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1、1肿瘤患者预防肿瘤患者预防2主要内容主要内容临床需警惕肿瘤患者临床需警惕肿瘤患者流行病学流行病学易发生机制（肿瘤本身、化疗、手术）易发生机制（肿瘤本身、化疗、手术）肿瘤患者预防策略肿瘤患者预防策略接受化疗的肿瘤患者接受化疗的肿瘤患者接受手术的肿瘤患者接受手术的肿瘤患者肿瘤患者预防的临床研究肿瘤患者预防的临床研究预防化疗患者预防化疗患者预防手术患者预防手术患者荟萃分析荟萃分析3约新发患者患有肿瘤特发性的患者年内发现肿瘤新发的与肿瘤发生密切相关新发的与肿瘤发生密切相关1.,.2.中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床()我国一项单中心临床资料分析显示，年内 例患者中有例（）基础
2、疾病为肿瘤l发生的患者中，l有的患者初发疾病为肿瘤l提示：对于新发患者有做肿瘤筛查的必要性4住院患者发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者住院患者发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者1.(),丹麦一项队列研究（年），共纳入例肿瘤患者和例非肿瘤患者，结果显示：住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多5发生率（每例年）1.(),血栓发生率较高的肿瘤：血栓发生率较高的肿瘤：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等丹麦一项队列研究（年），共纳入例肿瘤患者和例非肿瘤患者，结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发
3、性骨髓瘤患者的血栓发生率较高61.;:化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险半数发生在接受化疗的最初个月半数发生在接受化疗的最初个月一项对意大利接受连续化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤、胰腺癌等结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤、胰腺癌等发生率均超过发生率均超过半数发生在接受化疗的最初个月半数发生在接受化疗的最初个月化疗患者的发生率为化疗患者的发生率为7癌症手术患者发生率高达癌症手术患者发生率高达癌症患者相关风险因素危险因素发生率癌症手术癌症手术中心静脉导管无行动能力化疗激素治疗 我国一项单中心研究（）显示：结直肠癌患者术后发生的比例为8我国
4、肺癌患者手术后发病率我国肺癌患者手术后发病率对上海胸科医院例肺癌手术患者的观察性研究显示：我国肺癌患者手术后发病率为手术后时间（月）回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发生的风险比是（：，）；接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生 的风险比为（：，大的开放手术（分钟）家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术（分钟）因子()突变急性脊髓损伤（月内）静脉曲张恶性肿瘤恶性肿瘤凝血酶原突变妊娠或产后卧病在床卧病在床小时小时狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史 石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（月内）肝素诱导的血小板
5、减少症严重肺病，包括肺炎（月内）其他的先天性或获得性血栓疾病肺功能异常急性心梗充血性心衰（月内）肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者32评估量表已被广泛验证，评估量表已被广泛验证，我国目前也对其进行了验证，显示也适用于我国住院患者我国目前也对其进行了验证，显示也适用于我国住院患者作者验证的患者群文献,.内科 .,.内科和外科.,.内科 .,.外科 .,.外科 .,.内科和外科内科和外科(四川大学华西四川大学华西医院医院).().()33风险评估模型风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的风险评估，被（适用于内科和外科住院患者的风险评估，被 指南采用）指南采用）;()()风险分度评分不采取预防措施
6、发生率极低度危险低度危险中度危险高度危险中高危患者可以使用或预防34小结：接受化疗的肿瘤住院患者预防小结：接受化疗的肿瘤住院患者预防鼓励对所有住院肿瘤患者进行风险评估可根据评估模型，高风险患者进行预防或根据评分系统进行风险评估，中高风险者进行预防推荐的预防药物：建议或低剂量（指南）对于接受“沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者”，建议采取或阿司匹林（指南）.中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床()；.;()().35肿瘤手术患者的风险评估和预防肿瘤手术患者的风险评估和预防 同样可以根据风险评估模型评估风险（非骨科外科预防指南）风险分度评分推荐预防措施中度危险推荐使用、或
