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1、关于新生儿常见疾病的机械通气策略第一页，讲稿共四十七页哦肺保护性通气策略n n尽可能采用自主或部分辅助通气模式n n低容量通气n低压力通气n允许性低氧血症n允许性高碳酸血症第二页，讲稿共四十七页哦尽可能采用自主或部分辅助通气模式n n自主通气模式（Auto,Spont):CPAPAuto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I I 型呼衰、轻度型呼衰、轻度II II 型呼衰、型呼衰、早产儿呼吸暂停等早产儿呼吸暂停等n n部分辅助通气模式：SIMVSIMV、PSVPSV、VSVVSV、PAVPAV等，适用于大部分呼衰患儿n n 辅助控制通气模式（辅助控制通气模式（A/CA/C）：）：P
2、CVPCV、VCVVCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少肺损伤，不仅可减少肺损伤，而且较易撤机而且较易撤机 第三页，讲稿共四十七页哦低容量通气低容量通气n n原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤（volume volume traumatrauma）n n足足月月新新生生儿儿的的理理论论潮潮气气量量为为6 68 8ml/kgml/kg，早产儿为810ml/kgml/kgn n传统机械通气一般将潮气量设置在1015ml/kgn n目目前前主主张张按按需需要要给给予予较较小小潮潮气气
3、量量5 58 8ml/kgml/kg，使使气气道道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。第四页，讲稿共四十七页哦n n因每分钟通气量=潮气量频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率n n低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。第五页，讲稿共四十七页哦低压力通气低压力通气n n原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma）n n在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压
4、力通气也可减少肺的容量损伤第六页，讲稿共四十七页哦n n低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率n n主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等第七页，讲稿共四十七页哦允许性低氧血症n n新生儿正常的PaO2 2范围为范围为8080100100mmHg mmHg，低于80mmHg称低氧血症称低氧血症n n 但只要不低于但只要不低于5050mmHgmmHg，新生儿仍能耐受，不 会造成组织和器官损伤n n 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为：机械通气的目标值为：n n 足月儿足月儿50508080mmHg
5、n n 早产儿5070mmHg mmHg 而不是达到其PaOPaO2 2的正常范围 第八页，讲稿共四十七页哦允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症n n新生儿正常的PaCOPaCO2 2为为3035cmH2On n治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2 2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤n n有学者将PaCOPaCO245mmHg45mmHg称为PHYPHY，对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHgmmHgn n为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2 2降至降至45455555mmHgmmHg即可即可第九页，讲稿共四十七页哦n nPHY的作用：可减
6、少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）n nPHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率可能有一定影响第十页，讲稿共四十七页哦新生儿常见疾病的机械通气策略n n新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）n n新生儿胎粪吸入综合征（MAS)n n新生儿肺出血n n早产儿呼吸暂停第十一页，讲稿共四十七页哦新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）病因与病理生理改变：病因与病理生理改变：n nPSPS生成和(或或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症n n肺顺应性（C C）降低，气道阻力（R
7、 R）不增加或略降低，时间常数（TcTc）缩短缩短n n早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系n n极期出现肺部罗音和极期出现肺部罗音和PaCO2 2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关第十二页，讲稿共四十七页哦机械通气策略 n n轻症患儿，胸片呈胸片呈、级级RDS征象，可及早用鼻塞征象，可及早用鼻塞CPAPCPAP治疗n nCPAP治疗无效（CPAP=6,FiO20.60.8，PaO250mmHg50mmHg，PaCO2 260mmHg），需气管插管行机械通气治疗n n重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗第十三页，讲稿共四十七页哦 n nBW1
