5 5、注意具体细节、注意具体细节NSAIDs(1)q作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少q临床应用：q治疗轻度疼
6、痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。q与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。q镇痛作用有极限q代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚NSAIDs(2)q主要不良反应q消化道反应：溃疡、出血和穿孔q肾毒性q血小板功能障碍弱阿片类药物q作用机制：与阿片受体不饱和结合q临床应用：中度疼痛，应限量使用q不良反应：阿片类药物的常见不良 反应强阿片类药物q作用机制：q高选择性样受体激动剂q镇痛作用无极限q临床应用：中、重度疼痛q不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonesse
7、n TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间阿片类药物个体化的给药剂量q初次给药时的剂量滴定：从小剂量开始q爆发痛的处理：即释吗啡备用q治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整qVAS 7增加50100qVAS 5-6增加2550qVAS 4增加025阿片类药物的剂量滴定n阿阿片片类类药药物物给给药药剂剂量量个个体体差差异异大大，无无标标准准剂剂量量，应应根根据据病病人人的的需需要进行剂
8、量滴定。要进行剂量滴定。n从从未未使使用用过过吗吗啡啡的的病病人人应应从从小小剂剂量量开开始始剂剂量量滴滴定定，即即释释吗吗啡啡5-15mg口口服服，每每4小小时时1次次，如如疼疼痛痛控控制制不不理理想想，可可在在必必要要时时每每2小小时口服时口服2.5-7.5mg吗啡。吗啡。n将将24小小时时内内服服用用的的吗吗啡啡总总量量相相加加，平平均均分分成成6份份，于于第第2天天每每4小小时时1次次给给药药。必必要要时时仍仍可可每每2小小时时加加服服2.5-7.5mg吗吗啡啡。并并对对疼疼痛痛强度进行再评估。强度进行再评估。n通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。通过几天的剂量滴定，确定
9、该病人一天所需的吗啡剂量。阿片类药物的剂量滴定n确确定定合合适适剂剂量量后后应应规规律律地地给给药药（即即按按时时给给药药）以以保保持持最最低低有有效效血血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。浆浓度，使疼痛得到持续缓解。n将将阿阿片片类类药药物物转转换换成成长长效效的的剂剂型型如如缓缓释释或或控控释释制制剂剂。长长效效制制剂剂使使血血药药浓浓度度稳稳定定，减减少少给给药药次次数数，并并可可提提高高药药品品的的安安全全性性，减减少少滥滥用。用。n同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。n如如通通过过上上述述方方法法治治疗疗疼疼痛痛强强度度仍仍7，在在增增加
10、加阿阿片片类类药药物物的的剂剂量量前前，应应重重新新考考虑虑诊诊断断是是否否正正确确，特特殊殊类类型型的的疼疼痛痛是是否否需需加加用用辅辅助助药药物物，再决定是否应增加阿片类药物的剂量。再决定是否应增加阿片类药物的剂量。阿片类药物的停药q应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更易发生。q戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。q逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。副反应的处
11、理恶心、呕吐：短期耐受q发生机制：q药物刺激延髓化学感受器q体位性低血压q药物直接作用于胃肠道q处理：q止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮q治疗便秘副反应的处理便秘：终身不耐受q发生机制q直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体q作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用q处理q增加每日饮水和纤维素的摄入q适当增加活动q预防性给予轻泻药q应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药副反应的处理镇静作用：短期耐受q发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体q处理：q排除脑转移q重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕q应用咖啡因、右旋苯丙胺等副反应的处理q呼吸抑制：短期耐受q发生机制：q阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳
12、的反应性q阿片药物过量、疼痛突然缓解q处理q疼痛刺激可诱发呼吸q严重呼吸抑制的解救：q纳络酮静注，如无效，加倍剂量直至2.0mg，6h需重复一次q吸氧、人工呼吸副反应的处理尿潴留：短期耐受q发生机制q影响抗利尿激素的释放q尿道平滑肌痉挛q处理q流水诱导q膀胱区按摩q导尿药物依赖性qWHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反应。q药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。药物依赖性qWHO关关于于药药物物依依赖赖性性的的诊诊断断标标准准为为,具具有有以以下下6种种现现象象中中的的3种种以以上者可
