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1、常见疾病的机械通气策略第一页，讲稿共三十八页哦新生儿常见疾病的新生儿常见疾病的机械通气策略机械通气策略n n新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS）n n新生儿胎粪吸入综合征（新生儿胎粪吸入综合征（MAS)MAS)n n新生儿肺出血新生儿肺出血n n早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停第二页，讲稿共三十八页哦1.1.新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS）病因与病理生理：病因与病理生理：n nPSPS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张 出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症n n肺顺应性降低，时间常数（肺顺应性降低，时
2、间常数（TcTc）缩短缩短n n早期低氧血症原因：换气不足、早期低氧血症原因：换气不足、PPHNPPHNn n极期极期PaCOPaCO2 2增高原因：广泛肺泡塌陷增高原因：广泛肺泡塌陷 透明膜形成、肺水肿形成透明膜形成、肺水肿形成第三页，讲稿共三十八页哦(2)(2)机械通气策略机械通气策略n n轻症：胸片轻症：胸片、级，早用鼻塞级，早用鼻塞CPAPCPAPn nCPAPCPAP失败（失败（CPAPCPAP 6 cmH6 cmH2 2O,FiOO,FiO2 20.0.8 8 PaO PaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg）应及时插管上机应及时插管上机
3、n n重症：胸片重症：胸片、级，应插管上机级，应插管上机第四页，讲稿共三十八页哦n nBWBW15001500g g 需插管上机需插管上机 上机前最好给予上机前最好给予PSPS预防或替代治疗预防或替代治疗n n胎龄胎龄32W32W、BWBW12501250g g 上机前应给予上机前应给予PSPS预防或替代治疗预防或替代治疗n n尽可能以较低的尽可能以较低的PIPPIP（或或V VT T）和和FiOFiO2 2 维持维持PaOPaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg第五页，讲稿共三十八页哦 n n改用改用HFOV HFOV 指征：指征：FiOFiO2
4、20.60.6，PIPPIP2525cmHcmH2 2O O，MAPMAP1515cmHcmH2 2O O 4 4 h h 后后PaOPaO2 2仍仍5050mmHgmmHgn n合并合并PPHNPPHN：早用：早用iNOiNO或血管扩张剂或血管扩张剂 以降低肺动脉压力以降低肺动脉压力n n继发肺部感染：用肺炎机械通气策略继发肺部感染：用肺炎机械通气策略第六页，讲稿共三十八页哦（3 3）机械通气方法）机械通气方法持续呼吸道正压持续呼吸道正压(CPAP)CPAP)n n作用：稳定、扩张肺泡作用：稳定、扩张肺泡 增加功能残气量（增加功能残气量（FRCFRC）改善氧合改善氧合 减少气管插管和上机减少
5、气管插管和上机第七页，讲稿共三十八页哦n n方法：方法：方法：方法：压力压力压力压力4 4 4 46 6 6 6cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O，FiOFiOFiOFiO2 2 2 2 0.0.0.0.212121210.60.60.60.6 如病情需要可调高如病情需要可调高如病情需要可调高如病情需要可调高FiOFiOFiOFiO2 2 2 2，每次每次每次每次0.50.50.50.51.01.01.01.0 和和和和(或或或或)提高压力，每次提高压力，每次提高压力，每次提高压力，每次1 1 1 12 2 2 2cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O CPAP
6、 CPAP CPAP CPAP最高不最高不最高不最高不8 8 8 8cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O 近年暨大医学院太平医院以空气近年暨大医学院太平医院以空气近年暨大医学院太平医院以空气近年暨大医学院太平医院以空气CPAPCPAPCPAPCPAP 治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停 第八页，讲稿共三十八页哦 常频通气常频通气n n作用：复张肺泡，稳定肺泡容积作用：复张肺泡，稳定肺泡容积 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 改善通气和改善通气和V/QV/Q比值比值 减少肺内分流，改