8、500g RDSg RDS患儿常需气管插管机械通气患儿常需气管插管机械通气,最好在上呼吸机前给于PS替代治疗替代治疗n n胎龄32W32W，BWBW12501250g RDSg RDS患儿在上机前应给予PSPS替代治疗n n机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIPPIP（或V VT）和FiO2,维持PaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg，以免引起肺损伤第十四页，讲稿共四十七页哦 n nFiOFiO2 20.6，PIPPIP25cmH2O O，PEEP5PEEP5，MAP15cmHcmH2O，达4h h以上，PaOPaO2仍50mmHgmmHg，可改用高频通气n
9、n合并PPHN，应及早用，应及早用iNOiNO，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力n n机械通气机械通气7272h h后，如有肺部感染征象，脓性分泌物，PaCO2 2增高，应按肺炎机械通气策略处理第十五页，讲稿共四十七页哦机械通气方法 持续呼吸道正压(CPAP)n n作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用n n方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO2 0.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12cmH2O,CPAP最高不8cmH2O第十六页，讲稿共四十七页哦 常频通气n n作用：作用：n n复张肺泡，改
10、善通气复张肺泡，改善通气n n稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，改善比值，减少肺内分流，改善氧合氧合n n减少呼吸功减少呼吸功n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅第十七页，讲稿共四十七页哦 n n方法：n n采用SIMV和PEEP模式n n初调参数：PIP 2025cmH2O(或VT7ml/),PEEP 46cmH2O，RR 3545bpm，FiO2 0.40.5，I：E为1：12第十八页，讲稿共四十七页哦 机械通气机械通气3030minmin后根据血气分析结果调节：后根据血气分析结果调节：TcSOTcSO2 290%90%，PaOPaO2 25050mmHgmmHg，PaCOPaCO
11、2 260mmHg60mmHg：提示通气不足，提示通气不足，可提高可提高RRRR、PIP(PIP(或或V VT T)、FiOFiO2 2 TcSOTcSO2 290%90%，PaOPaO2 25050mmHgmmHg：先提高先提高FiOFiO2 2，不显效再调高不显效再调高RRRR和和（或）（或）PIPPIP PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg：可先调高可先调高RRRR，不显效再调高不显效再调高PIPPIP第十九页，讲稿共四十七页哦 根据肺部根据肺部X线变化特点调节：线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低 可调高可调高PEEPPEEP 肺透
12、亮度增加，提示通气改善 应调低应调低PEEPPEEP，以避免发生肺气漏以避免发生肺气漏第二十页，讲稿共四十七页哦 n n撤机：撤机：n n 生命体征稳定生命体征稳定n n 肺部病变明显改善肺部病变明显改善n n 肺功能明显好转n n 血气维持在正常范围血气维持在正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机可逐步调低参数，撤离呼吸机第二十一页，讲稿共四十七页哦 高频振荡通气n n作用：作用：n n复张肺泡n n改善氧合与气体交换改善氧合与气体交换n n减少肺气漏发生率减少肺气漏发生率n n减轻肺水肿和炎症变化减轻肺水肿和炎症变化第二十二页，讲稿共四十七页哦 n n指征：指征：FiOFiO2 20.60.
13、6，PIP2525cmH2O，PEEP5cmH2O，MAP1515cmH2 2O O，PaOPaO2仍5050mmHgmmHg达达4 4h以上n n初调参数：振荡频率（f f）10Hz10Hz，振荡压力幅度振荡压力幅度（P P）40cmH40cmH2O O，偏置气流偏置气流 68L/min，平均气道压（PawPaw）1515cmH2 2O，或按常频通气时的MAP增加2cmHcmH2O O，FiO FiO2 2 0.6，Ti 33%Ti 33%第二十三页，讲稿共四十七页哦 n n参数调节：参数调节：n n原则：维持TcSO2 90 90 95%95%，或血气在适当范围；X X线胸片显示膈肌位于第
14、89后肋水平n n需提高需提高PaO2 2:可每次调高FiO2 0.10.1，或调高，或调高P 5P 510cmH10cmH2O，降低降低f 1f 12Hz2Hzn n需降低PaCO2:可调高P 5P 510cmH2 2O O，降低降低Paw 23cmH3cmH2O O第二十四页，讲稿共四十七页哦n n高频通气的撤离高频通气的撤离n n指征：指征：n n生命体征稳定n nTcSOTcSO2 维持在9095%，或血气在适当范围n nX X线胸片显示肺部通气良好n n撤机方法：逐步降低参数，当撤机方法：逐步降低参数，当FiOFiO2 2 降至0.3，Paw降降至至10 10 15cmH 15cmH
