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1、关于抗心绞痛药(8)第一页，讲稿共三十六页哦心心 绞绞 痛痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血与缺氧所致疼痛。血与缺氧所致疼痛。第二页，讲稿共三十六页哦心脏冠脉解剖特征心脏冠脉解剖特征冠状窦口开在主动脉瓣的后部，冠脉灌注冠状窦口开在主动脉瓣的后部，冠脉灌注在心舒张期。在心舒张期。冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。之分，呈单枝楔状供应心肌。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心
2、肌间隙供应心内膜，心舒张垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。期压力小，流速增加。第三页，讲稿共三十六页哦典型心绞痛特点典型心绞痛特点o常有一定的诱因；常有一定的诱因；o突然发作的胸痛，胸骨后、心前区，可放射至左肩、左上肢，突然发作的胸痛，胸骨后、心前区，可放射至左肩、左上肢，可达无名指、小指；可达无名指、小指；o痛的性质为压榨性，窒息性或严重的压迫感。重者痛的性质为压榨性，窒息性或严重的压迫感。重者 出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。o历时历时1-5 min1-5 min；o休息或含用硝酸甘油片后，休息或含用硝酸甘油片后，1-2 min1
3、-2 min缓解。缓解。第四页，讲稿共三十六页哦分型分型l劳累性心绞痛：劳累、情绪激动劳累性心绞痛：劳累、情绪激动初发劳累性心绞痛初发劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛l自发性心绞痛：安静时自发性心绞痛：安静时卧位型：休息或熟睡卧位型：休息或熟睡变异型：冠脉痉挛变异型：冠脉痉挛l混合性心绞痛混合性心绞痛第五页，讲稿共三十六页哦心肌对氧的需求与消耗心肌对氧的需求与消耗正常心肌摄取血液氧含量已达正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。
4、而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。心绞痛。冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。第六页，讲稿共三十六页哦室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张
5、力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 心功不全心功不全耗耗O2O2 供供灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环第七页，讲稿共三十六页哦心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧治疗思路治疗思路o舒张冠脉，舒张冠脉，o解除冠脉痉挛，解除冠脉痉挛，o降低心率，降低心率，o抑制或消除血栓形成抑制或消除血栓形成o扩张血管，减轻负荷；扩张血管，减轻负荷；o抑制心肌收缩力；抑制心肌收缩力；o减慢心率减慢心率改善心肌代谢：改善心肌代谢：o保护心肌细胞；保护心肌细胞；o促进脂代谢转为糖代谢促进脂代谢转为糖代谢第八页，讲稿共三十六页哦抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制舒张血管、舒张血管、心率
6、、心率、左室舒张末压左室舒张末压耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布血流重分布冠脉冠脉供血供血供氧。供氧。o促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢改善心肌代谢。第九页，讲稿共三十六页哦抗心绞痛药抗心绞痛药o硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。硝酸异山梨酯等。o 受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。o 钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。第十页，讲稿共三十六页哦o18471847年由都灵大学的化学家索布雷洛（年由都灵大学的化学
