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1、主要内容临床需警惕肿瘤患者VTEVTE流行病学易发生VTE机制（肿瘤本身、化疗、手术）肿瘤患者VTE预防策略接受化疗的肿瘤患者接受手术的肿瘤患者肿瘤患者VTE预防的临床研究预防化疗患者VTE预防手术患者VTE荟萃分析第1页/共62页约 20%新发VTE患者患有肿瘤110%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤新发的新发的VTE与肿瘤发生密切相关与肿瘤发生密切相关HeitJA,etal.ArchInternMed.2000;160:809-815中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991我国一项单中心临床资料分析显示，9年内201例VTE
2、患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤2l发生VTE的患者中，有28.4%的患者初发疾病为肿瘤l提示：对于新发VTE患者有做肿瘤筛查的必要性第2页/共62页住院患者住院患者VTE发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者BritishJournalofCancer(2010)103,947953丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者，结果显示：住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多第3页/共62页IR=发生率（每1000例-年）BritishJournalofCancer(2010)103,947953
3、血栓发生率较高的肿瘤：血栓发生率较高的肿瘤：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者，结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤患者的血栓发生率较高第4页/共62页ThrombHaemost2010;104:10491054化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险半数半数VTE发生在接受化疗的最初发生在接受化疗的最初3个月个月一项对意大利1921接受连续化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤
4、、胰腺癌等VTE发生率均超过5%半数VTE发生在接受化疗的最初3个月化疗患者VTE的发生率为5.3%第5页/共62页癌症手术患者VTE发生率高达40癌症患者相关VTE风险因素危险因素VTE发生率癌症手术癌症手术20204040中心静脉导管321无行动能力14化疗810激素治疗2HillenAnnOncol2000我国一项单中心研究（n=398）显示：结直肠癌患者术后发生VTE的比例为8%第6页/共62页我国肺癌患者手术后VTE发病率对上海胸科医院1001例肺癌手术患者的观察性研究显示：我国肺癌患者手术后VTE发病率为2 5%手术后时间（月）COX回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发
5、生VTE的风险比是（95%CI：，）；接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生VTE的风险比为（95%CI：，P25kg/m2大的开放手术（45分钟）VTE家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术（45分钟）因子VLeiden(FVL)突变急性脊髓损伤（1月内）静脉曲张恶性肿瘤恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧病在床卧病在床72小时小时狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史 石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（1月内）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（1月内）其他的先天性或获得性血栓疾病肺功
6、能异常急性心梗充血性心衰（1月内）肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者第30页/共62页Caprini评估量表已被广泛验证，我国目前也对其进行了验证，显示也适用于我国住院患者作者验证的患者群文献Arcelus JI,et al.1991内科Semin Thromb Hemost.1991,17 Suppl 3:313-8.Caprini JA,et al.2001内科和外科Semin Hematol.2001,38:12-9.Zakai NA,et al.2004内科J Thromb Haemost.2004,2:2156-61.Seruya M,et al.2008外科Plast Recons
7、tr Surg.2008,122:1701-8.Pannucci CJ,et al.2011外科J Am Coll Surgeons.2011,212:105-12.Zhou HX,et al.2012内科和外科内科和外科(四川大学华西四川大学华西医院医院)Thromb Res.2012 Nov;130(5):735-40H.-X.Zhouetal.ThrombosisResearch130(2012)735740第31页/共62页Caprini风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的VTE风险评估，被2012 ACCP指南采用）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227Se27
8、7SVTE风险分度Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低度危险00.5%低度危险121.5%中度危险343.0%高度危险56.0%中高危患者可以使用LMWH或UFH预防第32页/共62页小结：接受化疗的肿瘤住院患者VTE预防鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估1可根据Khorana评估模型，高风险患者进行VTE预防或根据Caprini评分系统进行VTE风险评估，中高风险者进行VTE预防推荐的预防药物：建议LMWH或低剂量UFH（2012 ACCP指南）对于接受“沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者”，建议采取LMWH或阿司匹林（2015 ASCO指南）1.中国临床肿瘤学会（CS
