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1、质控员培训质控员培训医院感染部分医院感染部分内内 容容 提提 要要l科室医院感染文字材料科室医院感染文字材料l现场查看的主要内容现场查看的主要内容l现场提问（访谈）的主要内容现场提问（访谈）的主要内容 一、一、医院感染管理文字材料医院感染管理文字材料 l科室的第十七个本:医护共用、分工协作l1、医院和科室院感相关制度流程:院：医院感染制度汇编、医疗工作流程 科：根据科室特点制定l2、医院感染质量考核记录本：体现科室院感管理的重要记录3、医院督导反馈单：一式两份。针对每个问题有改进措施和改进情况评价。存在问题：书写简单。医院感染文字材料医院感染文字材料l4、每季度院感简报：重点查看与本科室有关的
2、感染情况、微生物检出及耐药情况分析l5、手卫生自查记录及分析:多数科室有记录，未定时分析（月或季度）院科二级管理：用数字体现持续质量改进院科二级管理：用数字体现持续质量改进 某年某年2-102-10月手卫生依从率趋势图月手卫生依从率趋势图 某年某年2-102-10月手卫生正确率趋势图月手卫生正确率趋势图l6、多重耐药患者监测记录单：核心条款 接微生物反馈后（电话、检验单标注）采取措施：登记、下接触隔离医嘱、报告、抗菌药物、复查情况、接触隔离时间（停止医嘱）、病历记录中体现。l7、各种消毒记录：周物品和日物品消毒记录；紫外线或循环风消毒记录；消毒液监测记录等。l8、重点科室：环境及消毒效果监测记
3、录及结果分析9、目标性监测记录、结果分析（核心条款）：三管一切口相关千日感染率；ICU、新生儿、血透、手术科室等l10、医疗废物交接记录 医院感染质量考核记录本医院感染质量考核记录本l1、组织管理:l 科室有医院感染监控小组名单及分工,人员相对固定。l知晓院感监控小组职责 感染监控小组:各科室院感兼职人员 成员：科主任、护士长、监控医师、监控护士 工作制度：1、每月根据标准自查,有持续质量 改进分析;2、每月培训一次；3、每季度召开小组会议一次。l（1）组织管理：科室健全院感管理规章制度和监控小组、履职记录。l（2）环境管理：布局流程、环境、治疗室、换药室、处置室等。l（3）标准预防：职业防护
4、l（4）消毒隔离：物品消毒、环境消毒、患者隔离、终末消毒、保洁人员洁具的使用消毒等.2、科室感染管理考核标准 2.2.科室感染管理考核标准科室感染管理考核标准l（5）感染病例监测：及时诊断、报告、登记;科室医院感染指标，类切口感染率 1.5%,医院感染漏报率10%。l微生物送检:特殊使用级80%、限制级50%l（6）环境卫生学监测：重点科室.打印结果并分析。l（7）医疗废物管理：现场查看分类情况、看交接记录。l3、院感工作目标、计划 培训计划l4、自查记录及改进分析：每月一页 本科室感染率、手卫生用品使用量l5、科室每月培训记录及签名，培训考核成绩 l 6、小组季度会议记录 感染病例讨论：科室
5、出现手术部位感染、每月医院感染病例3例或感染率超指标的科室有感染病例讨论、分析，有记录。7、院感事件记录：8、医院感染病例登记表 9、多重耐药菌感染登记 二、二、现场查看制度落实情况现场查看制度落实情况 1、操作：如换药能体现六个制度 无菌操作执行情况、个人防护、手卫生、医疗废物2、多重耐药患者：下隔离医嘱、看隔离情况、抗菌药物使用、复查微生物送检、停止 隔离时间（看病历、患者）3、医院感染病例诊断、报告情况：院感管理信 息系统报告.（模拟报告）l4.科室院感管理（护理人员管理为主）：布局流程管理如治疗室、换药室、处置室等l医疗废物：分类、有无混装、交接记录。l消毒隔离：终末消毒、紫外线检测
6、无菌物品、消毒物品管理 消毒液监测。保洁人员消毒隔离 三、现场访谈（提问）三、现场访谈（提问）1、医师主要内容：科室医院感染率、常见感染部位诊断及控制措施；医院感染诊断、报告；院感暴发；微生物送检、细菌检出情况、预防性用药；手卫生、医疗废物分类等.2、护理主要内容：消毒隔离、物品环境管理、各种消毒监测及记录；职业防护；手卫生、医疗废物管理、保洁人员管理。术前备皮、预防用药时间、重点部位感染控制措施等。3、本岗位在院感工作的职责。4、院感应知应会内容。院感应知应会内容院感应知应会内容l卫生部三级甲等医院要求：医院感染率10%，漏报率10%l类切口感染率1.5%医院感染管理办法2006年9月1日实
7、施 院感新规范：2012年8月1日实施 l消毒隔离制度、措施：护理人员为主护理人员为主l无菌操作原则、流程等院感应知应会内容 医院感染监控小组职责医院感染监控小组职责l1.在科主任领导下，监控小组全面负责本科室医院感染管理的各项工作。l2.根据本科室医院感染管理工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。l 3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4.发现医院感染散发病例时，24小时内上报感染管理科，对科室报告情况进行监督检查，避免漏报的发生。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施。医院感染监控小组职责医院感染监
8、控小组职责l5.监督检查本科室抗菌药物使用情况。l6.负责组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。l7.监督指导本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。l8.负责本科室医务人员的职业防护工作。医院感染监控小组职责医院感染监控小组职责l9.负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。l10.对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和督导。l11.监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药、械。负责其他医院感染管理的相关工作。医务人员在院感管理中职责医务人员在院感管理中职责l1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项
9、规章制度。l2.掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。l3.掌握医院感染诊断标准。l4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延。l5.参加医院感染知识的培训。l6.应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术。l7.掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。采取双向保护措施，既防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人。注意：勿穿工作服外出、去食堂。l8.工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。Thank you