7、机械预防高度危险推荐使用、低剂量（）优于不预防；建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或等机械预防措施对于高危的腹部盆腔肿瘤手术患者（无大出血高风险），推荐使用预防周（）;()()36手术患者的风险持续存在于术后数周手术患者的风险持续存在于术后数周;()()英国的 (百万妇女研究)显示：住院手术患者的风险持续术后数周，在术后周时仍是高风险期37肿瘤手术患者的风险在肿瘤手术患者的风险在术后周时仍高，显示是非手术患者的多倍术后周时仍高，显示是非手术患者的多倍38肿瘤手术患者的风险评估和预防肿瘤手术患者的风险评估和预防 所有接受重大手术治疗的肿瘤患者应考虑应用或进行血栓预防，除非有禁忌症（活动出血或高出
8、血风险）；且预防需在术前开始，术后至少天；对于行腹部和盆腔肿瘤大手术的患者可考虑延长预防周39主要内容主要内容临床需警惕肿瘤患者肿瘤患者预防策略肿瘤患者预防的临床研究预防化疗患者预防手术患者荟萃分析40预防接受化疗肿瘤患者的研究预防接受化疗肿瘤患者的研究关于最大的预防性治疗试验试验和试验显示：接受化疗的肿瘤患者发生率降低试验（例门诊肿瘤患者）预防肿瘤患者风险下降试验预防组和对照组发病率分别是和（例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者）安全性：两项试验均未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床()化疗41和预防和预防来那度胺低剂量地塞
9、米松化疗的骨髓瘤患者研究来那度胺低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者研究来那度胺低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者中：较显著降低总发生率 和大出血发生率无差异,.().化疗42华法林预防华法林预防中心静脉插管化疗肿瘤患者的研究中心静脉插管化疗肿瘤患者的研究,.未显示降低中心静脉插管化疗肿瘤患者的发生率，且增加出血风险化疗43、机械预防、机械预防用于肿瘤手术患者预防的研究用于肿瘤手术患者预防的研究关于预防手术患者的 研究和另外一项腹部盆腔手术的肿瘤患者：肿瘤手术患者发生率降低 研究（例晚期胰腺癌患者）个月时和对照组发病率分别是和位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者与相比，发病率分别是和
10、安全性：两项试验均未发现预防组增加大出血风险 :,.,手术44用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（周）用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（周）风险下降风险下降 一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示：依诺肝素延长预防（周）降低发生风险研究简介：两组给药剂量均为,.，术后天天之间常规进行静脉造影检查。,.:.*安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）手术45荟萃分析显示：荟萃分析显示：肿瘤患者经预防后风险大幅降低肿瘤患者经预防后风险大幅降低一项对于实体肿瘤患者预防的荟萃分析（共纳入项研究
11、）显示：预防组风险下降 .;():.46荟萃分析显示：荟萃分析显示：肝素预防肿瘤患者，未增加出血事件肝素预防肿瘤患者，未增加出血事件一项对于实体肿瘤患者预防的荟萃分析（共纳入项研究）显示：肝素预防，未增加出血事件 .;():.47肿瘤患者预防禁忌症（肿瘤患者预防禁忌症（）48总结总结肿瘤患者由于肿瘤本身、积极治疗（化疗和手术等）导致发生风险高，且严重影响患者预后；的预防须引起进一步的重视。接受化疗或手术的肿瘤患者可根据指南推荐的预防策略，进行预防：可自由活动的门诊化疗患者无风险因素者无需进行预防住院化疗患者可根据评估模型或风险评估模型进行预防（或)）肿瘤手术患者常规需要预防，整个围术期均需预防
12、（或)循证医学证据显示，能有效降低肿瘤患者（接受化疗或手术）发生风险，且未增加患者出血风险49 50 51指南：住院患者预防指南：住院患者预防建议的预防措施建议的预防措施52多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺来那度胺治疗相关多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺来那度胺治疗相关的风险评估的风险评估 53 版指南对于版指南对于门诊肿瘤患者预防的建议门诊肿瘤患者预防的建议肿瘤门诊患者对于无其他危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（级）。对于有危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用或预防血栓（级）。对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规应
