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1、 急诊分诊急诊分诊 急诊护理评估急诊护理评估 急诊分诊 急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。一、分诊概念 急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流(stream)。含 义：狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行
2、初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。起源与发展 战争的作用 20世纪5060年代 20世纪80年代 二、分诊的作用 1.安排就诊顺序 2.病人登记：医疗信息和挂号。3.治疗作用 4.建立公共关系 5.统计资料的收集与分析 三、分诊区（处）的设置 1、地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。2物品设置 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器
3、、手电筒、压舌板等。2）办公用物:如：计算机、电话、病历、记录表格等。3）病人转运工具：如：轮椅、平车 等。4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。5）其他:如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。3、人员设置 1）急诊护士 2）职员（文员）3）护理辅助人员 4）保安人员 四、分诊程序（一）急诊常用分诊方法 1交通指挥分诊法(traffic director)：此类分诊方法通常由非医护人员负责。2现场检查分诊法(spot-check triage)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。3综合分诊法（comprehensive triage）：由急诊科护士根据患
4、者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。（二）病情严重程度分类系统 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。【三级（级）分类】1.级-危急(emergent)：是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。2.级-紧急(urgent)：患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温40）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄
5、色。3.级-非紧急(nonurgent)：患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。【五级（V级）分类】1级-危殆(critical)：生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。2级-危急(emergent)：随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、
6、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%90%、心律失常（P140次分或50次分）、收缩压90mmHg伴有代偿症状（心率120次分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。3.级-紧急(urgent)：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90%95%、高血压（血压220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。4级-次紧急(semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患
7、者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率20次分）、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（5天）等。如应用颜色标识为绿色。5-非紧急(nonurgent)：轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝色。注 意！五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对
8、外宣传分诊制度。（三）分诊程序 应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。1分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：1）SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。S(Sign and symptom)：症状与体征；A(Allergy)：过敏史；M(Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”；P(Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”；L(Last meal or Last menstrual period
9、)：最后进食时间，对育龄女士询问最近一次经期时间；E(Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问“是什么令你不适？”。2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。0(Onset)：是发病时间，即“何时感到不适？”；L(Location)：部位，即“哪儿感到不适？”；D(Duration)：持续时间，即“不适多长时间了？”；C(Characteristic)：不适特点，即“怎样不适？”；A(Aggravating factor)：加重因素，即“是什么引起不适？”；R(Relieving factor)：缓解因素，即“有什
10、么可舒缓不适？”；T(Treatment prior)：来诊前治疗，即“有没有服过药接受过治疗？”。3）PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于疼痛评估。P（Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素；Q（Quality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等；R（Radiation）：放射，有无放射，放射部位；S（Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工具（如0-10数字评分法）进行评估；T（Time）：时间，疼痛升始、持续、终止的时间。分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。如：用眼观察气道通
11、畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。用耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交流情况。用鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等气味。用手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度，同时还可了解体温等情况。通过以上快速评估，迅速对病情严重程度做出判断，及时进行分诊分级和分科。2测量生命体征 问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。3分诊分流 根据患者的主观
12、和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。4分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。5分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者