7、善氧合减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸作功减少呼吸作功 第九页，讲稿共三十八页哦 n n方法：方法：采用采用SIMVSIMV模式模式 初调参数：初调参数：PIP 20 PIP 202525cmHcmH2 2O O，或，或V VT T 7ml/7ml/PEEP 4 PEEP 46 6cmHcmH2 2O O RR 35 RR 3545bmp45bmp FiO FiO2 2 0.40.40.50.5 I I：E E为为1 1：1 11.51.5第十页，讲稿共三十八页哦 3030minmin后根据血气分析结果调节：后根据血气分析结果调节：PaO PaO2 25050mmHgmmHg，PaCOPaCO
8、2 260mmHg60mmHg 提示通气不足，需调高参数提示通气不足，需调高参数 PaO PaO2 25050mmHgmmHg，选调，选调FiOFiO2 2、RRRR、PIPPIP PaCO PaCO2 260mmHg60mmHg，调选，调选RRRR、PIPPIP第十一页，讲稿共三十八页哦 根据肺部根据肺部X X线变化特点调节：线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低 调高调高PEEPPEEP和和/或或PIPPIP 肺透亮度增加，提示通气改善肺透亮度增加，提示通气改善 调低调低PIPPIP和和/或或PEEPPEEP，避免发生气漏避免发生气漏第十二页，讲稿共三
9、十八页哦n n撤机指征：撤机指征：生命体征稳定生命体征稳定 肺部病变明显改善肺部病变明显改善 肺功能明显好转肺功能明显好转 血气达正常范围血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机可逐步调低参数，撤离呼吸机第十三页，讲稿共三十八页哦高频振荡通气高频振荡通气n n作用：作用：复张肺泡复张肺泡 改善氧合，降低高碳酸血症改善氧合，降低高碳酸血症 减少肺气漏发生率减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化减轻肺水肿和炎症变化第十四页，讲稿共三十八页哦 n n指征：指征：FiO FiO2 20.60.6，PIPPIP2525cmHcmH2 2O O PEEP PEEP5 5cmHcmH2 2O O，MAP
10、MAP1515cmHcmH2 2O O 4 4 h h 后后,PaO,PaO2 2仍仍5050mmHgmmHg第十五页，讲稿共三十八页哦n n初调参数：初调参数：振荡频率（振荡频率（f f）8 810Hz10Hz 振荡压力幅度（振荡压力幅度（P P）40cmH40cmH2 2O O 侧路连续气流侧路连续气流 6 68L/min8L/min 平均气道压（平均气道压（PawPaw）1515cmHcmH2 2O O 或按常频或按常频MAPMAP增加增加2 2cmHcmH2 2O O FiO FiO2 2 0.60.6，Ti 33%Ti 33%第十六页，讲稿共三十八页哦 n n参数调节参数调节：原则：
11、维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围 X X X X线胸片膈肌位于第线胸片膈肌位于第线胸片膈肌位于第线胸片膈肌位于第8 8 8 89 9 9 9后肋水平后肋水平后肋水平后肋水平 PaO PaO PaO PaO2 2 2 2 低：每次调高低：每次调高低：每次调高低：每次调高FiOFiOFiOFiO2 2 2 2 0.10.10.10.1，或调高，或调高，或调高，或调高P P P P 5 5 5 510cmH10cmH10cmH10cmH2 2 2 2O O O O，降低降低降低降低f 1f 1f 1f 12Hz2Hz2Hz2Hz PaCO P
12、aCO PaCO PaCO2 2 2 2高：调高高：调高高：调高高：调高P 5P 5P 5P 510cmH10cmH10cmH10cmH2 2 2 2O O O O，降低降低降低降低PawPawPawPaw 2 2 2 23cmH3cmH3cmH3cmH2 2 2 2O O O O，降低，降低，降低，降低f 1f 1f 1f 12Hz2Hz2Hz2Hz第十七页，讲稿共三十八页哦n n高频通气撤离指征：高频通气撤离指征：生命体征稳定生命体征稳定 血气维持在适当范围血气维持在适当范围 X X线胸片显示肺部通气良好线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：渐降参数，当撤机方法：渐降参数，当FiOFiO2 2
13、 降至降至0.30.3 Paw Paw降至降至101015cmH15cmH2 2O O血气仍在适当范围血气仍在适当范围 可改常频通气，逐步撤可改常频通气，逐步撤机第十八页，讲稿共三十八页哦2.胎粪吸入综合征（胎粪吸入综合征（MASMAS）(1)(1)病因与病理生理改变：病因与病理生理改变：n n胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均 形成肺不张、肺气肿，形成肺不张、肺气肿，TcTc延长延长n n气道阻力增加，产生内源性气道阻力增加，产生内源性PEEPPEEPn n肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低n n胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症胎粪化学