7、家索布雷洛（Ascanio SobreroAscanio Sobrero）发明）发明;o18661866年瑞典化学家阿尔弗雷德年瑞典化学家阿尔弗雷德诺贝尔利用硝酸甘油发展出的硅藻土炸药。诺贝尔利用硝酸甘油发展出的硅藻土炸药。o18791879年，英国伦敦威斯敏斯特医院的威廉年，英国伦敦威斯敏斯特医院的威廉默雷尔提出将硝酸甘油稀释后默雷尔提出将硝酸甘油稀释后就可以转变成一种无爆炸性的物质，该物质可作为心绞痛的长效治疗药。就可以转变成一种无爆炸性的物质，该物质可作为心绞痛的长效治疗药。o18961896年，患有心绞痛的诺贝尔在去世前就曾给他的一位同事留言：年，患有心绞痛的诺贝尔在去世前就曾给他的一
8、位同事留言：“医生给我医生给我开的药竟是硝酸甘油，难道这不是对我一生巨大的讽刺吗？他们为了不使化学家开的药竟是硝酸甘油，难道这不是对我一生巨大的讽刺吗？他们为了不使化学家和公众感到恐惧，把这种药称为三硝酸甘油。和公众感到恐惧，把这种药称为三硝酸甘油。”硝酸甘油发展史硝酸甘油发展史阿尔弗雷德阿尔弗雷德诺贝尔诺贝尔第十一页，讲稿共三十六页哦硝酸甘油发展史硝酸甘油发展史第十二页，讲稿共三十六页哦硝酸甘油发展史硝酸甘油发展史第十三页，讲稿共三十六页哦 硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin-Nitroglycerin-药理作用药理作用o降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：n扩张静脉（容量血管），降低前
9、负荷：心室容积，扩张静脉（容量血管），降低前负荷：心室容积，心肌壁张力心肌壁张力前负荷前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量n舒张动脉（阻力血管），降低后负荷：外周阻力舒张动脉（阻力血管），降低后负荷：外周阻力 心脏作功心脏作功后负荷后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量n低血压时：反射性低血压时：反射性心率心率，心肌收缩力心肌收缩力耗氧量耗氧量n治疗量时治疗量时-总耗氧量总耗氧量 第十四页，讲稿共三十六页哦硝酸甘油硝酸甘油-药理作用药理作用o改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：n选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管促使血液从输送选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管促使血液从输
10、送血管经侧枝更多地流到缺血区血管经侧枝更多地流到缺血区 n降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张左室舒张末压力末压力,左室肌壁张力左室肌壁张力心内膜血管阻力心内膜血管阻力 心外膜流向心外膜流向心内膜缺血区心内膜缺血区第十五页，讲稿共三十六页哦o保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放硝酸酯类释放NONO，促进内源性，促进内源性PGIPGI2 2、降钙素基因相关肽（、降钙素基因相关肽（CGRPCGRP）等物质释）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。o抗血栓形成：抗血栓形成：NONO还能抑制血小
11、板聚集和黏附，具还能抑制血小板聚集和黏附，具 有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化引起的有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化引起的 心绞痛的治疗。心绞痛的治疗。硝酸甘油硝酸甘油-药理作用药理作用第十六页，讲稿共三十六页哦 心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区 给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA第十七页，讲稿共三十六页哦 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管第十八页，讲稿共三十六页哦硝酸甘油硝酸甘油-舒张平滑肌的作用机制舒张平滑肌的作用机制
12、进入细胞进入细胞释出释出NO2-加加H+还原还原 NO与与巯基巯基(-SH)反应反应硝基硫醇类硝基硫醇类(S-nitrosothiols)中间产物中间产物鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶(Fe2+)cGMP生成生成 细胞内细胞内游离钙浓度游离钙浓度,cGMP依赖蛋依赖蛋白激酶白激酶 抑制收缩蛋白抑制收缩蛋白血管扩张。血管扩张。第十九页，讲稿共三十六页哦松弛血管机制松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PKSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶第二
