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1、关于抗心绞痛药(5)第一页，讲稿共四十二页哦目的要求：目的要求：l掌握：硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床掌握：硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用、不良反应及耐受性；应用、不良反应及耐受性；受体阻断药受体阻断药抗心绞痛的机制及应用，普萘洛尔与硝酸抗心绞痛的机制及应用，普萘洛尔与硝酸甘油合用的优点、依据及注意事项；钙拮甘油合用的优点、依据及注意事项；钙拮抗药抗心绞痛的机制及硝苯地平，维拉帕抗药抗心绞痛的机制及硝苯地平，维拉帕米及地尔硫卓抗心绞痛的选用及能否与米及地尔硫卓抗心绞痛的选用及能否与受体阻断剂合用。受体阻断剂合用。l熟悉：硝酸甘油的扩血管机制；熟悉：硝酸甘油的扩血管机制；l了解：其他抗心绞痛
2、药卡维地洛等的特点。了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。第二页，讲稿共四十二页哦主要病理生理机制：主要病理生理机制：心肌氧供需失调心肌氧供需失调心心肌暂时性缺血缺氧肌暂时性缺血缺氧代代谢产物谢产物刺激心肌自主刺激心肌自主神经传入纤维末梢神经传入纤维末梢疼疼痛。痛。心绞痛持续发作心绞痛持续发作急性急性心梗（心梗（绞痛持续时间超过绞痛持续时间超过15分）分）。心绞痛（心绞痛（anginapectoris）：）：第三页，讲稿共四十二页哦心绞痛分类心绞痛分类根据根据根据根据WHOWHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准缺血性心脏病的命名及诊断标准缺血性心脏病的命名及诊断标准缺血性心脏病的命名及诊断标准”
3、，临床上将心绞痛，临床上将心绞痛，临床上将心绞痛，临床上将心绞痛分为以下三种类型：分为以下三种类型：分为以下三种类型：分为以下三种类型：劳累性心绞痛劳累性心绞痛l稳定型心绞痛（多在体力活动时发病）稳定型心绞痛（多在体力活动时发病）l初发型心绞痛初发型心绞痛l恶化型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛多发生于安静状态：多发生于安静状态：卧位型（休息或熟睡时发生）卧位型（休息或熟睡时发生）变异型（为冠脉痉挛所诱发）变异型（为冠脉痉挛所诱发）中间综合征和梗死后心绞痛中间综合征和梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为称为不
4、稳定型心绞痛不稳定型心绞痛第四页，讲稿共四十二页哦心肌的病理生理基础心肌的病理生理基础心肌的氧供：心肌的氧供：l取决于动、静脉的氧分压差及冠脉流量取决于动、静脉的氧分压差及冠脉流量l正常心肌细胞摄取血液氧含量的正常心肌细胞摄取血液氧含量的6575，已接近于极限，故已接近于极限，故增加氧供主要依靠增加冠增加氧供主要依靠增加冠脉流量脉流量l冠脉循环有很大的储备能力，冠脉循环有很大的储备能力，AS时冠脉循环时冠脉循环的储备能力下降，治疗心绞痛的另一主要措的储备能力下降，治疗心绞痛的另一主要措施是施是降低心肌对氧的需求量降低心肌对氧的需求量第五页，讲稿共四十二页哦决定决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量
5、的主要因素l决定决定心肌耗氧量的主要因素：心肌耗氧量的主要因素：l心室壁张力心室壁张力l心率心率l心室收缩力心室收缩力l粗略估计心肌耗氧量的指标粗略估计心肌耗氧量的指标:l三项乘积：收缩压三项乘积：收缩压心率心率左心室左心室 射血时间射血时间l二项乘积：收缩压二项乘积：收缩压心率心率 第六页，讲稿共四十二页哦第七页，讲稿共四十二页哦缓解心绞痛的主要治疗对策：缓解心绞痛的主要治疗对策：l降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量l扩张冠状动脉扩张冠状动脉l改善冠脉供血改善冠脉供血l用抗血小板药、抗血栓药用抗血小板药、抗血栓药因因AS斑块、斑块、BPC聚集和血聚集和血栓形成可诱发栓形成可诱发不稳定型心绞不稳定型
6、心绞痛痛第八页，讲稿共四十二页哦抗心绞痛药分类抗心绞痛药分类一、硝酸酯类一、硝酸酯类:硝酸甘油硝酸甘油二、二、受体阻断药受体阻断药:普萘洛尔普萘洛尔三、钙拮抗药三、钙拮抗药:硝苯地平硝苯地平第九页，讲稿共四十二页哦一、一、硝酸酯类硝酸酯类l硝酸甘油硝酸甘油（硝化甘油（硝化甘油,三硝酸甘油酯三硝酸甘油酯,Nitroglycerine)l硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(IsosorbideDinitrate)l戊四硝酯戊四硝酯(PentaerithritylTetranitrate)l单硝酸异山酯单硝酸异山酯(sorbidenitrate)l均为高脂溶性硝酸多元酯均为高脂溶性硝酸多元酯l-O-NO2发挥
