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1、院感质控标准 依据二甲评审期间，医院制定的质量控制与安全管理考核标准中115-137页，一共14个标准。包括：病房、麻醉科手术室、感染科、门诊、内镜室、口腔科、检验科、ICU、病理科、其他医技科室、后勤保洁、血透室、供应室、介入室第1页/共13页院感质控内容1.组织制度：院感质控小组、院感相关制度2.科室布局：布局流程合理，3.手卫生：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、压力容器、清洗后内镜、医疗用水5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程合理、抗菌药物使用率；病原学送检率第2页/共13页院感质控内容6.个人防护：一般防护：口罩、帽
2、子、手套穿戴正确、传染病时三级防护使用范围及正确穿戴方式7.消毒隔离：消毒液、一次性物品、灭菌物品、消毒登记8.无菌技术操作：9.环境卫生：10.医疗废物管理：分类、存放、交接登记第3页/共13页质控薄弱点手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒抗菌药物：病原学送检率医院感染病例：诊断 上报 漏报消毒隔离：一次性物品的管理（存放、标识、有效期）、多重耐药菌的隔离措施院感知识培训：院、科二级培训第4页/共13页质控重点1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从性（门诊、病房）；2、医院感染病例诊断 上报及漏报3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊级）4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐药菌病人的
3、隔离、登记本；5、医疗废物：分类、存放、交接6、查看培训课件、签到、考试卷、提问第5页/共13页重点科室院感质控 手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科手术切口预防性用药时机；无菌操作产科：外科手卫生；产房空气监测；产床及物表的沙门菌监测；一次性物品的全程管理；血透室：透析用水、透析液的微生物监测、内毒素监测；感染病人与非感染病人分区透析；一次性透析器全程使用；第6页/共13页重点科室院感质控供应室：器械的清洗检查包装质量、一次性物品库、压力容器的物理监测、化学监测、生物监测原始资料；灭菌物品的存放、发放；外来器械的清洗包装灭菌；内镜室：内镜的清洗质量、清洗
4、后的内镜监测、各种登记本；介入室：空气监测、外科手卫生、一次性物品全程管理；无菌操作；口腔科：牙科手术器械的清洗-灭菌流程、手卫生、小压力容器生物监测。第7页/共13页院感考核科室比例第8页/共13页院感质控系列分布非手术科室：14个（3个优秀、8个中等、3个一般）手术科室：14个（3个优秀、8个中等、3个一般）医技科室：19个（4个优秀、11个中等、4个一般）第9页/共13页每月考核1、日常考核占70%；2、培训占10%；3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%）。第10页/共13页一票否决项1、院感病例的漏报、迟报；2、病原学送检率不达标；3、手卫生正确率及依从性不达标；4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字）第11页/共13页每月质控考核1、每月1日将考核重点内容2、每月提问的内容3、每月中旬检查公共邮箱；密码：xxxx第12页/共13页感谢您的观看！第13页/共13页