14、性炎症，并继发感染性炎症n n宫内缺氧和酸中毒，出生后常有宫内缺氧和酸中毒，出生后常有PPHNPPHN第十九页，讲稿共三十八页哦(2)(2)机械通气策略：机械通气策略：n n根据根据根据根据X X X X线特点采取不同的通气策略线特点采取不同的通气策略线特点采取不同的通气策略线特点采取不同的通气策略 肺不张、肺实变为主：肺不张、肺实变为主：肺不张、肺实变为主：肺不张、肺实变为主：PIPPIPPIPPIP可稍高可稍高可稍高可稍高 PEEP 2 PEEP 2 PEEP 2 PEEP 23cmH3cmH3cmH3cmH2 2 2 2O O O O，TiTiTiTi可略长可略长可略长可略长 I I I
15、 I：E=1E=1E=1E=1：1.01.01.01.01.51.51.51.5 以肺气肿为主：以肺气肿为主：以肺气肿为主：以肺气肿为主：PIPPIPPIPPIP应低，应低，应低，应低，PEEP 0cmHPEEP 0cmHPEEP 0cmHPEEP 0cmH2 2 2 2O O O O T T T TE E E E适当延长，适当延长，适当延长，适当延长，I I I I：E=1E=1E=1E=1：1.51.51.51.52.02.02.02.0 根据根据根据根据PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2设定设定设定设定RRRRRRRR第二十页，讲稿共三十八页哦n n如低氧血症加重，考虑合并如
16、低氧血症加重，考虑合并PPHNPPHN 应使应使PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2维持在适当范围维持在适当范围 纠正代酸，使纠正代酸，使pHpH7.357.35 必要时用必要时用iNOiNO或血管扩张剂或血管扩张剂n nMASMAS患儿自主呼吸强，易人机对抗患儿自主呼吸强，易人机对抗 可用镇静剂或肌松剂可用镇静剂或肌松剂第二十一页，讲稿共三十八页哦（3 3）机械通气方法）机械通气方法常频通气常频通气n n指征：指征：RR RR70bpm70bpm，胸廓隆起胸廓隆起 三凹征明显或反复呼吸暂停三凹征明显或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，反应低下紫绀经氧疗无改善，反应低下 呼吸节律不规则呼
17、吸节律不规则 经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常第二十二页，讲稿共三十八页哦 n n通气模式：通气模式：SIMVSIMVn n初调参数：初调参数：初调参数：初调参数：肺不张、低肺不张、低肺不张、低肺不张、低PaOPaOPaOPaO2 2 2 2为主：为主：为主：为主：PIP 28PIP 28PIP 28PIP 2830303030cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O PEEP 2 PEEP 2 PEEP 2 PEEP 23cmH3cmH3cmH3cmH2 2 2 2O O O O，TiTiTiTi可适当延长可适当延长可适当延长可适当延长 I I I I
18、：E E E E1 1 1 1：1.51.51.51.5，RR 35RR 35RR 35RR 3540bpm40bpm40bpm40bpm 肺气肿、高肺气肿、高肺气肿、高肺气肿、高PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2为主：为主：为主：为主：PIP 20PIP 20PIP 20PIP 2025cmH25cmH25cmH25cmH2 2 2 2O O O O PEEP 0cmH PEEP 0cmH PEEP 0cmH PEEP 0cmH2 2 2 2O O O O，I I I I：E E E E1 1 1 1：1.51.51.51.52 2 2 2 RR 50 RR 50 RR 50 R
19、R 5055bpm55bpm55bpm55bpm第二十三页，讲稿共三十八页哦 3030minmin后根据血气分析结果调节：后根据血气分析结果调节：PaO PaO2 25050mmHgmmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg 提示通气不足，需调高参数提示通气不足，需调高参数 PaO PaO2 25050mmHgmmHg，调高，调高FiOFiO2 2、RRRR、PIPPIP PaCO PaCO2 260mmHg60mmHg，调高，调高RRRR、PIPPIP第二十四页，讲稿共三十八页哦n n应注意的问题：应注意的问题：因不同程度肺气肿，因不同程度肺气肿，PEEPPEEP应偏低应偏低