15、2 2O O时仍能维持血气在适当范围，可改为时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机常频通气，逐步撤机。第二十五页，讲稿共四十七页哦胎粪吸入综合征（MAS）病因与病理生理改变病因与病理生理改变：n n胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长n n气道阻力增加，常产生内源性PEEPn n肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低n n胎粪引起肺化学性炎症并继发感染性炎症n n宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN第二十六页，讲稿共四十七页哦 机械通气策略机械通气策略：n n根据肺部根据肺部X X线特点采取不同的机械通气策略n n以肺不张、肺实变为主
16、，流量可稍高（以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7 79 9L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2 2O，Ti可略长，可略长，I I：E=E=1 1：1.01.01.5n n以肺气肿为主，流量可稍低（以肺气肿为主，流量可稍低（6 68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE E适当延长，适当延长，I I：E=1E=1：1.51.52.02.0，根据根据PaCOPaCO2 2设定RR第二十七页，讲稿共四十七页哦n n为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35-7.45n n若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，
17、应给予相应治疗n nMAS患儿自主呼吸强，易发生人机对抗n n可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。第二十八页，讲稿共四十七页哦 机械通气方法机械通气方法 常频通气n n指征：n n严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸暂停n n紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则n n经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH 7.25，PaO250mmHg，PaCO26060mmHgmmHg第二十九页，讲稿共四十七页哦 n n通气模式：通气模式：SIMVSIMVn n初调参数：初调参数：n n以肺不张、低PaO2 2为主：为主：PIP 2830cmHcmH2O PEEP 2
18、3cmH2O，Ti可适当延长，I I：E E1 1：1.51.5，RR 35RR 3540bpm40bpmn n以肺气肿、高PaCO2 2为主：PIP 20PIP 2025cmH25cmH2 2O PEEP 0cmH2 2O O，RR 40RR 4045bpm，I：E1：1.52第三十页，讲稿共四十七页哦n n参数调节：n n以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O，PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E=1：1.5，RR 3540bpmn n以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O，PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E=1：1.52第三十一
19、页，讲稿共四十七页哦n n应注意的问题：n n因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEPPEEP应偏低n nMAS患儿Tc延长，应有足够的延长，应有足够的T TE E，避免内生性PEEPPEEPn n患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂n n合并PPHN，应给予iNO或肺血管扩张剂或肺血管扩张剂第三十二页，讲稿共四十七页哦 高频通气n n方法：高容量策略n n初调参数：f 1215Hz，P 4045cmH2O，偏置气流 20 2025L/min25L/min，Paw Paw 151520cmH2O O，或较常频通气高2cmHcmH2 2O O，FiO FiO2 2 0.61.0，Ti 33%。第三十三
20、页，讲稿共四十七页哦n n参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz第三十四页，讲稿共四十七页哦 n最小压力策略n n参数调节：将参数调节：将f f置于置于1010Hz，P 35P 3540cmH40cmH2O O，根据根据PaCOPaCO2 2调节调节P，一旦一旦P P确定，调节确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当FiOFiO2 20.60.6，血气能维持正，血气能维持正常，即可逐渐调低常，即可逐渐调低P
21、awPawn n原则：维持原则：维持TcSO2 2 90%95%95%，或血气在适当范围；或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平；胸壁明显震动第三十五页，讲稿共四十七页哦新生儿肺出血 病理生理改变病理生理改变：n n肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存n n常同时合并常同时合并型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷n n病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表
