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1、急急诊分分诊与与护理理评估估现在学习的是第1页，共54页主要内容主要内容v1 1、急诊分诊的概念、急诊分诊的概念v2 2、急诊分诊的作用、急诊分诊的作用v3 3、分诊处的设置、分诊处的设置v4 4、急诊分诊方法、急诊分诊方法v5 5、急诊分诊程序、急诊分诊程序v6 6、分诊护士资质、分诊护士资质现在学习的是第2页，共54页目的要求目的要求v掌握：掌握：急诊分诊常用的分诊方法；病情严重程急诊分诊常用的分诊方法；病情严重程度分类系统度分类系统v熟悉：熟悉：急诊分诊的概念；急诊分诊的作用；急诊急诊分诊的概念；急诊分诊的作用；急诊分诊的程序分诊的程序v了解：了解：分诊处的设计；急诊常用分诊方法；分分诊
2、处的设计；急诊常用分诊方法；分诊护士的资质诊护士的资质现在学习的是第3页，共54页 急诊分诊急诊分诊现在学习的是第4页，共54页 急诊分诊急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。患者与
3、家属对医院服务的满意程度。现在学习的是第5页，共54页 一、分诊概念一、分诊概念 急诊分诊急诊分诊(triage)(triage)是指对病情种类和严重程度是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流(stream)stream)。现在学习的是第6页，共54页 含含 义：义：v狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状
4、与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。v广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。效救治的决策过程。现在学习的是第7页，共54页 起源与发展起源与发展v 战争的作用战争的作用v 20 20世纪世纪50605060年代年代v 20 20世纪世纪8080年代年代现在学习的是第8页，共54页 二、分诊的作用二、分诊的作用1
5、.1.安排就诊顺序安排就诊顺序2.2.病人登记：医疗信息和挂号。病人登记：医疗信息和挂号。3.3.治疗作用治疗作用4.4.建立公共关系建立公共关系5.5.统计资料的收集与分析统计资料的收集与分析 现在学习的是第9页，共54页 三、分诊区的设置三、分诊区的设置 1 1、地理位置、地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，有在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主
6、动提供服务。动提供服务。现在学习的是第10页，共54页 2 2物品设置物品设置 1 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。电筒、压舌板等。2 2）办公用物）办公用物:如：计算机、电话、病历、记录表如：计算机、电话、病历、记录表格等。格等。3 3）病人转运工具）病人转运工具 ：如：轮椅、平车如：轮椅、平车 等。等。现在学习的是第11页，共54页 4 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。无菌辅料等。5 5）其他）其他:如便民设施和备品、科室设置介绍、相关如便民设施和
7、备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。疾病健康教育信息等。现在学习的是第12页，共54页3 3、人员设置、人员设置1 1）急诊护士）急诊护士2 2）职员（文员）职员（文员）3 3）护理辅助人员）护理辅助人员4 4）保安人员）保安人员现在学习的是第13页，共54页 四、分诊程序四、分诊程序 （一）急诊常用分诊方法（一）急诊常用分诊方法v 1 1交通指挥分诊法交通指挥分诊法(traffic director)(traffic director)：此类分诊：此类分诊方法通常由非医护人员负责。方法通常由非医护人员负责。v 2 2现场检查分诊法现场检查分诊法(spot-check triage)(
8、spot-check triage)：通常适：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。用于就诊患者人数较少的急诊科。v 3 3综合分诊法（综合分诊法（comprehensive triagecomprehensive triage）：）：由急诊由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。分诊。现在学习的是第14页，共54页（二）病情严重程度分类系统（二）病情严重程度分类系统 1 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。、三级分类：危急、紧急和非紧急。2 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3 3、五级分
9、类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自自20002000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。类系统。现在学习的是第15页，共54页【三三级级分类分类】级级-危急危急(emergent)(emergent)是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用如应用颜色标识为红色颜色标识为红色
10、。现在学习的是第16页，共54页级级-紧急紧急(urgent)(urgent)患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温命危险。例如：高热（体温4040）、腹痛但生命体征）、腹痛但生命体征平稳等。平稳等。如应用颜色标识为黄色。如应用颜色标识为黄色。现在学习的是第17页，共54页级级-非紧急非紧急(nonurgent)(nonurgent)患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、
11、皮疹等。如应用应用颜色标识为绿色颜色标识为绿色。现在学习的是第18页，共54页【五级分类五级分类】级级-危殆危殆(critical)(critical)生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。如应用颜色标识为红色。现在学习的是第19页，共54页【五级分类五级分类】级级-危急危急(emergent)(emergent)随时
12、可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在需要立即将患者送到抢救区域，在1515分钟之内给子紧急处理与严密观分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%90%SpO2 85%90%、心律失常、心律失常（P140P140次分或次分或5050次分）、收缩压次分）、收缩压90mmHg90mmHg伴有代
13、偿症状伴有代偿症状（心率（心率120120次分，皮肤湿冷）等。如应用次分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色颜色标识为橙色。现在学习的是第20页，共54页【五级分类五级分类】级级-紧急紧急(urgent)(urgent)病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过3030分钟。例如：分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90%SpO2 90%95%95%、高血压（血压、高血压（血压22
