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1、 一、一、医院感染管理文字材料医院感染管理文字材料 科室的第十七个本:医护共用、分工协作1、医院和科室院感相关制度流程:院：医院感染制度汇编、医疗工作流程 科：根据科室特点制定2、医院感染质量考核记录本：体现科室院感管理的重要记录3、医院督导反馈单：一式两份。针对每个问题有改进措施和改进情况评价。存在问题：书写简单。第1页/共26页 医院感染文字材料医院感染文字材料4、每季度院感简报：重点查看与本科室有关的感染情况、微生物检出及耐药情况分析5、手卫生自查记录及分析:多数科室有记录，未定时分析（月或季度）第2页/共26页院科二级管理：用数字体现持续质量改院科二级管理：用数字体现持续质量改进进 某
2、年某年2-102-10月手卫生依从率趋势图月手卫生依从率趋势图第3页/共26页 某年某年2-102-10月手卫生正确率趋势图月手卫生正确率趋势图第4页/共26页6、多重耐药患者监测记录单：核心条款 接微生物反馈后（电话、检验单标注）采取措施：登记、下接触隔离医嘱、报告、抗菌药物、复查情况、接触隔离时间（停止医嘱）、病历记录中体现。7、各种消毒记录：周物品和日物品消毒记录；紫外线或循环风消毒记录；消毒液监测记录等。第5页/共26页 8、重点科室：环境及消毒效果监测记录及结果分析9、目标性监测记录、结果分析（核心条款）：三管一切口相关千日感染率；ICU、新生儿、血透、手术科室等10、医疗废物交接记
3、录第6页/共26页 医院感染质量考核记录本医院感染质量考核记录本1、组织管理:科室有医院感染监控小组名单及分工,人员相对固定。知晓院感监控小组职责第7页/共26页 感染监控小组:各科室院感兼职人员 成员：科主任、护士长、监控医师、监控护士 工作制度：1、每月根据标准自查,有持续质量 改进分析;2、每月培训一次；3、每季度召开小组会议一次。第8页/共26页（1）组织管理：科室健全院感管理规章制度和监控小组、履职记录。（2）环境管理：布局流程、环境、治疗室、换药室、处置室等。（3）标准预防：职业防护（4）消毒隔离：物品消毒、环境消毒、患者隔离、终末消毒、保洁人员洁具的使用消毒等.2、科室感染管理考
4、核标准第9页/共26页 2.2.科室感染管理考核标准科室感染管理考核标准（5）感染病例监测：及时诊断、报告、登记;科室医院感染指标，类切口感染率 1.5%,医院感染漏报率10%。微生物送检:特殊使用级80%、限制级50%（6）环境卫生学监测：重点科室.打印结果并分析。（7）医疗废物管理：现场查看分类情况、看交接记录。第10页/共26页3、院感工作目标、计划 培训计划4、自查记录及改进分析：每月一页 本科室感染率、手卫生用品使用量5、科室每月培训记录及签名，培训考核成绩 第11页/共26页 6、小组季度会议记录 感染病例讨论：科室出现手术部位感染、每月医院感染病例3例或感染率超指标的科室有感染病
5、例讨论、分析，有记录。7、院感事件记录：8、医院感染病例登记表 9、多重耐药菌感染登记 第12页/共26页 二、二、现场查看制度落实情况现场查看制度落实情况 1、操作：如换药能体现六个制度 无菌操作执行情况、个人防护、手卫生、医疗废物2、多重耐药患者：下隔离医嘱、看隔离情况、抗菌药物使用、复查微生物送检、停止 隔离时间（看病历、患者）3、医院感染病例诊断、报告情况：院感管理信 息系统报告.（模拟报告）第13页/共26页4.科室院感管理（护理人员管理为主）：布局流程管理如治疗室、换药室、处置室等医疗废物：分类、有无混装、交接记录。消毒隔离：终末消毒、紫外线检测 无菌物品、消毒物品管理 消毒液监测
6、。保洁人员消毒隔离 第14页/共26页三、现场访谈（提问）三、现场访谈（提问）1、医师主要内容：科室医院感染率、常见感染部位诊断及控制措施；医院感染诊断、报告；院感暴发；微生物送检、细菌检出情况、预防性用药；手卫生、医疗废物分类等.2、护理主要内容：消毒隔离、物品环境管理、各种消毒监测及记录；职业防护；手卫生、医疗废物管理、保洁人员管理。术前备皮、预防用药时间、重点部位感染控制措施等。第15页/共26页3、本岗位在院感工作的职责。4、院感应知应会内容。第16页/共26页院感应知应会内容院感应知应会内容卫生部三级甲等医院要求：医院感染率10%，漏报率10%类切口感染率1.5%第17页/共26页
7、医院感染管理办法2006年9月1日实施 院感新规范：2012年8月1日实施 消毒隔离制度、措施：护理人员为主护理人员为主无菌操作原则、流程等院感应知应会内容第18页/共26页 医院感染监控小组职责医院感染监控小组职责1.在科主任领导下，监控小组全面负责本科室医院感染管理的各项工作。2.根据本科室医院感染管理工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4.发现医院感染散发病例时，24小时内上报感染管理科，对科室报告情况进行监督检查，避免漏报的发生。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，采
8、取控制措施。第19页/共26页 医院感染监控小组职责医院感染监控小组职责5.监督检查本科室抗菌药物使用情况。6.负责组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。7.监督指导本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。8.负责本科室医务人员的职业防护工作。第20页/共26页 医院感染监控小组职责医院感染监控小组职责9.负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。10.对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和督导。11.监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药、械。负责其他医院感染管理的相关工作。第21页/共26页 医务人员在
9、院感管理中职责医务人员在院感管理中职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。3.掌握医院感染诊断标准。第22页/共26页4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延。5.参加医院感染知识的培训。第23页/共26页6.应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术。7.掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。采取双向保护措施，既防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人。注意：勿穿工作服外出、去食堂。8.工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。第24页/共26页Thank you第25页/共26页感谢您的观看！第26页/共26页