7、疗效的关键部分发挥疗效的关键部分第十页，讲稿共四十二页哦第十一页，讲稿共四十二页哦硝硝 酸酸 甘甘 油油 （nitroglycerin）l是硝酸酯类的代表药，用于治疗是硝酸酯类的代表药，用于治疗 心绞痛已有心绞痛已有100100多年的历史多年的历史l优点：优点：起效快、疗效肯定起效快、疗效肯定 使用方便、经济等使用方便、经济等第十二页，讲稿共四十二页哦体内过程：体内过程：l口服首关消除率高，口服首关消除率高，F.仅仅8；l舌下含化舌下含化易经口腔粘膜吸收，易经口腔粘膜吸收，F.80；l含服后含服后12min起效，起效，t1/2为为24min，持续，持续2030min；l其可经皮肤吸收，可用其可
8、经皮肤吸收，可用2%软膏或贴膜剂；软膏或贴膜剂；l肝代谢，肾排泄。肝代谢，肾排泄。舌下含服：舌下含服：0.3mg或或0.6mg，3-4次次/d,极量极量2mg/d第十三页，讲稿共四十二页哦基本作用：基本作用：直接松弛多种平滑肌直接松弛多种平滑肌 尤其是血管平滑肌尤其是血管平滑肌、对血管的作用：、对血管的作用：舒张全身静脉舒张全身静脉 小动脉小动脉、对心脏的作用：、对心脏的作用：较大剂量可反射性兴奋心脏较大剂量可反射性兴奋心脏药理作用药理作用第十四页，讲稿共四十二页哦1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量：扩张容量血管扩张容量血管心前负荷心前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量 扩张阻力血管扩张阻力血管心
9、后负荷心后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量2 2、扩张冠脉，增加缺血区血液灌注（图）、扩张冠脉，增加缺血区血液灌注（图）抗心绞痛机理抗心绞痛机理 第十五页，讲稿共四十二页哦第十六页，讲稿共四十二页哦 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管第十七页，讲稿共四十二页哦3 3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性改善左室顺应性l扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室内压心室内压；l扩张动脉扩张动脉心室壁张力心室壁张力心外膜向心心外膜向心内膜的有效灌注压内膜的有效灌注压有利于血液从
10、心外有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。膜流向心内膜缺血区。第十八页，讲稿共四十二页哦4 4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤（图）（图）（图）（图）l释放释放NOl促促PGI2、降钙素基因相关肽、降钙素基因相关肽（CGRP）等生等生成与释放成与释放l这些物质对心肌细胞均有直接保护作用：这些物质对心肌细胞均有直接保护作用：减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改善左室减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改善左室重构重构增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导消除折返，改善房室传导第十九页，讲稿共四十二页哦一氧化氮（NO）GC活性
11、中心的Fe2是NO的受体第二十页，讲稿共四十二页哦作用机制：作用机制：l其为其为NO供体供体(NitricOxideDonors)lNO与与Fe2+结合结合激活激活GC细胞内细胞内cGMP激活激活cGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶减少细胞内减少细胞内Ca释释放和细胞外放和细胞外Ca2+内流内流胞浆中胞浆中Ca2+浓度浓度促促使肌球蛋白轻链去磷酸化使肌球蛋白轻链去磷酸化扩血管平滑肌扩血管平滑肌（图）（图）lNO还抑制还抑制BPC聚集和粘附，有利于急性心梗治聚集和粘附，有利于急性心梗治疗疗NO的受体的受体是是GC活性活性中心的中心的Fe2第二十二页，讲稿共四十二页哦第二十三页，讲稿共四十二页哦