14、0/120mmHg220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色颜色标识为黄色。现在学习的是第21页，共54页【五级分类五级分类】级级-次紧急次紧急(semiurgent)(semiurgent)急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为小时为宜。例如：轻度呼吸困难（宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率正常，呼吸频率20次分）、次分）、无症
15、状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（水）、严重扭伤、持续发热（5天）等。如应用天）等。如应用颜色标识为绿颜色标识为绿色色。现在学习的是第22页，共54页【五级分类五级分类】-非紧急非紧急(nonurgent)(nonurgent)轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4 4小时为宜，必小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例要时给予治疗。病情允许亦可
16、介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝颜色标识为蓝色色。现在学习的是第23页，共54页 五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制度。度。注注 意意 ！现在学习的是第24页，共54页 （三）分诊程序（三）分诊程序 应及时而简洁
17、，包括：分诊问诊、测量生命体征、应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。分诊分流、分诊护理和分诊记录。1 1分诊问诊分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：的原因。可应用以下模式进行问诊：现在学习的是第25页，共54页P相关病史相关病史 s症状与体征症状与体征L 最后进食时间、最后进食时间、月经史月经史 E 围绕患病前后情况，围绕患病前后情况，询问询问 A 过敏史过敏史M 用药情况用药情况问诊问诊模式模式 S
18、AMPLESAMPLE询问病史询问病史现在学习的是第26页，共54页C 不适特点不适特点 O发病时间发病时间A 加重因素加重因素R 缓解因素缓解因素 L 部位部位D 持续时间持续时间问诊模问诊模式式 OLDCARTOLDCART评估各种不适症状评估各种不适症状T 来诊前治疗来诊前治疗现在学习的是第27页，共54页S疼痛的程度疼痛的程度 P疼痛发生的诱因疼痛发生的诱因T 疼痛疼痛时时间间 Q疼痛的性质疼痛的性质R 有无放射有无放射放射部位放射部位问诊模问诊模式式 PQRSTPQRST疼痛评估疼痛评估现在学习的是第28页，共54页 2 2测量生命体征测量生命体征 问诊时同时测量生命体征，作为就诊的
19、基本资料，问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。不正常，应立刻将患者送往抢救室。现在学习的是第29页，共54页 3 3分诊分流分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。安排患者就诊或候诊。现在学习的是第30页，共54页
20、 4 4分诊护理分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士
21、酌情予以急救处理，如士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPRCPR、吸氧、心、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。电监护、建立静脉通道等。现在学习的是第31页，共54页 5 5分诊记录分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签
22、名等。重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。现在学习的是第32页，共54页 亦可根据亦可根据SOAPIESOAPIE格式进行记录：格式进行记录：S S：为主观数据评估，应简单；：为主观数据评估，应简单；0 0：客观数据评估，为快速重点体检；：客观数据评估，为快速重点体检；A A：为数据分析，包括病情严重程度分级；：为数据分析，包括病情严重程度分级；P P：护理计划；：护理计划；I I ：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；场救治措施、或启动的感染控制措施；E E：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病：评价或
23、再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。情变化情况。现在学习的是第33页，共54页 注注 意意 ！初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。行先抢救后补办手续的原则。不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救位（如院前急救“120120”）通知急诊科，即可
24、不经过分诊处，）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。直接送入抢救室。现在学习的是第34页，共54页保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。进行考核与培训非常重要。如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。现在学习的是第35页，共54页 遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时
25、遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。到隔离室就诊。现在学习的是第36页，共54页 遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒带的钱物，签
26、名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。或家属到来后归还。现在学习的是第37页，共54页 五、分诊护士的资质五、分诊护士的资质v 分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着“守守门员把关员门员把关员”的角色。的角色。v 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。现在学习的是第38页，共54页v 接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急接受急诊分诊系统