20、因因TcTc延长，延长，T TE E应足应足，减少内生性减少内生性PEEPPEEP 患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂 合并合并PPHNPPHN，应予应予iNOiNO或血管扩张剂或血管扩张剂第二十五页，讲稿共三十八页哦n n撤机指征：撤机指征：生命体征稳定生命体征稳定 肺部病变明显改善肺部病变明显改善 肺功能明显好转肺功能明显好转 血气达正常范围血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机可逐步调低参数，撤离呼吸机第二十六页，讲稿共三十八页哦（2 2）高频通气高频通气n n高容量策略：适合以肺不张为主高容量策略：适合以肺不张为主 初调参数：初调参数：f f：1212
21、15Hz15Hz P P：404045cmH45cmH2 2O O PawPaw：151520cmH20cmH2 2O O，或较常频高或较常频高2 2cm cm FiOFiO2 2：0.60.61.01.0 Ti Ti：33%33%第二十七页，讲稿共三十八页哦参数调节：参数调节：PaOPaO2 2低：调高低：调高PawPaw，每次每次1 12cmH2cmH2 2O O 最大值最大值3030cmHcmH2 2O O，或调高或调高FiOFiO2 2PaCOPaCO2 2高：调高高：调高P P，每次每次2 24cmH4cmH2 2O O 最大值最大值6060cmHcmH2 2O O，或降低或降低f
22、f，每次每次1 12Hz2Hz第二十八页，讲稿共三十八页哦 参数调节：参数调节：参数调节：参数调节：f f f f：10Hz10Hz10Hz10Hz，P P P P：3535353540cmH40cmH40cmH40cmH2 2 2 2O O O O 根据根据根据根据PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2先调节先调节先调节先调节P P P P，再调节再调节再调节再调节Paw Paw Paw Paw 使其较常频使其较常频使其较常频使其较常频通气低通气低通气低通气低10%10%10%10%20%20%20%20%当当当当FiOFiOFiOFiO2 2 2 20.60.60.60.6，血，血
23、，血，血气能维持正常，即可渐降气能维持正常，即可渐降气能维持正常，即可渐降气能维持正常，即可渐降PawPawPawPaw 原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围 X X X X线胸片显示膈肌位于第线胸片显示膈肌位于第线胸片显示膈肌位于第线胸片显示膈肌位于第8 8 8 89 9 9 9后肋水平后肋水平后肋水平后肋水平 胸壁明显震动，实际胸壁明显震动，实际胸壁明显震动，实际胸壁明显震动，实际V V V VT T T T 2 2 2 22.5ml2.5ml2.5ml2.5mln最小压力策略最小压力策略第二十九页，讲稿共三十八页哦3.新生儿肺出
24、血新生儿肺出血(1)1)病理生理改变：病理生理改变：n n出血性肺水肿，渗出性或静水压力性出血性肺水肿，渗出性或静水压力性 或二者并存或二者并存n n常合并常合并型细胞损伤所致肺泡萎陷型细胞损伤所致肺泡萎陷n n病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡 常同时并存常同时并存第三十页，讲稿共三十八页哦（2 2）机械通气的作用）机械通气的作用n n改善通气和换气功能，促进氧合改善通气和换气功能，促进氧合n n“压迫性止血压迫性止血”作用作用第三十一页，讲稿共三十八页哦（3 3）机械通气策略：）机械通气策略：n n一旦诊断成立，尽早给予正压通气一旦诊断成立，尽早给予正压通
25、气一旦诊断成立，尽早给予正压通气一旦诊断成立，尽早给予正压通气n n渗出性肺出血系由渗出性肺出血系由渗出性肺出血系由渗出性肺出血系由ALIALIALIALI引起引起引起引起 PIP PIP PIP PIP可较高，可较高，可较高，可较高，2525252530303030cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O，PEEP 5PEEP 5PEEP 5PEEP 56cmH6cmH6cmH6cmH2 2 2 2O O O On n静水压力性肺出血与左心衰有关静水压力性肺出血与左心衰有关静水压力性肺出血与左心衰有关静水压力性肺出血与左心衰有关 治疗应以强心为主，参数值应稍低治疗应以强心为主，参
26、数值应稍低治疗应以强心为主，参数值应稍低治疗应以强心为主，参数值应稍低 PIP PIP PIP PIP 2222222225252525cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O，PEEP 2PEEP 2PEEP 2PEEP 23cmH3cmH3cmH3cmH2 2 2 2O O O On n根据血气设置根据血气设置根据血气设置根据血气设置FiOFiOFiOFiO2 2 2 2、RRRRRRRR和和和和T T T TI I I I第三十二页，讲稿共三十八页哦n n上机初期，不宜频繁气管内吸痰上机初期，不宜频繁气管内吸痰 24 24h h后出现暗红色分泌物可多次吸痰后出现暗红色分泌物可
