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1、关于呼吸机相关性肺炎最新(2)第1页，讲稿共37张，创作于星期日分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义定义第2页，讲稿共37张，创作于星期日l机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5dlICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 dl住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 dl美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph N
2、M，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学流行病学第3页，讲稿共37张，创作于星期日流行病学流行病学VAP国外我国发病率 652%4.755.8%病死率1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6第4页，讲稿共37张，创作于星期日VAP的诊断的诊断p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 第5页，讲稿共37张，创作于星期日临床诊断临床
3、诊断 临床表现：临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或 240 或存在ARDS 240且无ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为注：总分为1010分，分，CPIS 5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 第17页，讲稿共37张，创作于星期日VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系VAP 患者病情严重程度及预后与患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动分值高低及动态变化趋势存在相关性态变化趋势存在相关性动态监测动态监测 VA
4、P 患者患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后并有助于预测预后CPIS有助于诊断有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol.13，No.4第18页，讲稿共37张，创作于星期日VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施第19页，讲稿共37张，创作于星期日VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上
5、呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染第20页，讲稿共37张，创作于星期日一、操作相关预防一、操作相关预防二、药物预防二、药物预防三、器械相关预防三、器械相关预防四、集束化方案四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预预 防防第21页，讲稿共37张，创作于星期日操作相关预防操作相关预防l经口插管经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45)(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养l套囊压力
6、套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理第22页，讲稿共37张，创作于星期日药物预防药物预防l消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染达到预防严重呼吸道感染或血流感染lPTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔lP P：多粘菌素：多粘菌素E ElT T：妥布霉素：妥布霉素lA A：两性霉素：两性霉素B B第23页，讲稿共37张，创作于星期日l呼吸机的清洁与消毒（呼吸机的清洁与消毒
7、（1B1B）l无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)l加热湿化加热湿化5-75-7天更换天更换(1B)(1B)l密闭式吸痰装置无须每日更密闭式吸痰装置无须每日更换换(1B)(1B)l不常规使用细菌过滤器不常规使用细菌过滤器（2C2C）l纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒器械相关预防器械相关预防1第24页，讲稿共37张，创作于星期日集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激
8、性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓l口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C第25页，讲稿共37张，创作于星期日VAP的的治疗治疗一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗 在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗目标性治疗第26页，讲稿共37张，创作于星期日Luna cM，Anlj P，
9、NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164第27页，讲稿共37张，创作于星期日VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗怀怀怀怀疑疑疑疑VAP迟发迟发迟发迟发性性性性VAPVAP或或或或MDRMDR危危危危险险险险因素因素因素因素否否否否是是是是使用窄使用窄谱谱抗生素治抗生素治疗疗使用广使用广使用广使用广谱谱谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗ATS/IDSA.Guidelines
10、 for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Respir Crit
11、Care Med 2005;171:388-416第28页，讲稿共37张，创作于星期日MDRMDR感染的高危因素感染的高危因素1 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和(或或)正在使用免疫抑制剂治正在使用免疫抑制剂治疗疗第29页，讲稿共37张，创作于星期日初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡甲氧西
12、林敏感的金黄色葡萄球菌萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G-杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨氨苄西林苄西林-舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环环丙沙星丙沙星厄他培南厄他培南 第30页，讲稿共37张，创作于星期日初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+
13、ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头孢吡头孢吡肟肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南G G-耐药菌：耐药菌：+喹诺酮喹诺酮/氨基氨基糖苷糖苷G G+耐药菌：耐药菌：+万古霉素万古霉素/利奈利奈唑胺唑胺/替加环素替加环素第31页，讲稿共37张，创作于星期日VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 环丙沙星
14、 MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类 或 替加环素2哌拉西林/他唑巴坦第32页，讲稿共37张，创作于星期日 VAPVAP的目标治疗的目标治疗ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2
15、005;171:388-41648-72小小时临时临床改善床改善寻寻寻寻找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌,并并并并发发发发症症症症,其他其他其他其他诊诊诊诊断断断断或其他感染灶或其他感染灶或其他感染灶或其他感染灶调调调调整抗生素整抗生素整抗生素整抗生素,寻寻寻寻找其找其找其找其他致病菌他致病菌他致病菌他致病菌,并并并并发发发发症症症症,其其其其他他他他诊诊诊诊断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶考考考考虑虑虑虑停用抗停用抗停用抗停用抗生素生素生素生素如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降阶阶阶阶梯梯梯梯,治治治治疗疗疗疗7-87-8天天天天
16、后再次后再次后再次后再次评评评评估估估估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否否是是是是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性第33页，讲稿共37张，创作于星期日VAPVAP：8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et
17、al.JAMA 2003,290:2588-98第34页，讲稿共37张，创作于星期日哪些哪些VAPVAP患者不适合短期疗程？患者不适合短期疗程？u初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为710 d1B降阶梯治疗策降阶梯治疗策PCT/CPIS1C第35页，讲稿共37张，创作于星期日小小 结结lVAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断VAP，也，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给没有一项研究证实哪一种方法可以带给VAP患者更好的临床结果患者更好的临床结果l联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高可能提高VAP 诊断准确率诊断准确率lVAP 的诊断应快速、准确、经济的诊断应快速、准确、经济第36页，讲稿共37张，创作于星期日4/11/2023感谢大家观看第37页，讲稿共37张，创作于星期日