9、CO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991；2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227Se277第33页/共62页肿瘤手术患者的VTE风险评估和预防-2012 ACCP同样可以根据Caprini风险评估模型评估VTE风险（2012 ACCP非骨科外科VTE预防指南）VTE风险分度Caprini评分推荐预防措施中度危险34推荐使用LMWH、UFH或IPC机械预防高度危险5推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防；建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施对于VTE高危的腹部盆腔肿瘤手术患者（无大出血高风险），推荐使
10、用LMWH预防4周（1B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227Se277第34页/共62页手术患者的VTE风险持续存在于术后数周CHEST2012;141(2)(Suppl):e227Se277SBMJ2009;339:b4583英国的MillionWomenStudy(百万妇女研究)显示：住院手术患者的VTE风险持续术后数周，在术后4周时仍是VTE高风险期第35页/共62页肿瘤手术患者的VTE风险在术后6周时仍高，显示是非手术患者的90多倍第36页/共62页肿瘤手术患者的VTE风险评估和预防-2015 ASCO所有接受重大手术治疗的肿瘤患者应考虑应用UFH或LMWH进行血
11、栓预防，除非有禁忌症（活动出血或高出血风险）；且预防需在术前开始，术后至少7 10天；对于行腹部和盆腔肿瘤大手术的患者可考虑延长预防4周第37页/共62页主要内容临床需警惕肿瘤患者VTE肿瘤患者VTE预防策略肿瘤患者VTE预防的临床研究预防化疗患者VTE预防手术患者VTE荟萃分析第38页/共62页LMWH预防接受化疗肿瘤患者VTE的研究关于VTE最大的预防性治疗试验PROTECHE试验和SAVE-ONCO试验显示：接受化疗的肿瘤患者VTE发生率降低PROTECHE试验（1150例门诊肿瘤患者）LMWH预防肿瘤患者VTE风险下降50%SAVE-ONCO试验LMWH预防组和对照组VTE发病率分别是
12、1.2%和3.4%（3212例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者）安全性：两项试验均未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991化疗第39页/共62页LMWH和ASA预防来那度胺+低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者VTE研究来那度胺+低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者中：LMWH较ASA显著降低VTE总发生率LMWH和ASA大出血发生率无差异LaroccaA,etal.Blood.2012;119(4):933-939.化疗第40页/共62页华法林预防中心静脉插管化疗肿瘤患者VTE的研究Youn
13、gAM,etal.Lancet.2009;373:567-574.未显示降低中心静脉插管化疗肿瘤患者的VTE发生率，且增加出血风险化疗第41页/共62页LMWH、机械预防用于肿瘤手术患者VTE预防的研究关于VTE预防手术患者的CONKO-004研究和另外一项腹部盆腔手术的肿瘤患者：肿瘤手术患者VTE发生率降低CONKO-004研究（312例晚期胰腺癌患者）3个月时LMWH和对照组VTE发病率分别是1.25%和9.87%151位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者LMWH与IPC相比，VTE发病率分别是1.2%和19.4%安全性：两项试验均未发现LMWH预防组增加大出血风险JClinOncol28:15s
14、,2010MasatoSakon.etal.,ThrombosisResearch,2010手术第42页/共62页LMWH用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（4周）VTE风险下降60%一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示：依诺肝素延长预防（4周）降低VTE发生风险60%研究简介：两组给药剂量均为40mg,qd,S.C.，术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。DavidBergqvist,etal.Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithenoxaparinaftersurgeryforcancer.NEnglJMe
15、d.2002;346:975-80.*P*安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）手术第43页/共62页荟萃分析显示：肿瘤患者经预防后VTE风险大幅降低一项对于实体肿瘤患者VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示：预防组VTE风险下降44%JThrombThrombolysis.2014;38(2):241249.meta第44页/共62页荟萃分析显示：肝素预防肿瘤患者VTE，未增加出血事件一项对于实体肿瘤患者VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示：肝素预防VTE，未增加出血事件JThrombThrombolysis.2014;38(2):241249.m
16、eta第45页/共62页肿瘤患者VTE预防禁忌症（NCCN 2015 V1）NCCN2015V1第46页/共62页总结肿瘤患者由于肿瘤本身、积极治疗（化疗和手术等）导致VTE发生风险高，且严重影响患者预后；VTE的预防须引起进一步的重视。接受化疗或手术的肿瘤患者可根据指南推荐的VTE预防策略，进行VTE预防：可自由活动的门诊化疗患者无VTE风险因素者无需进行VTE预防住院化疗患者可根据Khorana评估模型或Caprini风险评估模型进行预防（LMWH或UFH)）肿瘤手术患者常规需要VTE预防，整个围术期均需预防（LMWH或UFH)循证医学证据显示，LMWH能有效降低肿瘤患者（接受化疗或手术）