13、十页，讲稿共三十六页哦鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶（+）GPTcGMPCa2+松弛松弛cGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶收缩蛋白收缩蛋白（+）松弛松弛（-）NONO多种激动剂多种激动剂ACh,5HT,缓激肽等缓激肽等 内皮细胞内皮细胞NO合酶合酶NO瓜氨酸瓜氨酸L-精氨酸精氨酸（+）有机硝酸酯有机硝酸酯硝酸钠硝酸钠平滑肌细胞平滑肌细胞NO2-H+组织巯组织巯基基硝基硫醇类硝基硫醇类R.SNOR-SH第二十一页，讲稿共三十六页哦o舌下含服：舌下含服：口口腔腔黏黏膜膜吸吸收收生生物物利利用用度度80%(口口服服8%)，且且可可避避免免“首首过过效效应应”；o经皮肤吸收：经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂
14、抹。软膏或贴膜剂睡前涂抹。硝酸甘油硝酸甘油-体内过程体内过程第二十二页，讲稿共三十六页哦硝酸甘油硝酸甘油-临床应用临床应用o防治各类心绞痛发作：首选药物防治各类心绞痛发作：首选药物n速效类速效类:用以即时解除或缓解急性发作用以即时解除或缓解急性发作;坐位坐位 含服含服;(卧位卧位回心血量回心血量;站位站位体位性低血压体位性低血压)n长效类长效类:预防发作。预防发作。o急性心梗：缩小梗死范围急性心梗：缩小梗死范围o充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：第二十三页，讲稿共三十六页哦硝酸甘油硝酸甘油-不良反应不良反应o过过度度扩扩张张血血管管：面面部部潮潮红红,反反射射性性心心率率;脑脑血血管管扩扩张张,
15、颅颅内内压压,搏搏动动性性头头痛痛，体体位位性性低低血血压压,晕晕厥厥；眼眼内内血血管管扩扩张张,眼眼内内压压,青青光眼禁用。光眼禁用。o高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：nNO2-血红蛋白氧化血红蛋白氧化高铁血红蛋白高铁血红蛋白携氧能力下降携氧能力下降;n静注亚甲蓝静注亚甲蓝(美蓝美蓝)解救解救高铁血红蛋白还原为血红蛋白。高铁血红蛋白还原为血红蛋白。第二十四页，讲稿共三十六页哦局局 部部全全 身身血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁
16、血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥第二十五页，讲稿共三十六页哦o连续服用连续服用23周后周后 即可出现；即可出现；o本类药物存在交叉耐受性；本类药物存在交叉耐受性；o耐受性机制：耐受性机制：硝酸酯类在细胞内生成硝酸酯类在细胞内生成NO过程中过程中 巯基巯基 (-SH)氧化氧化 SH基消耗，含量减少所致。基消耗，含量减少所致。(研发新型研发新型NO供体药物供体药物硝基硫醇类硝基硫醇类)o间歇给药法间歇给药法:停药停药12周，使耐受性消退；周，使耐受性消退；长效类制剂：长效类制剂：68小时小时/日无药作用间隙。日无药作用间隙。硝酸甘油硝酸甘油-耐受性耐受性第二十六页，讲稿
17、共三十六页哦硝酸甘油硝酸甘油舌下含服取坐位，既能预防也应急；舌下含服取坐位，既能预防也应急；剂量过大有征兆，头疼心悸血压低；剂量过大有征兆，头疼心悸血压低；三片无效有问题，急性心梗要考虑；三片无效有问题，急性心梗要考虑；随身携带防不测，药物失效及时替。随身携带防不测，药物失效及时替。第二十七页，讲稿共三十六页哦o-受体阻断作用：受体阻断作用：n心肌收缩力心肌收缩力,心率心率,血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量 ；o心室容积心室容积,心室射血时间延长心室射血时间延长心肌耗氧量心肌耗氧量 总效应仍是心总效应仍是心 肌耗氧量肌耗氧量 缓解心绞痛。缓解心绞痛。n改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：o心心
