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1、关于呼吸机相关性肺炎(2)第1页，讲稿共37张，创作于星期日 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP）属于院内获得性肺炎（Nosocomial pneumonia，简称NP）的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为两类，即早发VAP和晚发VAP。早发VAP机械通气开始后5天内发生的VAP晚发VAP机械通气5天后发生的VAP也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。第2页，讲稿共37张，创作于星期日 1、VAP的流行病学 第3页，讲稿共37张，创作于星期日 1、1发病率VAP的发病率为828%。随着机械通气
2、时间延长，VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通气治疗治疗的 重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时上升至69%。，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。1、2死亡率VAP的粗死亡率（crude mortality）为2476%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（14%）。重症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的210倍。Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP
3、，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险度为2.5。第4页，讲稿共37张，创作于星期日 2、VAP的病原学 导致VAP的致病菌谱和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。第5页，讲稿共37张，创作于星期日 第6页，讲稿共37张，创作于星期日 革兰氏阴性杆菌（Gram-negative bacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌
4、多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病原菌。第7页，讲稿共37张，创作于星期日 厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。如果患者发生了坏死性肺炎、肺脓疡、胸膜及肺的同时感染，应考虑到厌氧菌感染的可能。但在一般情况下厌氧菌并非是VAP首先考虑的致病菌。Marik等通过纤维支气管镜PSB或mini-BAL获取患者的下气
5、道标本，并在标本处理和转送过程中严格遵循厌氧培养的原则。研究结果显示，在63例VAP中未培养出厌氧菌。总之，厌氧菌感染在老年、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。其他病原微生物如军团菌、真菌、卡氏肺囊虫（Pneumocystis carinii）、病毒等是VAP的少见病原体。虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌（Candida），但其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，包括气管内吸引、经纤维支气管镜PSB或BAL，都不足以作为真菌性VAP的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。第8页，讲稿共37张，创作于星期日 3、影响VAP病原菌分布
6、的因素 第9页，讲稿共37张，创作于星期日 3.1基础疾病慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP；肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌导致的VAP；创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。第10页，讲稿共37张，创作于星期日 3.2早发/晚发VAP 第11页，讲稿共37张，创作于星期日 3.3小环境的病原分布情况VAP的致病菌和近期本医院/ICU致病菌的流行和分布趋势有很强的相关性。所以应动态监测医院内或ICU内细菌流行病学和药敏资料，这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测VAP的致
7、病菌，从而指导我们及时准确地应用抗菌药物。第12页，讲稿共37张，创作于星期日 4、VAP的发病机制 VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。第13页，讲稿共37张，创作于星期日 4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的前奏。该研究显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例（23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例（3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢
8、性肺部疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。第14页，讲稿共37张，创作于星期日 4.2 胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的来源。分子生物学研究表明，84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃中找到。无论病原菌从肠道上行至胃还是从口咽部下行至胃，在特定条件下胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内环境酸性的碱化是细菌繁殖的先决条件。因此抗酸治疗已被证实是院内获得性肺炎的危险因素之一。*此结论让我们明白什么
9、叫菌群易位？肠道菌群易位是因为误吸形成的。！第15页，讲稿共37张，创作于星期日 5、VAP发生的危险因素 VAP的危险因素主要包括宿主因素和干预因素 第16页，讲稿共37张，创作于星期日第17页，讲稿共37张，创作于星期日 5、1 手术术后患者是VAP的高危人群，占ICU内VAP的三分之一。其中又以心胸外科和头部创伤的术后患者为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后患者合并VAP的危险。第18页，讲稿共37张，创作于星期日 5.2抗菌治疗抗菌治疗对VAP的影响是双方面的。一方面，Sirvent等的研究显示，开始机械通气治疗同时预防性应用一代头孢菌素，前8天内可降低早发VAP的发病率
10、。但随后的研究显示，抗菌药物对通气支持患者的这种保护作用在2-3周内即消失；持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性VAP的危险性。一项研究将567例机械通气患者分为两组，一组在过去2周曾使用过广谱抗菌药物，另一组在过去2周内未使用过或仅使用过局部抗菌药。结果显示，前一组患者中65%并发由铜绿假单胞菌或不动杆菌属所导致的VAP，后一组仅19%。所以ICU中不宜滥用广谱抗菌药物预防VAP，否则发生多重耐药菌导致的难治性VAP的危险性将显著增加。第19页，讲稿共37张，创作于星期日 5.3 预防应激性溃疡健康人胃内pH小于2，基本处于无菌状态。当胃内pH大于4时
11、，微生物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（如西米替丁），GNB在胃内定植的机会显著增加，发生VAP的危险性也相应增加。而使用不改变胃内pH同时又有胃黏膜保护作用的硫糖铝可减少GNB在胃内定植的机会和程度。随机双盲对照临床试验已经证明，硫糖铝与质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂相比，在预防应激性溃疡方面虽不具显著的优越性，但可以有效降低晚发VAP的发生率。*预防应激性溃疡可用硫糖铝代替抑酸剂？第20页，讲稿共37张，创作于星期日5.5 经鼻胃管、肠内营养、患者体位 l几乎所有接受机械通气治疗的患者都需要通过经鼻胃管进行肠内营养支持、及时胃肠减压以防止胃扩张。多项研究表
12、明经鼻胃管是VAP的独立危险因素之一，因为它可以增加食管反流和误吸的危险，并利于细菌在口咽部定植。l由于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的机会，同样增加了合并VAP的危险。l胃-食管反流和误吸与患者的体位也有明确的关系。与平卧位相比，胃-食管反流在半卧位较少发生，故机械患者间断采取半卧位可在一定程度上防止胃内定植菌的误吸。第21页，讲稿共37张，创作于星期日5.4 5.4 气管插管、重复插管和气管切开气管插管、重复插管和气管切开 l气管插管本身可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸。（气管插管的气囊周围被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隐藏在生物
13、被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的VAP致病菌。高容-低压气囊较低容-高压气囊而言，发生误吸的危险性小些。但不论何种类型气囊，若气囊周围漏气则很容易使气囊以上部位聚集的分泌物沿着缝隙进入下气道，因此保证合适的气囊内压对防止误吸很重要。）l短期内重复气管插管将使发生VAP的危险增加2倍。l至于早期进行气管切开是否能够降低VAP发生的危险性尚无定论，还需要进一步研究。第22页，讲稿共37张，创作于星期日5.55.55.55.5呼吸机装置呼吸机装置污染的呼吸机管路是污染的呼吸机管路是VAPVAP致病菌来源之一。传统的加热湿化装置易在致病菌来源之一。传统的加热湿化装置易在管路中凝水，其中
14、常有微生物定植。因此热湿交换器（管路中凝水，其中常有微生物定植。因此热湿交换器（HMEHME）成为学者们关）成为学者们关注的焦点。这种交换器在管路中不易凝水，而且是一次性的，减少了微生物注的焦点。这种交换器在管路中不易凝水，而且是一次性的，减少了微生物的污染。但大多有关加热湿化装置和的污染。但大多有关加热湿化装置和HMEHME的比较研究并未显示后者能减少的比较研究并未显示后者能减少VAPVAP的发生。鉴于经常更换呼吸机管路也不能有助于减少的发生。鉴于经常更换呼吸机管路也不能有助于减少VAPVAP的发生，的发生，美国美国疾病疾病控制中心（控制中心（CDCCDC）在相关）在相关指南指南中已经阐明：