13、诊断为药物依赖：上者可诊断为药物依赖：q1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。q2、难以控制对该类药物的使用行为、难以控制对该类药物的使用行为q 3、当当终终止止使使用用或或减减量量使使用用该该类类药药物物时时，病病人人会会出出现现典典型型的的停停药药综综合合症症，于于是是再再次次使使用用相相同同或或类类似似的的药药物物以以期期缓缓解解或或避避免免出出现现停停药综合症药综合症药物依赖性q4、出出现现耐耐药药性性表表现现，例例如如需需要要增增加加麻麻醉醉药药物物剂剂量量以以便便达达到到最最初初使使用小剂量时获得的效果。用小剂量时获得的效果。q5
14、、由由于于迷迷恋恋于于该该类类药药物物，病病人人越越来来越越对对社社会会上上的的娱娱乐乐性性活活动动不不感感兴兴趣趣，而而把把更更多多的的时时间间用用于于寻寻求求及及使使用用该该类类药药物物上上或或需需要要更更长长时时间从药物使用中恢复过来。间从药物使用中恢复过来。q6、尽尽管管已已经经表表现现出出药药物物过过量量的的毒毒性性反反应应，例例如如出出现现精精神神抑抑郁郁或或功功能能障障碍碍，病病人人也也确确实实知知道道这这些些有有害害结结果果的的性性质质及及程程度度，但但还还是是坚坚持地使用该药物。持地使用该药物。药物依赖性q上上述述6种种现现象象中中的的1、2、5、6为为精精神神依依赖赖的的表
15、表现现，而而3、4为为身身体体依依赖赖的的表表现现。因因此此仅仅有有身身体体依依赖赖现现象象而而无无精精神神依依赖赖表表现现者者，不不能能诊诊断断为为药物依赖性。药物依赖性。q癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。辅助药物目的：q用于治疗特殊类型的疼痛q其他与疼痛相关的症状q增加阿片类药物的镇痛作用 辅助药物q三环类抗抑郁药：q治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。q用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。q如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。q抗惊厥药：q用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。q也应以小
16、剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平q皮质类固醇：q用于脑转移和脊髓压迫症辅助药物NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂q作用q防止中枢敏化q防止对阿片类药物耐受q药物：可他命、右旋美沙芬、美沙酮、右丙氧酚等多瑞吉的临床应用复旦大学附属肿瘤医院曹军宁多瑞吉在全球的应用q1991年首先在美国上市q现已在全球50多个国家注册q1997年7月在中国上市，用于慢性中重度疼痛q2002年5月中国批准用于慢性非癌性疼痛多瑞吉多瑞吉芬太尼透皮控释系统芬太尼透皮控释系统保保 护护 层层粘粘 附附 层层限限 速速 膜膜药物存储器药物存储器背背 膜膜 乙基乙基-乙烯基醋酸聚合体膜乙烯基醋酸聚合体膜
17、,激光打孔激光打孔,药物以药物以2.5ug/h/cm2.5ug/h/cm2 2渗透渗透入皮肤，故血药浓度与贴剂的面积成正相关入皮肤，故血药浓度与贴剂的面积成正相关 CHCH3 3 CH CH2 2 CON CON N CH N CH2 2 CH CH2 2低分子量脂溶性高高效性无局部刺激多瑞吉的活性成分多瑞吉的活性成分芬太尼芬太尼1987年，Sebel首次将芬太尼贴膜(Duragesic/Durogesic)应用于临床多瑞吉的活性成分芬太尼q属人工合成的哌啶类药q是阿片受体中受体的强激动剂（高选择性和高亲和力）q中到重度疼痛的强效镇痛药q用于术中麻醉已经50年镇痛效果等同于吗啡镇痛效果等同于吗
18、啡副反应发生率低于吗啡多瑞吉的副反应q常见副反应为恶心、呕吐、镇静、尿潴留、嗜睡、便秘等，均较口服吗啡为低，为其1/3q局部反应包括红斑和瘙痒，最高3多瑞吉起始剂量的选择q从未使用过强阿片类药物的患者，起始剂量为25ug/hq 对于已经使用过吗啡的患者，转换公式为：多瑞吉ug/h q72h=口服吗啡日剂量(mg)1/2多瑞吉起始剂量的确定未用过强阿片多瑞吉25ug/h+即释吗啡10mg q4h8-12h用过强阿片多瑞吉ug/h=口服吗啡日剂量（mg）1/2+继服原剂量吗啡 8-12h多瑞吉的剂量滴定q首贴多瑞吉如未能完全缓解疼痛，继续以即释吗啡解救q72小时后更换多瑞吉时，根据每24小时需要的
19、吗啡量，计算出多瑞吉的增加量q多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量1/2在首剂维持12小时-24小时后，对病人的疼痛强度进行评估VAS 7 增加50100VAS 5-6 增加2550VAS 4 增加025高危病人初始剂量就低不就高，滴定幅度宜小不宜大多瑞吉剂量调整多瑞吉剂量调整爆发痛的处理q常备即释吗啡作为爆发痛的解救药物q偶发疼痛按需给药q持续疼痛每日解救给药超过三次者需增加多瑞吉的剂量多瑞吉增加量=24h即释吗啡总量1/2确认和保证更换贴剂的时间q通常每3天更换贴剂q如镇痛不足3天q首先检查使用方法是否正确q其次确认剂量是否足够q少部分病人需要每48h更换贴剂，建议不短于48h多瑞吉的粘贴方法q对皮肤的要求：清洁，干燥，无毛，无损使用清水，不要用肥皂，酒精等有机溶剂事先擦洗q对部位的要求：平坦，不起皱，推荐部位前胸和后背q粘贴时的要求：平整，不起皱，无气泡，与皮肤亲密接触，按压30秒，边角无翘起q贴好后的要求：少摩擦，不要靠近热源，不要挪动贴片q切忌将贴片剪开,勿在同一部位连续使用谢谢谢谢