27、多次吸痰 防止血痂堵管防止血痂堵管n n可用地高辛、多巴胺、速尿等可用地高辛、多巴胺、速尿等n n可气管内滴入可气管内滴入1 1：1000010000肾上腺素肾上腺素第三十三页，讲稿共三十八页哦（4 4）机械通气方法）机械通气方法）机械通气方法）机械通气方法常频通气常频通气常频通气常频通气n n通气模式：通气模式：通气模式：通气模式：PCV+PEEPPCV+PEEPPCV+PEEPPCV+PEEPn n初调参数：初调参数：初调参数：初调参数：FR FR FR FR：早产儿早产儿早产儿早产儿6 6 6 68 8 8 8L/min,L/min,L/min,L/min,足月儿足月儿足月儿足月儿8 8
28、 8 810101010L/minL/minL/minL/min PIP PIP PIP PIP：早产儿早产儿早产儿早产儿2020202025252525cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O，足月儿足月儿足月儿足月儿2525252530303030cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O PEEP PEEP PEEP PEEP：4 4 4 46 6 6 6cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O RR RR RR RR：40bpm40bpm40bpm40bpm FiO FiO FiO FiO2 2 2 2：0.60.60.60.60.80.80.80.8
29、 I I I I：E E E E为为为为1 1 1 1：1.51.51.51.5第三十四页，讲稿共三十八页哦 n n参数调节：参数调节：参数调节：参数调节：根据血气调节，提高根据血气调节，提高根据血气调节，提高根据血气调节，提高PIPPIPPIPPIP可改善通气可改善通气可改善通气可改善通气 提高提高提高提高PEEPPEEPPEEPPEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血可增加肺泡内压，改善氧合和止血可增加肺泡内压，改善氧合和止血可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP PIP PIP PIP20202020cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O，MAPMAPMAPMAP7cmH7c
30、mH7cmH7cmH2 2 2 2O O O O，血气正常血气正常血气正常血气正常 气道无血性液体，提示肺出血基本停止气道无血性液体，提示肺出血基本停止气道无血性液体，提示肺出血基本停止气道无血性液体，提示肺出血基本停止 PIP PIP PIP PIP40404040cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O，仍有紫绀，气道有血性液体仍有紫绀，气道有血性液体仍有紫绀，气道有血性液体仍有紫绀，气道有血性液体 提示肺出血严重，死亡率高提示肺出血严重，死亡率高提示肺出血严重，死亡率高提示肺出血严重，死亡率高 病情好转后，依次下调病情好转后，依次下调病情好转后，依次下调病情好转后，依次下调P
31、IPPIPPIPPIP、FiO FiO FiO FiO2 2 2 2、RR RR RR RR 最后调低最后调低最后调低最后调低PEEPPEEPPEEPPEEP第三十五页，讲稿共三十八页哦（2 2）高频通气高频通气n n初调参数：初调参数：初调参数：初调参数：Paw Paw Paw Paw：15151515H H H H2 2 2 2O O O O，或按常频增加，或按常频增加，或按常频增加，或按常频增加2 2 2 2H H H H2 2 2 2O O O O P P P P：40 40 40 4045cmH45cmH45cmH45cmH2 2 2 2O O O O f f f f：10Hz10H
32、z10Hz10Hz Ti Ti Ti Ti：33%33%33%33%FiO FiO FiO FiO2 2 2 2 ：0.60.60.60.60.8 0.8 0.8 0.8 n n以后根据血气和以后根据血气和以后根据血气和以后根据血气和X X X X胸片进行调整胸片进行调整胸片进行调整胸片进行调整 第三十六页，讲稿共三十八页哦4.4.早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停(1)(1)病因与病理生理改变病因与病理生理改变：n n呼吸中枢发育不成熟呼吸中枢发育不成熟呼吸中枢发育不成熟呼吸中枢发育不成熟n n肺功能正常肺功能正常肺功能正常肺功能正常n n如需机械通气，须防止呼吸机相关性如需机械通气，须防止呼吸机相关性如需机械通气，须防止呼吸机相关性如需机械通气，须防止呼吸机相关性 肺损伤或肺部感染肺损伤或肺部感染肺损伤或肺部感染肺损伤或肺部感染第三十七页，讲稿共三十八页哦(2)(2)机械通气策略机械通气策略：n n用触觉刺激或药物能控制者用触觉刺激或药物能控制者 尽量不用机械通气尽量不用机械通气n n反复呼吸暂停先用反复呼吸暂停先用CPAPCPAPn n如用呼吸机，尽量用较低参数如用呼吸机，尽量用较低参数n n防止呼吸性碱中毒或高氧血症防止呼吸性碱中毒或高氧血症n n一旦好转，改用一旦好转，改用CPAPCPAP或停机或停机第三十八页，讲稿共三十八页哦