12、临床应用临床应用 1.各型心绞痛各型心绞痛2.急性心梗急性心梗3.难治性心衰难治性心衰4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压急性呼吸衰竭及肺动脉高压（舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气）（舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气）（舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气）（舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气）不良反应不良反应面颊潮红、面颊潮红、BP反射性心率反射性心率；扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。第二十四页，讲稿共四十二页哦局局部部全全身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、
13、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压（？）（？）体位性体位性BP晕厥晕厥注意事项：注意事项：耐受性，可能与细胞内生成耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需过程中需SH，使胞内，使胞内SH氧化，致氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。或减小剂量。第二十五页，讲稿共四十二页哦大剂量：大剂量：l直立性低血压及晕厥直立性低血压及晕厥lBP过度过度冠脉灌注压冠脉灌注压反射性心率反射性心率、心、心缩力缩力耗氧量耗氧量l高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝小剂量亚甲蓝l连续应用连续应用2W.左右
14、可致耐受性：左右可致耐受性：剂量大或反复应用易产生剂量大或反复应用易产生硝酸酯类之间存在交叉耐受性硝酸酯类之间存在交叉耐受性停药停药12W.后可消失后可消失第二十六页，讲稿共四十二页哦产生耐受性的机制：产生耐受性的机制：l1.“血管耐受血管耐受”：是血管平滑肌细胞使硝酸是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为甘油转化为NO发生障碍发生障碍l2.“伪耐受伪耐受”：为非血管机制，为非血管机制，BP下降引起下降引起代偿代偿交感神经活性交感神经活性NA释放释放，激活，激活RAAS等等l预防：避免大剂量给药和无间歇给药预防：避免大剂量给药和无间歇给药可通过补充可通过补充-SH供体供体合理调配膳食合理调配膳食如补
15、充含巯基的药物如补充含巯基的药物（卡托普利、甲硫氨酸（卡托普利、甲硫氨酸等）等）第二十七页，讲稿共四十二页哦含服硝酸甘油无效？含服硝酸甘油无效？（人民网、文化周刊（人民网、文化周刊 2006-04-02 2006-04-02 汪敏）汪敏）l长期来，国内外医学界一直认为，硝酸甘油对部分病人疗长期来，国内外医学界一直认为，硝酸甘油对部分病人疗效不佳，是因其个体效不佳，是因其个体“耐药性耐药性”所致。上海专家经过近所致。上海专家经过近5年年的研究，证实并非如此。的研究，证实并非如此。l由上海交大医学院附属瑞金医院心脏内科副主任医师金玮博士由上海交大医学院附属瑞金医院心脏内科副主任医师金玮博士和复旦大
16、学李一峰博士等研究发现：和复旦大学李一峰博士等研究发现：l部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，我国有超基因突变，我国有超过过25的人含服硝酸甘油无效。的人含服硝酸甘油无效。l研究发现，人体内的研究发现，人体内的“线粒体乙醛脱氢酶线粒体乙醛脱氢酶2”2”是硝酸甘油是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，如果的有效代谢物一氧化氮形成的关键，如果病人病人“线粒体乙醛线粒体乙醛脱氢酶脱氢酶”基因中携带有基因中携带有“Lys-504”Lys-504”的基因突变，的基因突变，就无就无法代谢硝酸甘油，从而无法产生一氧化氮，药物也就不法代谢硝酸甘油，从而无法产生一氧
17、化氮，药物也就不能发挥作用。能发挥作用。第二十八页，讲稿共四十二页哦二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔（Propranolol)等等抗心绞痛机理抗心绞痛机理1、降低心肌耗氧量：阻断心肌、降低心肌耗氧量：阻断心肌 1-R2、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血3、促进氧合血红蛋白的解离、促进氧合血红蛋白的解离组织供氧组织供氧4、改善心肌代谢：抑制脂肪分解酶、改善心肌代谢：抑制脂肪分解酶FFA，心肌缺血区心肌缺血区对糖的摄取和利用对糖的摄取和利用改善糖代谢改善糖代谢耗氧耗氧5、抑制、抑制BPC聚集聚集第二十九页，讲稿共四十二页哦 临床应用临床应用 l主用于稳定型心绞痛，对兼有高血压和心
