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1、如何防范你身边的DVT唐山市第二医院 刘淑正DVT的概念DVT的临床表现DVT的诊断与治疗DVT的预防与护理1234DVT深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis）是指血液在深静脉血管内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。DVT通常出现在下肢，如骨盆、大腿和小腿。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PET），两者合称为静脉血栓栓塞征（VET）。住院患者大约 1 1 死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生沉寂沉寂的的“杀手杀手”DVT的病因和危险因素血液瘀滞血管壁损伤血液高凝制动/长期卧床妊娠/产褥期血粘度增高心力衰竭慢性静脉疾病
2、抗凝血酶缺乏血小板异常恶性肿瘤血栓调节因子异常创伤/骨折外科手术中心静脉插管吸烟植入人工假体术中及术后术中及术后24h内内DVT危险性最高危险性最高Nicolaides证实：证实：50%的血栓的血栓发生在发生在术中术中及及术后术后24h内内DVT发生率发生率%术后术后24小时内小时内术后术后第第12天天术后术后第第34天天术术后后第第56天天术后术后第第78天天术后术后第第9天天Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Preventio
3、n and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975外科手术病人什么时候发生血栓的危险性最高？药物预防空窗期药物预防空窗期手术手术复苏室复苏室住院住院出院出院家家最高最高DVT的的风风险险程程度度机械预防方法起效时段机械预防方法起效时段DVT-PET的发生是一个动态的过程“DVT的首发症状就是致死性的PET”肺栓塞DVT的临床表现DVT的症状与体征：DVT是PTE的提示标志1/2到2/3的DVT无症状水肿双下肢非对称性水肿 DVT堵塞腿部位 -腘静脉：小腿肿胀 -髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉
4、着、溃烂50以上的下肢DVT患者的物理检查正常 急性下肢近端DVT和小腿DVT的临床特点下肢近端DVT大腿部或腓肠肌不适水肿皮肤温度升高皮肤红斑沿受累静脉路径压痛束状物浅静脉扩张浅表侧支筋脉隆小腿DVT腓肠肌压痛腓肠肌疼痛组织水肿束状物极少见严重的临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。DVT诊断D
5、VT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.血浆D-二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度99%，（500ug/L）2.多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.螺旋CT静脉成像4.MRI静脉成像5.静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断DVT治
6、疗抗凝溶栓非药物治疗外科治疗DVT早起治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。DVT早起治疗 抗凝治疗抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素、低分子肝素、华法林治疗时机：临床疑诊DVT时即开始使用禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压DVT其他治疗方法手术治疗手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。对于多数D
7、VT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。DVT其他治疗方法静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。DVT物理治疗间歇气压治疗弹力袜血栓栓塞性疾病“漫山遍野”骨科骨科妇产科妇产科普外科普外科神经外科神经外科呼吸科呼吸科血液科血液科心内科心内科肿瘤科肿瘤科老年
8、科老年科儿科儿科介入科介入科内分泌内分泌泌尿科泌尿科血管外科血管外科心胸外科心胸外科肾科肾科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科外科手术并发外科手术并发DVT-PTE的流行病学的流行病学 疾病人群 DVT发生率普通外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤 60-80%肺切除术：26-60%冠脉搭桥手术：17-45%大创伤 40-70%胸腹联合伤：50-60%心肺移植：12-27%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.CHEST 2004；126是否预
9、防？是否预防？如何预防？如何预防？明确患者的危险因素权衡风险获益 个体化选择合理的预防方案DVT的预防临床路径评估单.doc1 1、分析患者的危险因素、分析患者的危险因素2 2、计算患者的危险评分、计算患者的危险评分3 3、判断患者的分险等级、判断患者的分险等级可作为全院预防可作为全院预防DVT的重要手段的重要手段低风险低风险中风险中风险高风险高风险一级：10分二级10-14分三级：15分低风险每周评估一次中风险每三天评估一次高风险每天评估一次DVT的预防临床路径预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低DVTDVT发病率的关键发病率的关键DVT的预防策略低风险基本措施中风险基本措施物理措施高风