13、用或预防血栓治疗（级）。.,():.54日本外科肿瘤患者的流行病学数据：日本外科肿瘤患者的流行病学数据：亚裔不低于西方亚裔不低于西方,:.研究背景：在日本，曾认为外科极少发生并发症。研究结果：在年到期间共纳入个日本医疗中心的例肿瘤手术患者，例为外科患者，例为妇科患者；例泌尿外科患者。研究结论：对于日本肿瘤腹部大手术患者，是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的。55我国关于腹部手术患者的单中心研究数据：我国关于腹部手术患者的单中心研究数据：未采取预防措施，发病率为未采取预防措施，发病率为年一项来自国内的单中心针对例腹部手术患者（超过患者为肿瘤患者）的研究显示：腹部手术患者未采取预防措施，发病率
14、已达到夏锡仪等，低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞.中国危重病急救医学;().561.(),化疗会加重患者的血栓形成风险化疗会加重患者的血栓形成风险对例接受化疗的晚期胰腺癌患者研究发现：半数发生在接受化疗的最初个月以上结果是对其中例未接受药物预防的患者进行分析的结果57一旦发生，抢救难度大、死亡率高一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞肺栓塞()()栓子迁移栓子迁移深静脉血栓深静脉血栓()()栓子来源于下肢深静脉血栓栓子来源于下肢深静脉血栓张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.;()()一旦发生，其中发病小时内死亡；术后个月死亡率超过一旦发生，其中发病小时内死亡；术后个月死亡率超过
15、58肿瘤手术患者发病率高肿瘤手术患者发病率高 中国临床肿瘤学会（）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床()59 指南指南关于化疗住院肿瘤患者的预防推荐关于化疗住院肿瘤患者的预防推荐大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防，但支持在短期化疗期间需要常规预防的证据有限对于可以活动的肿瘤患者不推荐常规预防，对于高风险患者可以考虑预防接受化疗(抗血管生成治疗)或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（）患者，应该接受预防性或低剂量阿司匹林预防。60：依诺肝素有效降低晚期胰腺癌化疗患者风险依诺肝素有效降低晚期胰腺癌化疗患者风险晚期胰腺癌患者VTE的发生率高达17%-30%，容易导
16、致不良预后。减少VTE发生，可能改善晚期胰腺癌的预后。试验组对照组自起始治疗个月发生率自起始治疗月发生率 :,结论结论 ：在进行细胞毒性药物化疗的晚期胰腺癌患者：在进行细胞毒性药物化疗的晚期胰腺癌患者,同时予依诺肝同时予依诺肝素进行预防是安全有效的。素进行预防是安全有效的。例晚期胰腺癌患者试验组：依诺肝素，每天一次，持续月，以后每天维持，同时姑息性化疗。对照组：化疗同时，未使用依诺肝素。依诺肝素组发生率显著下降依诺肝素组发生率显著下降安全性：依诺肝素组未增加大出血风险61依诺肝素有效降低肿瘤手术患者风险依诺肝素有效降低肿瘤手术患者风险151151位行腹部位行腹部和盆腔手术和盆腔手术的肿瘤患者的
17、肿瘤患者来自日本最来自日本最新的多中心、新的多中心、开放式研究开放式研究113113位于手术后位于手术后24-36h24-36h内，内，皮下注射依诺肝素，皮下注射依诺肝素，20mg/20mg/次，次，q12hq12h，使用，使用1414天天3838位于手术后，使用间歇位于手术后，使用间歇充气装置（充气装置（IPCIPC）依诺肝素组依诺肝素组IPCIPC组组依诺肝素天方案用于腹部和盆腔肿瘤术依诺肝素天方案用于腹部和盆腔肿瘤术后的预防：后的预防：与相比，更好地降低发病率，与相比，更好地降低发病率，且不增加出血风险。且不增加出血风险。1.2%19.4%.,62药物预防和物理预防的禁忌症药物预防和物理
18、预防的禁忌症中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991活动性出血：活动性出血：器官出血风险：器官出血风险：慢性、显性出血48小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤 活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml）近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常：凝血功能异常：12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺 血小板减少（5010/L）高跌倒风险（头颅外伤）血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）未控制的高血压 凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病）PT/APTT（不含狼疮抑制剂）抗凝药物的使用禁忌抗凝药物的使用禁忌 充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿 下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。物理预防的使用禁忌物理预防的使用禁忌