18、主用于稳定型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛尤为适用律失常的心绞痛尤为适用l不稳定型心绞痛：慎用不稳定型心绞痛：慎用l变异型心绞痛忌用变异型心绞痛忌用 禁忌症禁忌症 l房室传导阻滞房室传导阻滞l支气管哮喘支气管哮喘第三十页，讲稿共四十二页哦第三十一页，讲稿共四十二页哦三、三、钙通道阻滞药钙通道阻滞药（CCBs）l硝苯地平（硝苯地平（nifedipine,心痛定）心痛定）l维拉帕米（维拉帕米（verapamil,异搏定异搏定,isoptin）l地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem)等等第三十二页，讲稿共四十二页哦 抗心绞痛机理抗心绞痛机理 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量2、舒张冠状血
19、管、舒张冠状血管3、保护缺血心肌细胞、保护缺血心肌细胞4、抑制、抑制BPC聚集聚集5、促进血管内皮细胞产生及释放、促进血管内皮细胞产生及释放NO第三十三页，讲稿共四十二页哦1 1、变异型心绞痛：、变异型心绞痛：首选首选 常用心痛定（硝苯地平），常用心痛定（硝苯地平），可与可与 受体阻断药合用，增效受体阻断药合用，增效 2 2、稳定型型心绞痛、稳定型型心绞痛3 3、急性心梗、急性心梗 临床应用临床应用 第三十四页，讲稿共四十二页哦抗心绞痛药的联合应用抗心绞痛药的联合应用第三十六页，讲稿共四十二页哦a.a.两药协同降低心肌耗氧量两药协同降低心肌耗氧量b.b.提高疗效和减少副作用提高疗效和减少副作用
20、(合用时各用量减少合用时各用量减少)c.c.两药合用可互相取长补短两药合用可互相取长补短:受体阻断药受体阻断药可对抗硝酸酯类引起的反射性心率可对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心缩力增强加快和心缩力增强硝酸酯类可缩小硝酸酯类可缩小受体阻断药受体阻断药引起的心室容积引起的心室容积增大和心室射血时间延长增大和心室射血时间延长1.1.受体阻断药受体阻断药与硝酸酯类与硝酸酯类联合应用的临床意义联合应用的临床意义第三十七页，讲稿共四十二页哦2.2.硝酸酯类与钙通道阻滞药硝酸酯类与钙通道阻滞药 联合应用的临床意义联合应用的临床意义前者主要扩张前者主要扩张V.后者主要扩张小后者主要扩张小A.，并有较强的扩冠
21、脉作用，并有较强的扩冠脉作用二者联用合理有效，但应二者联用合理有效，但应注意注意选择作用温和或新选择作用温和或新型的药，如用型的药，如用amlodipine而而nifedipine可致反射性心动过速，头痛等，应慎重可致反射性心动过速，头痛等，应慎重第三十八页，讲稿共四十二页哦3.3.钙通道阻滞药与钙通道阻滞药与受体阻断药受体阻断药联合应用的临床意义联合应用的临床意义硝苯地平与硝苯地平与-R阻断药合用更为安全阻断药合用更为安全有研究表明，在应用有研究表明，在应用-R阻断药与硝酸酯类作阻断药与硝酸酯类作维持治疗时，加入维持治疗时，加入amlodipine（5-10mg/d）运运动致心绞痛发作时间缩
22、短，动致心绞痛发作时间缩短，S-T段降低有显著段降低有显著改善等改善等第三十九页，讲稿共四十二页哦速效救心丸速效救心丸l由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸甘油。由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸甘油。l功能活血化瘀、宣通脉络、行气止痛，具有用量小、起效快、功能活血化瘀、宣通脉络、行气止痛，具有用量小、起效快、服用方便的特点，是治疗冠心病、心绞痛的常用药物。服用方便的特点，是治疗冠心病、心绞痛的常用药物。l经药理学研究，阐明了速效救心丸能扩张冠状动脉、舒张经药理学研究，阐明了速效救心丸能扩张冠状动脉、舒张血管平滑肌、抗心肌缺血保护心肌细胞、抑制粥样动脉形血管平滑肌、抗心肌缺血保护心肌细胞、抑制粥样动脉形成、降低血粘度和显著的解痉镇痛的作用机制。成、降低血粘度和显著的解痉镇痛的作用机制。l毒理学研究表明：该药对动物肝、肾功能无影响，证明毒理学研究表明：该药对动物肝、肾功能无影响，证明该药服用安全可靠，毒副作用小。该药服用安全可靠，毒副作用小。l含服，一次含服，一次4-6粒，一日粒，一日3次；急性发作时，一次次；急性发作时，一次10-15粒。粒。第四十页，讲稿共四十二页哦第四十一页，讲稿共四十二页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十二页，讲稿共四十二页哦