17、VTE发生风险，且未增加患者出血风险第47页/共62页THANK YOU第48页/共62页BACK UP第49页/共62页NCCN指南：住院患者VTE预防建议的预防措施第50页/共62页多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺+来那度胺治疗相关VTE的风险评估NCCN2015V1第51页/共62页2012 ACCP 9版指南对于门诊肿瘤患者VTE预防的建议肿瘤门诊患者对于无其他VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。对于留置中心静脉
18、导管的肿瘤患者，不建议常规应用LMWH 或LDUH预防血栓治疗（2B级）。HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.第52页/共62页日本外科肿瘤患者的VTE流行病学数据：亚裔不低于西方JournalofThrombosisandHaemostasis,4:581586.研究背景：在日本，曾认为外科极少发生VTE并发症。研究结果：在2001年到2002期间共纳入39个日本医疗中心的173例肿瘤手术患者，128例为外科患者，23例为妇科患者；22例泌尿外科患者。研究结论：对于日本肿瘤腹部大手术患者，VTE是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的。第
19、53页/共62页我国关于腹部手术患者的单中心研究数据：未采取预防措施，VTE发病率为%2011年一项来自国内的单中心针对968例腹部手术患者（超过60%患者为肿瘤患者）的研究显示：腹部手术患者未采取VTE预防措施，VTE发病率已达到7.5%夏锡仪等，低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞.中国危重病急救医学.2011;23(11):661-664.第54页/共62页BritishJournalofCancer(2010)103,947953化疗会加重患者的血栓形成风险化疗会加重患者的血栓形成风险对312例接受化疗的晚期胰腺癌患者研究发现：半数VTE发生在接受化疗的最初3个月以上结果是对其中152例
20、未接受药物预防VTE的患者进行分析的结果第55页/共62页PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓(DVT)PE栓子7590%来源于下肢深静脉血栓张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.2013;239-244Chest2012;141(2)(Suppl):e227Se277SPE一旦发生，其中11%发病1小时内死亡；术后3个月死亡率超过15%第56页/共62页肿瘤手术患者VTE发病率高10 20%4 10%1 5%中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991第57页/共62页2015 ASCO
21、指南关于化疗住院肿瘤患者的VTE预防推荐大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防VTE，但支持在短期化疗期间需要常规预防VTE的证据有限对于可以活动的肿瘤患者不推荐常规预防，对于高风险患者可以考虑预防接受化疗(抗血管生成治疗)或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（MM）患者，应该接受预防性LMWH或低剂量阿司匹林预防VTE。第58页/共62页CONKO-004：依诺肝素有效降低晚期胰腺癌化疗患者VTE风险晚期胰腺癌患者VTE的发生率高达17%-30%，容易导致不良预后。减少VTE发生，可能改善晚期胰腺癌的预后。试验组对照组自起始治疗3个月VTE发生率1.25%9.87
22、%自起始治疗12月VTE发生率5.00%15.13%JClinOncol28:15s,2010结论结论：在进行细胞毒性药物化疗的晚期胰腺癌患者：在进行细胞毒性药物化疗的晚期胰腺癌患者,同时予依诺肝素同时予依诺肝素进行进行VTE预防是安全有效的。预防是安全有效的。312例晚期胰腺癌患者试验组：依诺肝素100IU/kg，每天一次，持续3月，以后每天4000IU维持，同时姑息性化疗。对照组：化疗同时，未使用依诺肝素。依诺肝素组依诺肝素组VTEVTE发生率显著下降发生率显著下降安全性：依诺肝素组未增加大出血风险第59页/共62页依诺肝素有效降低肿瘤手术患者VTE风险151位行腹部位行腹部和盆腔手术和盆
23、腔手术的肿瘤患者的肿瘤患者来自日本最来自日本最新的多中心、新的多中心、开放式研究开放式研究113位于手术后位于手术后24-36h内，内，皮下注射依诺肝素，皮下注射依诺肝素，20mg/次，次，q12h，使用，使用14天天38位于手术后，使用间歇位于手术后，使用间歇充气装置（充气装置（IPC）依诺肝素组依诺肝素组IPC组组依诺肝素依诺肝素14天方案用于腹部和盆腔肿瘤天方案用于腹部和盆腔肿瘤术后术后VTE的预防：的预防：与与IPC相比，更好地降低相比，更好地降低VTE发病率，发病率，且不增加出血风险。且不增加出血风险。1.2%19.4%MasatoSakon.etal.,ThrombosisRese
24、arch,2010第60页/共62页药物预防和物理预防的禁忌症中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991活动性出血：器官出血风险：慢性、显性出血48小时近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml）近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常：12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺血小板减少（5010/L）高跌倒风险（头颅外伤）血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）未控制的高血压凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病）PT/APTT（不含狼疮抑制剂）抗凝药物的使用禁忌充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。物理预防的使用禁忌第61页/共62页感谢您的观看！第62页/共62页