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1、关于呼吸机的临床应用(3)第一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械通气的发展历程口对口人工呼吸1800年前，金匮要略、华佗医方中有类似体外按压人工呼吸的记载。1300年前，圣经上有“口对口”描述。无创正压机械通气有创1792年，首次在人身上实施气管切开、插管及风箱式正压通气技术。负压机械通气无创1928年，“铁肺”箱式负压治疗机。1950让位于技术上得到很大改进的正压呼吸机。人力作动力 电力机械作为动力正压机械通气有创无创呼吸机多功能呼吸机1981年Sullivan无创口鼻面罩。人工智能呼吸机人工智能无创呼吸机第二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月一、机械通气的目的第三张，P
2、PT共九十四页，创作于2022年6月机械通气的目的l提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。l改善氧合，纠正低氧血症。l减少呼吸肌做功。l应用呼气末正压(PEEP)，维持肺泡复张。第四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月二、机械通气的基本原理第五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月自主呼吸的基本原理l自主呼吸：呼吸肌收缩，胸腔负压，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内。567自主呼吸胸内压0+110自主呼吸肺泡内压第六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械通气的基本原理l机械通气负压通气：“铁肺”可于吸气相在胸廓周围形成负压，产生通气。哈瓦德大学教授菲利普德林克 美国 19
3、29年 第七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月第八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月正压通气的基本原理l机械通气正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内。O2CO2第九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月正压通气的基本原理1005胸腔内压的变化机械通气567自主呼吸第十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月正压通气的基本原理20100+110机械通气自主呼吸肺泡内压的变化第十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼吸机的基本构造氧气 压缩空气吸气活瓣呼气活瓣病人加温湿化器机械无效腔呼吸机由气压和电力为动力吸气相：吸气活瓣开放送气，并控制气流量和
4、压力，呼气活瓣关闭吸入气体进行滤过及加温、湿化呼吸机环路有弹性和气体可压缩，呼吸机提供的气体量有部分损耗，约为34ml/cmH2O。环路中部分气体被病人重复吸入即机械无效腔，它应小于50ml呼气相：吸气活瓣关闭，呼气活瓣控制PEEP第十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月100FlowTiTe峰压平台压TpPEEPtP第十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月定容呼吸模式容量限定l预先设定VT，以得到恒定的VT,而P将随病人情况发生变化。VT C VTC P P当C（哮喘 ARDS 肺不张等）如VT保持恒定，则P将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式即容量限定时应特别注意。第
5、十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月定压呼吸模式压力限定l即通过预先设定hP，以得到不同的VT VT VT C P P C当C（哮喘 ARDS 肺不张等）VT必然下降，即不能保证VT的恒定。故使用定压模式即压力限定过程中要特别注意潮气量的监测。第十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月三、常用机械通气方式第十六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械控制通气(controlled mechanical ventilation CMV)l呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。l适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。l有自主呼吸的病人
6、常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。第十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械控制通气(CMV)第十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月辅助或同步通气(Assisted mechanical ventilation,AMV Assist)l在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VT FiO2等）给病人通气一次。-3第十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月辅助或同步通气(Assist)l与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但RR过快时，同步也难。l病人自主呼吸微弱或停止即不能触
7、发呼吸机，造成危险。-3第二十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月辅助/控制通气(A/C)lCMVAssist，可自动转换。l病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC第二十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月辅助/控制通气(A/C)l安全、舒适，无需病人呼吸做功。l容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。第二十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月间歇指令通气(IMV)l（频率很慢的）CMVSRl让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。
8、第二十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月间歇指令通气(IMV)l无同步装置，可能出现人-机对抗l应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳第二十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗触发窗-2ACClA/CSRl设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。第二十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月同步间歇指令通气(SIMV)l不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。l不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。l自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。第二十六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月压力支持
9、通气(pressure support ventilationventilation PSV)l病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。l能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。l病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身决定第二十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月压力支持通气(PSV)lVT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力30cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。l常与CP
10、AP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。第二十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼气末正压(PEEP)l通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。第二十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼气末正压(PEEP)l产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO2排除l呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀，肺顺应性减少分流，改善氧合。l消除内源性PEEPl是治疗分流所致低氧血症的主要手段。第三十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼气末正压(PEEP)lPEEP增加胸腔内压力影响心血管功能回心血量、CO、BP。PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫
11、肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。lPEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。l一般PEEP吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。第三十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月四、特殊通气方式第三十六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月五、机械通气对生理的影响第三十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月对循环功能的影响l对静脉回流的影响机械通气胸腔负压减少甚至呈正压，阻碍右心室排空，右房压升高，静脉回流下降。过大的Vt和高PEEP时，肺泡扩张压迫肺毛细血管床，肺血管阻力增加，右心负荷增加。心衰病人应以重视。第三十八张，PPT共九十四页，创作于2022年
12、6月对循环功能的影响l心输出量下降，主要原因：胸腔内压力回心血量，当气道压升高，血容量不足时更明显。心室舒张末压升高，充盈减少。肺血管阻力增加冠状血流减少神经体液反应性心肌收缩力下降水、电解质和酸碱平衡紊乱导致心律失常血容量不足第三十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月对循环功能的影响l减少对循环功能影响的措施维持适合的前负荷-肾上腺素能受体激动剂增强心肌收缩力应用血管扩张或收缩药，维持正常的血管阻力，改善前、后负荷。第四十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月六、机械通气的适应证与禁忌证第四十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月需行机械通气的生理指标l呼吸急促，RR正常3
13、倍（3035bpm）或正常1/3（5bpm）；自主VT正常1/3；肺活量0.6。lPaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO260%而PaO2无明显改善时应加用PEEPPEEP一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。也可按压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值设置PEEP。第六十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月调节呼吸机参数l确定报警限气道高压报警：安全压力高限一般调到维持正压通气峰压之上5-10cmH2O，成人一般最高不宜超过50cmH2O.注意根据病人情况调节窒息报警参数。l调节同步触发灵敏度一般-2-4c
14、mH2O或0.050.1L/S.l调节加温、湿化器机械通气15-30分钟后测定血气分析，再根据血气结果调整有关参数。第七十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月八、机械通气的常规呼吸管理第七十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼吸机治疗的管理l呼吸管理的目标SpO2和PaO2正常病人安静，无出汗和烦躁不安。逐渐降低呼吸支持程度，最终撤离呼吸机。血流动力学稳定。l加强呼吸道管理有效清除气道内分泌物，确保气道通畅。防治呼吸道感染。注意报警参数监测，及时处理报警情况。第七十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼吸机治疗的管理l人-机对抗常见原因：呼吸机调节不当或失灵；呼吸道问题
15、，如气管导管过深误入支气管、分泌物阻塞等；自主呼吸过于窘迫：如低氧ARDS、气胸、肺水肿、肺炎、败血症、严重酸碱平衡紊乱、通气不足等肺部或全身性疾病影响。精神因素：紧张、疼痛。第七十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月呼吸机治疗的管理l人-机对抗的处理：查明原因，对因处理；增加VT或Rf，过度通气以减弱病人的自主呼吸；应用镇静、镇痛药，必要时应用肌松剂打断病人自主呼吸。第七十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月九、撤离呼吸机的指征及方法第七十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械通气的撤离l撤离指征原发病及全身情况好转，神清、安静合作。循环功能稳定。心率血压正常，无心
16、律失常。RR25bpm,Vt6ml/kg,Vc10-15ml/kg,吸气负压25cmH2O，VD/VT0.6，RR/Vt105FiO250%，PEEP/CPAP5cmH2O，PSV60mmHg(昆明)，PaCO245mmHg，PH在正常范围。第七十六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械通气的撤离方法l快速撤离法适用于短期机械通气支持的病人，如全身麻醉后。lSIMV撤离逐渐减低机械通气频率，直至停机。lSIMVPSV撤机逐渐降低通气频率(4bpm)及PSV压力(7cmH2O)第七十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月机械通气的撤离方法lSIMVPSV过渡到CPAPPSV，逐渐降
17、低SIMV通气频率至46bpm后，改为CPAPPSV，并逐渐降低CPAP压力至35cmH2O以下，降低PSV压力至 5-7cmH2O以下。撤机过程中出现循环功能波动，HR、BP，呼吸急促，烦躁，大汗，缺氧，PaCO2等症状时应考虑恢复机械通气。第七十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月A/C(CMV)+PEEPSIMV+PEEP/CPAP+PSVSpont(CPAP)+PSV病情允许，尽早逐渐减低Rf，FiO2Rf减至46bpm，FiO2 4045%逐渐减低CPAP、PSVCPAP至24cmH2O，PSV57cmH2O12小时脱机拔管HR、BP，RR急促，烦躁，大汗，缺氧，PaCO2等
18、机械通气的撤离方法第七十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月撤机失败的原因l原发病治疗不彻底，未具备撤机条件，仓促撤机。l循环功能不稳定，心输出量低。l病人精神紧张。l呼吸机调节不当，呼吸做功增加，呼吸肌疲劳l分泌物多、气道阻塞，呼吸阻力增大。l营养及电解质平衡失调。l呼吸肌萎缩，产生呼吸机依赖。第八十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月第八十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月第八十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l机械通气的目的是：【X型】A 改善氧合B 改善红细胞的携氧能力C 减少呼吸肌做功D 纠正急性高碳酸血症E 使萎陷肺泡复张第八十三张，PPT
19、共九十四页，创作于2022年6月测 验l关于容量限定即定容呼吸模式，正确的说法是：【X型】A 病人顺应性降低时，气道压会增高B 潮气量难以保证C 容易产生气压伤D 只能在无自主呼吸的病人使用E 以上都正确第八十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l以下通气模式，易产生人机对抗的是：【X型】A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV/Assist第八十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l格林巴利综合症呼吸机麻痹的患者，机械通气首选：【A型】A 机械控制通气B 间歇指令通气C 同步间歇指令通气D 压力支持通气E 机械辅助通气第八十六张，PPT共九十四页
20、，创作于2022年6月测 验l以下通气模式，最易产生呼吸机依赖的是：【】A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV/Assist第八十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l低容量性休克时慎用PEEP，其原因是：A 可引起气压伤B 增加功能残气量C 减少肺内分流D 降低心输出量E 提高肺顺应性第八十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不易产生人机对抗的模式是：A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV/Assist第八十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不增加病
21、人自主呼吸做功的模式是：A CMVB IMVC CMV/AssistD SIMVE SIMV+PSV第九十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l关于PEEP，正确的说法是：A 增加功能残气量B 可促进肺泡复张C 改善顺应性，不易产生气压伤D 对循环功能影响不大E 改善通气，利于二氧化碳排除第九十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l关于最佳PEEP，正确的是：A 使氧合改善至最佳状态时的PEEPB 使肺顺应性达到最好的PEEPC 对心排血量影响最小的PEEPD 氧合改善最佳对心排血量影响最小的PEEPE 肺内分流降至最低、氧输送最多时的PEEP第九十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月测 验l下列哪几种通气方式不是定容型通气模式：CMVSIMV PCVPSVAMV第九十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月感谢大家观看第九十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月