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1、呼吸机的临床应用,W,与呼吸有关的几个参数,呼吸,氧气,二氧化碳,弥散,通气,物质特性,弥散面积,弥散距离,浓度差,每分通气量,O2分压变化,CO2分压变化,机械通气的目的,改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生,呼吸机的特点,模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸 容量控制通气 压力控制通气 辅助呼吸 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸,呼吸机的临床类型,40cmH2O,600ml,600ml/s,以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体,与呼吸有
2、关的几个参数,上机,指征 模式 频率 气体量 报警设定 病情观察,人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg) 35 (1220) 每分通气量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) -196-245 (-735-98) 生理死腔气量潮气量 06 (02504) 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循环指标 心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分
3、压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) ,呼吸机的初始设定,A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步,C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体,SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,通气模式,指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(ILV) 气道压力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV),呼吸机的初始设定,呼吸机初
4、始设定,几种呼吸机的初始设定,通气模式 VE F TI TP FiO2,VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP),Siemens 900C,几种呼吸机的初始设定,通气模式 Flow F TI TP FiO2,VT= Flow Ti VE =VTF TE=60/F-(TI+TP),NEW PORT,几种呼吸机的初始设定,通气模式 VT F TI TP FiO2,Flow = VT / TI VE =VT F TE=60/F-(TI+TP),BIRD,呼吸机进一步调节,根据血液气体分析调节呼吸机,呼吸机进一步调节,吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2
5、多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 30天 0.72天 1.030小时,呼吸机进一步调节,PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变,最佳PEEP,保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧输送 = O2 含量心输出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + P
6、aO2 0.003,呼吸机进一步调节,吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,呼吸机进一步调节,吸气末正压 作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 1015% 最长20% 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍,气道压力 压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为2025cmH2O 危险压力限度60cmH2O 报警压力设定10cmH2O 叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.5
7、2倍气量的通气 其最佳频率、气体量以及作用均有争议,压力监测,气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变: 导管堵塞 气道被分泌物阻塞 急性气道痉挛Acute 处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高： 气胸 肺不张 急性肺水肿 肺部炎症加重 ARDS COPD 产生内源性PEEP 腹压上升 不同步呼吸,允许高碳酸血症 将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg 允许PaCO2在5060mmHg 允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,
8、何时需要呼吸机支持？,任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气,何时脱机?,脱机方法,T-管法： 间断强制脱机 脱机期间使用High Flow供氧 可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止 密切监测病人的生命体征 IMV法 有控制呼吸转为SIMV支持 逐渐降低支持次数，直至停机,脱机后出现的问题,呼吸频率快 潮气量 低重新上机 正常或高查PaCO2 高重新上机 低镇静药物,如何拔除气管导管,在确定病人近期内不会再依靠呼吸机 确定病人有咳嗽反射及气道保护功能 确定病人无发生呕吐窒息的可能,彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物 长时
9、间插管的病人可以给入适量的激素 30分钟后，再次彻底吸痰 后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出,一般情况的判断,意识状况 皮肤颜色 呼吸频率 是反映呼吸功能变化的一个敏感指标 20次/分 提示可能有呼吸功能不全 呼吸节律呼吸肌用力情况 出汗情况 肺部罗音,经皮血氧饱和度监测,经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法 通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量 氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%) 经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态 严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。,呼出气二氧化碳监测,持续监测 测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量 主气流法 即时测量 气道重量增加 支气流法 不明显增加气道重量 可用于无人工气道的病人 测量有延迟,血液气体分析,