15、中已经阐明：患者患者在接受机械通在接受机械通气气治疗治疗期间，期间，“没有必要定期更换呼吸机管路没有必要定期更换呼吸机管路”。?!?!?第23页，讲稿共37张，创作于星期日5.65.6鼻窦炎鼻窦炎研究证明，经鼻气管插管较经口气管插管更易导致研究证明，经鼻气管插管较经口气管插管更易导致鼻窦炎，而鼻窦炎，而VAPVAP在鼻窦炎在鼻窦炎患者患者中的发生率较高。建议选择插中的发生率较高。建议选择插管途径时，首选经口气管插管管途径时，首选经口气管插管。第24页，讲稿共37张，创作于星期日6.呼吸机相关性肺炎临床表现 第25页，讲稿共37张，创作于星期日6.1.症状 常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物
16、。但是，在创伤和术后的患者，需注意鉴别发热可能是非感染性的。接受机械通气治疗的患者在没有VAP存在时，其呼吸道分泌物也可为脓性，但非脓性的气道分泌物往往可以排除VAP。总之，在应用抗菌药物的情况下，原来正常的体温出现波动，气道分泌物性质发生变化，都应该怀疑VAP，并立即给予相应的检查。第26页，讲稿共37张，创作于星期日6.2 体征 主要为听诊音的变化。表现为病变部位新出现或程度加重的湿性罗音；若为肺实变可听到管状呼吸音及局部语音传导增强。第27页，讲稿共37张，创作于星期日6.3 胸部X线检查 X线胸片对于VAP的诊断是必需的。由于患者移动受限和技术设备原因，床旁X线胸片诊断VAP的敏感性和
17、特异性均有限。如果在胸片上出现了新的肺部浸润影，并排除了肺水肿、肺不张和肺梗死等其他疾病，结合其他临床表现，应该考虑VAP。Beydon等研究显示，床旁胸片漏诊了26%的VAP病例，而胸部CT可弥补其不足。第28页，讲稿共37张，创作于星期日6.4 其他实验室检查 l外周血象 l病原学检查方法：(1)血培养(2)气管内吸引(3)盲法采样，包括 盲法保护性标本刷（blind PSB），盲法支气管肺泡灌洗（blind BAL），盲法保护性支气管肺泡灌洗（blind PBAL）(4)经纤维支气管镜方法采样，包括 支气管肺泡灌洗（BAL），保护性支气管肺泡灌洗（PBAL），保护性标本刷（PSB）(5)
18、开胸肺活检（OLB）第29页，讲稿共37张，创作于星期日 7.呼吸机相关性肺炎诊断标准 7.1.VAP的临床诊断依据胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展；发热38.3；外周血白细胞计数增高1012109/mL；脓性呼吸道分泌物。其中为必须条件，结合中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。第30页，讲稿共37张，创作于星期日 7.2.呼吸机相关性肺炎鉴别诊断 7.2.1 引起发热的其他部位感染导管相关性感染、鼻窦炎、泌尿系统感染、腹膜炎、难辨梭状芽胞杆菌性肠炎、伤口感染、腹腔内脓肿、原发性菌血症。7.2.2 引起发热的非感染因素发热最常见的非感染因素见于ARDS
19、患者，多由活动性的肺纤维化引起。患者可表现为发热、外周血白细胞增高，胸片可显示浸润影，目前，肺纤维化只能靠排除其他疾病而确诊。对于那些机械通气时间超过2周，胸片无好转、血气分析无改善的发热患者应想到肺纤维化的可能。另一些引起发热的非感染因素还有胰腺炎、下肢深静脉血栓（DVT）、药物热。7.2.3引起胸片异常的其他病因一项研究分析了317例接受机械通气治疗的患者胸片浸润影的病因，结果如下：肺炎110例（35%）、肺不张71例（22%）、充血性心力衰竭23例（7%）、ARDS 14例（4%）、肺栓塞2例（0.6%）、肺纤维化2例（0.6%）、肺出血1例、肺癌1例、非细菌性肺炎4例（1.3%）。其他
20、研究也证实，除肺炎外，肺不张和充血性心力衰竭是导致肺部浸润影的最常见病因。第31页，讲稿共37张，创作于星期日8.呼吸机相关性肺炎抗菌治疗 第32页，讲稿共37张，创作于星期日7.1VAP的经验性的经验性治疗治疗 第33页，讲稿共37张，创作于星期日第34页，讲稿共37张，创作于星期日7.27.2抗病原微生物抗病原微生物治疗治疗 l金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、氟喹诺酮类。MRSA首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代：（须经替外药敏试验）：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。l肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌
21、、变形杆菌、肠杆菌属等）首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。l流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、氟喹诺酮类。替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦钠）。l铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南或美洛培南。l不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。l厌氧菌首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。第35页，讲稿共37张，创作于星期日第36页，讲稿共37张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第37页，讲稿共37张，创作于星期日