18、肌肌耗耗氧氧量量 非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力 血血液液流流向向已已失失代代偿偿性性扩扩张张的的缺缺血血区区缺血区血流量缺血区血流量 ；o心率心率 心舒张期相对心舒张期相对 心内膜区血流量心内膜区血流量 n改改善善心心肌肌代代谢谢：改改善善缺缺血血区区对对葡葡萄萄糖糖的的摄摄取取和和利利用用，促促进进氧氧和和血血红红蛋蛋白白的解离的解离供氧供氧 -受体阻断药受体阻断药-普萘洛尔普萘洛尔第二十八页，讲稿共三十六页哦o对硝酸酯类不敏感或疗效差的对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛稳定性心绞痛;o变异性心绞痛不宜应用：变异性心绞痛不宜应用：-受体阻断受体阻断受体相对占优势受体相对占优势易致冠状
19、动脉收缩；易致冠状动脉收缩；o对对心肌梗塞心肌梗塞亦有效：但心肌收缩力亦有效：但心肌收缩力，慎用，慎用。o-受体阻断药和硝酸酯类合用：选作用时间相近的药物，受体阻断药和硝酸酯类合用：选作用时间相近的药物，n协同降低耗氧量：协同降低耗氧量：-受体阻断药受体阻断药对抗硝酸酯类所致反射性心率加快；对抗硝酸酯类所致反射性心率加快；硝酸酯类硝酸酯类缩小缩小-受体阻断药所致心室容积受体阻断药所致心室容积,心室射血时间心室射血时间 n但二者都可降压但二者都可降压 过度过度血压下降血压下降冠脉血流冠脉血流 心绞痛心绞痛普萘洛尔普萘洛尔-临床应用临床应用第二十九页，讲稿共三十六页哦硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药
20、合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药 动脉压动脉压 （不利）（不利）心率心率（反射反射）心肌收缩力心肌收缩力（反射性反射性）抑制抑制/不变不变 射血时间射血时间 缩短缩短 延长延长 不变不变舒张期灌流时间舒张期灌流时间 缩短缩短 延长延长 延长延长左室舒张末压左室舒张末压 不变不变/降低降低 心脏容积心脏容积 不变不变/缩小缩小第三十页，讲稿共三十六页哦钙拮抗药钙拮抗药o降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力，心率，心率；血管扩张；血管扩张血压血压 心耗氧量心耗氧量
21、；o舒张冠状血管：舒张冠状血管：扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管增加缺血区增加缺血区 灌注灌注;o保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：抑制抑制Ca2+内流内流减轻心肌细胞内减轻心肌细胞内“Ca2+超载超载”保护作用。保护作用。第三十一页，讲稿共三十六页哦钙通道钙通道心脏抑制心脏抑制心率下降，心率下降，收缩力降低收缩力降低心肌耗氧量心肌耗氧量心肌细胞心肌细胞抑钙超负抑钙超负保护心肌细胞保护心肌细胞钙拮抗药钙拮抗药血管血管外周血管外周血管冠脉血管冠脉血管后负荷后负荷室壁张力室壁张力供血供氧供血供氧 钙拮抗药抗心绞痛的机制钙拮抗药抗心绞痛的机制第三十二页，讲稿
22、共三十六页哦o对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效o硝苯地平：硝苯地平：n对对变异性心绞痛最有效变异性心绞痛最有效，伴有高血压者尤为适用；，伴有高血压者尤为适用；n稳定型心绞痛亦有效稳定型心绞痛亦有效;n急性心肌梗塞：与急性心肌梗塞：与-受体阻断药合用受体阻断药合用,疗效相加疗效相加,（反射性心率加快）反射性心率加快）o维拉帕米：维拉帕米：n对变异性心绞痛对变异性心绞痛:与硝酸酯类合用与硝酸酯类合用 n对稳定型心绞痛：慎与对稳定型心绞痛：慎与-受体阻断药合用受体阻断药合用均可显著抑制心收缩均可显著抑制心收缩 力及心传导系统；力及心传导系统；n伴有心力衰竭、窦房结或房
23、室传导障碍的心绞痛：禁用。伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。o地尔硫卓地尔硫卓:疗效介于上述二者之间疗效介于上述二者之间。钙拮抗药钙拮抗药-临床应用临床应用第三十三页，讲稿共三十六页哦三种抗心绞痛药作用机制的比较三种抗心绞痛药作用机制的比较第三十四页，讲稿共三十六页哦三种药物合用治疗心绞痛的效应三种药物合用治疗心绞痛的效应硝酸酯类和钙拮抗药合用：硝酸酯类和钙拮抗药合用：扩血管作用增加，硝酸酯扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于类主要作用于V，钙拮抗药主要扩张小钙拮抗药主要扩张小A，且又有且又有较强的扩张冠脉作用。较强的扩张冠脉作用。受体阻断药和钙拮抗药合用：受体阻断药和钙拮抗药合用：降低耗氧有协同作降低耗氧有协同作用；用；受体阻断药可消除钙拮抗药引起的反射性心受体阻断药可消除钙拮抗药引起的反射性心动过速，钙拮抗药可抵消前者的收缩血管的作用动过速，钙拮抗药可抵消前者的收缩血管的作用第三十五页，讲稿共三十六页哦2022/10/7感谢大家观看第三十六页，讲稿共三十六页哦