10、险基本措施物理措施药物措施DVT重在预防重在预防早期下床活动早期下床活动早期功能锻炼早期功能锻炼患肢抬高患肢抬高操作轻柔操作轻柔物理预防在物理预防在NICE指南中的应用指南中的应用心外，胸外骨科神外，普外，妇产，泌尿抗血栓压力带（腿长或膝长）抗血栓压力带（腿长或膝长）足部脉冲泵足部脉冲泵间歇充气压力泵（腿长或膝长）间歇充气压力泵（腿长或膝长）持续使用机械预防持续使用机械预防VTE措施直到患者的制动情况显著改善。措施直到患者的制动情况显著改善。经证实无禁忌症，使用药物预防措施。经证实无禁忌症，使用药物预防措施。入院起即开始使用机械预防措施。根据患者个体因素选择下列一种：入院起即开始使用机械预防措
11、施。根据患者个体因素选择下列一种：足底加压泵VFP 当正常站立和行走时，足底静脉丛仿佛是一个强有力的自然血泵。当人站立时，足底静脉的血液被排挤进入下肢深静脉。血流快速搏动时，对小腿产生的压力迅速膨胀至100mmHg。这个压力足以克服下肢肌肉的阻力，使血液竖直地从足部循环至右心房。VAP的设计正是以重要的生理过程为依据，原理为模仿人行走时腿部血液循环的自然效果。VFPVFP适应症、禁忌症适应症、禁忌症适应症适应症:有下肢深静脉血栓危险因素存在的患者有下肢深静脉血栓危险因素存在的患者禁忌症禁忌症:1 1、在腿部有下列疾患的、在腿部有下列疾患的:a.a.皮炎皮炎b.b.静脉结扎静脉结扎(刚刚进行手术
12、以后刚刚进行手术以后)c.c.坏疽坏疽d.d.近期进行皮肤移植近期进行皮肤移植2 2、由于严重的动脉硬化引发的腿部血液循环、由于严重的动脉硬化引发的腿部血液循环不良不良3 3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿和肺、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿和肺水肿水肿4 4、下肢严重变形、下肢严重变形5 5、无合适型号、无合适型号6 6、腿部已形成血栓、腿部已形成血栓建议制动期间建议制动期间2424小时使用小时使用TED抗血栓压力带医用循序减压TED原理：是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减.在腓肠肌（小腿肚）减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减
13、到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。Valves静脉瓣Thrombus血栓不使用不使用T.E.D.T.E.D.压力带压力带增加静脉增加静脉血液流动血液流动使用压力带使用压力带全天使用，直至每天行走超过全天使用，直至每天行走超过4 4小时小时停止使用压力带不超过停止使用压力带不超过3030分钟分钟T.E.D.T.E.D.禁忌症禁忌症任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：皮炎皮炎坏疽坏疽最近接受过皮肤移植最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病。由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿。下肢严重畸形臀沟
14、处大腿围超过25英寸（63.5 厘米）的患者不适合用腿长型袜；连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者。药物预防术后预防DVT形成术中保暖，抬高患肢，间歇充气压力泵的应用。术中避免静脉内膜损伤术后按摩，继续使用间歇充气压力泵；鼓励患者早期运动。减少止血药物应用，低分子肝素预防应用。合适的有效循环血量，避免为了追求数字上理想的尿量而盲目的应用利尿药。DVT的护理一、卧床休息一、卧床休息抬高患高于心脏20cm，膝关节微曲15度，肢体制动，严禁按摩、热敷、理疗及剧烈活动避免用力排便，以免造成血栓脱落，并发肺栓塞。二、用药护理二、用药护理尿激酶：准确执行医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入，保证血药溶度
15、。肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量。患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。三、三、长期输液或经静脉给药者长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。DVT的护理四、观察下肢周径四、观察下肢周径每日测量双下肢髌骨上缘15cm处、髌骨下缘10cm处周径，比健侧1CM,除其他原因。准确记录数值与术前及健侧周径比较观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉、色泽等异常情况出现异常及时通报医生注意事项：充分暴露测量部位；测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致；测量要客
16、观，不要有主观个人因素。DVT的护理五、并发症的护理五、并发症的护理1.出血-最常见，观察局部有无出血、渗血及全身出血倾向，及观察各种化验的结果，有异常及时通知医生。采血及静脉注射后按压5分钟。2.肺栓塞-最严重，典型症状：咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血，及时通知医生。往往症状不典型，对突发的呼吸困难，紫绀，高度怀疑，立即平卧，避免深呼吸，咳嗽，剧烈翻动，同时高溶度吸氧，配合抢救。DVT的护理六、心理护理六、心理护理DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。DVT的护理七、生活指导七、生活指导给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷。勿穿过紧衣物避免血液淤滞，慎用止血药，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，被动收缩肌肉，弹力绷带包扎。戒烟，烟草中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。DVT的护理六、出院指导六、出院指导患肢保暖，但不可过热，适量活动。饮食给予新鲜瓜果、黑木耳、瓜果降低血液黏稠度的食物，出院后仍穿弹力袜3-6个月，抬高患肢，禁烟，坚持用药，定期复查。