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1、现在学习的是第1页，共37页分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加现在学习的是第2页，共37页l机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5dlICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 dl住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 dl美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/ /每次住院每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et
2、a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368现在学习的是第3页，共37页VAP国外我国发病率 652%4.755.8 %病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6现在学习的是第4页，共37页p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 现在学习的是第5页，共37页 临床表现：临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或 240 或存在ARDS 240且无ARDS 胸
3、片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为注：总分为1010分，分，CPIS 5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下) )Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 现在学习的是第17页，共37页VAP 患者病情严重程度及预后与患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变分值高低及动态变化趋势存在相关性化趋势存在相关性动态监测动态监测 VAP 患者患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整
4、治疗策略，并有助于预测预后，并有助于预测预后CPIS有助于诊断有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4现在学习的是第18页，共37页VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施现在学习的是第19页，共37页原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染
5、现在学习的是第20页，共37页一、操作相关预防一、操作相关预防二、药物预防二、药物预防三、器械相关预防三、器械相关预防四、集束化方案四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)现在学习的是第21页，共37页l经口插管经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45(30-45) )l鼻肠管营养鼻肠管营养l套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理现在学习的是第22页，共37页l消化道去污染消化道去污染 (SDD) (SDD) - -口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD) 通过清除患者消化道内可能
6、引起继发感染的潜在病原通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染lPTA-PTA-口服口服/ /涂抹口腔涂抹口腔lP P：多粘菌素：多粘菌素E ElT T：妥布霉素：妥布霉素lA A：两性霉素：两性霉素B B现在学习的是第23页，共37页l呼吸机的清洁与消毒（呼吸机的清洁与消毒（1B1B）l无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A) (1A) l加热湿化加热湿化5-75-7天更换天更换(1B)(1B)l密闭式吸痰装置无须每日密闭式吸痰装置无须每日更换更换(1B)(1B)l不常规使用细菌过滤器（不常规使用细菌过滤器
7、（2C2C）l纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒1现在学习的是第24页，共37页美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI ）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓l口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C现在学习的是第25页，共37页一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗
8、菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗 在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗转为目标性治疗现在学习的是第26页，共37页Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164现在学习的是第27页，共37页现在学习的是第28页，共37页1 1、9090天
9、内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和( (或或) )正在使用免疫抑制剂治正在使用免疫抑制剂治疗疗现在学习的是第29页，共37页不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素： 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G- -杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙
10、雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾/ /氨氨苄西林苄西林- -舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /环环丙沙星丙沙星厄他培南厄他培南 现在学习的是第30页，共37页存在存在MDRMDR感染因素：感染因素： 上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/ /头孢他啶头孢他啶/ /头孢头孢吡肟吡肟头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/ /哌拉西哌拉西林林/
11、/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南G G- -耐药菌：耐药菌：+ +喹诺酮喹诺酮/ /氨基糖氨基糖苷苷G G+ +耐药菌：耐药菌： + +万古霉素万古霉素/ /利奈唑胺利奈唑胺/ /替加环素替加环素现在学习的是第31页，共37页致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类 或 替加环素2哌拉
12、西林/他唑巴坦现在学习的是第32页，共37页ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性现在学习的是第33页，共37页结局指标8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.
13、0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98现在学习的是第34页，共37页u初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为710 d1B降阶梯治疗策降阶梯治疗策PCT/CPIS1C现在学习的是第35页，共37页lVAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断VAP，也没有，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给一项研究证实哪一种方法可以带给VAP患者更好的临床结果患者更好的临床结果l联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高可能提高VAP 诊断准确率诊断准确率lVAP 的诊断应快速、准确、经济的诊断应快速、准确、经济现在学习的是第36页，共37页8/24/2022感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页