27、的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验；诊临床护理工作经验；v 善于沟通，具有良好的沟通技巧；善于沟通，具有良好的沟通技巧；v 具有良好的心理素质；具有良好的心理素质；v 决策果断，应变能力强；决策果断，应变能力强；v 善于提问；善于提问；【急诊分诊护士基本要求急诊分诊护士基本要求】现在学习的是第39页，共54页v 拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识；病理和生理知识；v 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；v 掌握疾病控制和感染预防的相关知识；掌握疾病控制和感染预防的相关知识；v 善于学习，能
28、够不断提高急诊分诊水平善于学习，能够不断提高急诊分诊水平；v 掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。急救能力。现在学习的是第40页，共54页急诊护理评估急诊护理评估现在学习的是第41页，共54页目的要求目的要求v掌握掌握初级评估的目的初级评估的目的及及评估内容。评估内容。v了解了解次级评估的问诊、生命体征和重点评估。次级评估的问诊、生命体征和重点评估。现在学习的是第42页，共54页 概概 念：念：急诊护理评估，亦称急诊患者评估（急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient patient assessmentassessment），是常规收
29、集患者主观和客观信息的过），是常规收集患者主观和客观信息的过程。程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。重要。急诊护理最初评估（急诊护理最初评估（initial assessmentinitial assessment）分为两个）分为两个阶段：初级评估（阶段：初级评估（primary assessmentprimary assessment）和次级评估）和次级评估（secondary assessmentsecondary assessmen
30、t。现在学习的是第43页，共54页 一、初级评估一、初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈气道及颈椎椎、呼吸功能呼吸功能、循环功能循环功能、神志状况神志状况和和暴露患者暴露患者，可简单记忆为可简单记忆为 ABC-DE ABC-DE。现在学习的是第44页，共54页 二、二、次级评估次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：评估内容包括：问诊问诊、测量生命体征测量生命体征和和重点重点评估评估。可以同时进行，在。可以同时
31、进行，在3 35 5分钟内完成分分钟内完成分诊级别的确定。诊级别的确定。现在学习的是第45页，共54页 重点评估重点评估 重点评估内容主要是采集病史和重点评估内容主要是采集病史和“从头到足从头到足”（head to toe assessmenthead to toe assessment）的系统检查。）的系统检查。不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严行综合分析和判断。分诊问诊的目
32、的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。化或有疑问时应重新评估和分诊。现在学习的是第46页，共54页 评估内容包括：评估内容包括：精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、有敌精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里；意、昏睡、歇斯底里；说话能力：有条理没有条理、文静、不流利、说话能力：有条理没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣；不清楚、哭泣；行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大；躁狂、强制性重复、自大；
33、外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。1.1.精精 神神现在学习的是第47页，共54页 检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况（识状况（AVPUAVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分法）、格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)(GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定不稳定）、血肿（位置、大小）吐、步态（稳定不稳定）、血肿（位置、大小）等。等。2.2.脑脑现在学习的
34、是第48页，共54页 评估内容包括：评估内容包括：眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。是否有漂浮的浑浊物或异物等。耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。眩晕等。3.3.眼、耳、鼻、喉眼、耳、鼻、喉现在学习的是第49页，共54页 鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异鼻：评估有无鼻塞、
35、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。物等。喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。口腔：评估口腔卫生情况，有无张口困难、牙痛、口腔：评估口腔卫生情况，有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。齿龈红肿或出血等。现在学习的是第50页，共54页 评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药物。下是否含服过硝酸酯类等药物。4.4.心心 脏脏现在
36、学习的是第51页，共54页 评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸频鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸频率（过慢过快）、呼吸深浅、胸廓起伏是否率（过慢过快）、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤、开对称。外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤、开放性气胸及大范围连枷胸等。放性气胸及大范围连枷胸等。5.5.胸、肺胸、肺现在学习的是第52页，共54页 评估有无恶心、呕吐（次数、颜色）、腹泻评估有无恶心、呕吐（次数、颜色）、腹泻（次数、颜色）和大便习惯；有无褐色呕吐物、黑便（次数、颜色）和大便习惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置）、腹痛（位置、压痛、反跳痛、；有无背痛（位置）、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察腹部情况（软硬、平胀）、肠鸣肌紧张）；观察腹部情况（软硬、平胀）、肠鸣音（有无快慢），有无胃、肠手术史。音（有无快慢），有无胃、肠手术史。6.6.胃、肠胃、肠现在学习的是第53页，共54页 评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿情况（显著不显著、有无血块），有无排尿困情况（显著不显著、有无血块），有无排尿困难、少尿、腰痛或肾区叩痛。难、少尿、腰痛或肾区叩痛。7.7.泌尿系统泌尿系统现在学习的是第54页，共54页