22、现不同反应泡常同时存在，对正压通气表现不同反应第三十六页，讲稿共四十七页哦 机械通气的作用机械通气的作用：n n改善通气和换气功能，促进氧合；n n“压迫性止血”作用。第三十七页，讲稿共四十七页哦 机械通气策略机械通气策略：n n一旦诊断肺出血尽早给予正压通气一旦诊断肺出血尽早给予正压通气n n渗出性肺水肿（出血）系由渗出性肺水肿（出血）系由ALIALI引起，PIPPIP可较高，2530cmH2 2O O，PEEP 4PEEP 46cmH6cmH2O On n静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP PIP 2225cmHcmH2O O，PEEP 2P
23、EEP 23cmH3cmH2On n根据血气设置RR、TI和和FiOFiO2 第三十八页，讲稿共四十七页哦n n上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管n n可选用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿n n可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液？第三十九页，讲稿共四十七页哦 机械通气方法机械通气方法：常频通气n n通气模式：通气模式：PCV+PEEPPCV+PEEPn n初调参数：n nFR：早产儿早产儿6 68L/min,足月儿足月儿8 81010L/minn nPIPPIP：早产儿2025cmHcmH2O O，足月儿2530cmH2On nPEEP：46
24、 6cmHcmH2 2O On nRR：40bmpn nFiOFiO2 2：0.60.60.80.8n nI：E为1：1.5第四十页，讲稿共四十七页哦 n n参数调节：参数调节：n n根据血气调节参数，提高根据血气调节参数，提高PIPPIP可改善通气，提高可改善通气，提高PEEPPEEP可增加肺泡可增加肺泡内压，改善氧合和止血内压，改善氧合和止血n nPIPPIP2020cmHcmH2 2O O，MAPMAP7cmH7cmH2 2O O，血气正常，气道无明显血性液血气正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止体，提示肺出血基本停止n nPIPPIP4040cmHcmH2 2O O，仍有紫绀，
25、气道有血性液体，提示肺出血严重，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高死亡率高n n肺出血好转后，依次下调肺出血好转后，依次下调PIPPIP、FiO FiO2 2、RR RR，最后才调低最后才调低PEEPPEEP。第四十一页，讲稿共四十七页哦 高频通气n n初调参数：n nPaw：15H2O，或在常频通气基础上增加，或在常频通气基础上增加2 2H H2 2O On nP：4045cmH2 2On n偏置气流：偏置气流：8 810L/minn nf：10Hzn nTi：33%n nFiOFiO2：0.60.8 n n以后根据血气和以后根据血气和X胸片进行调整胸片进行调整 第四十二页，
26、讲稿共四十七页哦早产儿呼吸暂停 病因与病理生理改变病因与病理生理改变：pp主要由于呼吸中枢发育不成熟qq肺功能正常qq如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染肺部感染第四十三页，讲稿共四十七页哦机械通气策略机械通气策略：n n用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗n n反复呼吸暂停一般先用CPAPCPAPn n如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 1215 cmH2O O，PEEP 2PEEP 23cmH3cmH2 2O O，RR 20 RR 20 30bpm 30bpm，FiOFiO2 2 0.250.30n n密切
27、监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症n n一旦好转，改用一旦好转，改用CPAPCPAP或停机或停机第四十四页，讲稿共四十七页哦机械通气方法机械通气方法：CPAPn n指征：n n触觉刺激和药物治疗无效的反复呼吸暂停n n合并症状性呼吸暂停要消除病因n n方法：CPAP 35cmH2O即可；必要时可逐步调高，最高不8cmH2O；FiO2 0.250.30，PIP一般不20cmH2O;RR不25bpm第四十五页，讲稿共四十七页哦机械通气方法机械通气方法：常频通气n n指征：指征：CPAPCPAP治疗无效（治疗无效（CPAP 6CPAP 68cmH8cmH2 2O O，FiO FiO2 20.80.8，）,或严或严重的频发呼吸暂停重的频发呼吸暂停n n方法：方法：n n通气模式：通气模式：SIMVSIMVn n初调参数：初调参数：PIP 15PIP 152020cmHcmH2 2O,PEEP 4cmHO,PEEP 4cmH2 2O,RR 20bpmO,RR 20bpm，FiO FiO2 2可维持上机前的浓度可维持上机前的浓度 n n以后根据血气进行调整以后根据血气进行调整,一当病情好转一当病情好转,尽早改尽早改CPAPCPAP或药物治或药物治疗疗第四十六页，讲稿共四十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十七页，讲稿共四十七页哦