13、到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。亦可根据SOAPIE格式进行记录：S(Subjective assessment)：为主观数据评估，应简单；0(Objective assessment)：客观数据评估，为快速重点体检；A(Analysis of data)：为数据分析，包括病情严重程度分级；P(Plan of care)：护理计划；I (Imple-mentation)：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；E(Evaluation)：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。
14、注 意！初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。注 意！如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处
15、理。遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。五、分诊护士的资质 分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着“守门员把关员”的角色。急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验；善于沟通，具有良好的沟通技巧；具有良好的心理素质；决策果断，应变能力强；善于提问；
16、【急诊分诊护士基本要求】【急诊分诊护士基本要求】拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识；熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；掌握疾病控制和感染预防的相关知识；善于学习，能够不断提高急诊分诊水平；掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。急诊护理评估 概 念：急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。急诊护理最初评估（initial assessment）分为两个阶段：初级评估（primary assessme
17、nt）和次级评估（secondary assessment。一、初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为 ABC-DE。1.气道及颈椎 2.呼吸功能 3.循环功能 4.神志状况 5.暴露患者环境控制 二、次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在35分钟内完成分诊级别的确定。（一）问 诊 目的是了解患者就诊的原因。问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。问诊时应与患着有适当的目光接触，以示
18、尊重。问诊前，先称呼患者，后介绍自己。如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系。尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问，则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间。要尊重患者的隐私和秘密，交谈时避免应用医学术语，注意患者用词，细致记录。如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结。留意陪诊者是否抢答问题，如情况允许，应先倾听患者的回答，再听陪诊者回答，注意比较参考。儿童、老人、外地人士表达能力稍差时，应允许陪诊者或翻译帮助回答。注意患者及陪诊者的情绪反应、面部表情，灵活提问。如为创伤，认真询问受伤过程，以评估直接、间接和相关伤势。（二）生命体征 包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，
19、是反映患者当前生理状况的重要指标，应按照患者需要进行测量。生命体征的测量可在次级护理评估之前进行，特别是同时救治危重或受伤患者的时候。1.体 温 所有急诊就诊患者均应测量体温，因为有时体温异常可能是患病的唯一线索。2.脉 搏 注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等。对电子技术的依赖往往削弱了触摸脉搏评估心律失常的作用，应注意避免。排除心理或环境因素，正常范围以外的脉搏可能是异常生理情况的迹象。3.呼 吸 对主诉呼吸系统问题，如哮喘、COPD、肺炎、创伤、气胸、血胸、胸或肋骨骨折、肺栓塞、药物中毒等患者，应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等。准确的评估有时需要观察
20、完整1分钟的呼吸状况。4.血 压 如果就诊患者为出血、休克、创伤或药物中毒等，必要时测量左右上肢血压，计算脉压差（收缩压舒张压）、休克指数（收缩压脉搏）。如脉压差降低，说明心排出量降低，周围血管阻力代偿性增高，而休克指数0.9可能意味着休克。5.血氧饱和度（Sp02)脉搏血氧饱和度测量可有助于评估呼吸或血流动力学受损、意识改变、严重疾病或损伤等，有助于判断疾病的严重程度或治疗的有效性。（三）重点评估 重点评估内容主要是采集病史和“从头到足”（head to toe assessment）的系统检查。不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结
21、果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。1.精 神 评估内容包括：精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里；说话能力：有条理没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣；行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大；外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。2.脑 检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定不稳定）、血肿（位
22、置、大小）等。3.眼、耳、鼻、喉 评估内容包括：眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。口腔：评估口腔卫生情况，有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。4.心 脏 评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药物。5.胸、肺 评估有无呼吸或
23、气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸频率（过慢过快）、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤、开放性气胸及大范围连枷胸等。6.胃、肠 评估有无恶心、呕吐（次数、颜色）、腹泻（次数、颜色）和大便习惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置）、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察腹部情况（软硬、平胀）、肠鸣音（有无快慢），有无胃、肠手术史。7.泌尿系统 评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿情况（显著不显著、有无血块），有无排尿困难、少尿、腰痛或肾区叩痛。8.生殖系统 评估女性患者的经期（最近一次前一次、持续时间、量、周期）。如为妊娠期，评估其胎数、
24、周数、预产期、或生产流产史，注意胎儿有无活动（有没有）、胎心或阴部出血情况（流量、卫生巾用量、血块）、阴部分泌情况（颜色、流量、臭味），有无破水、腹痛（频率、程度，压迫感）等。9.骨骼与肌肉 评估有无红、肿、受伤、变形、骨折、关节脱位、局部疼痛、活动受限；触摸有无脉搏，检查毛细血管充盈时间（正常是少于两秒）。可应用6P法进行评估，即有无:痛（pain）、苍白（pallor）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paraesthesia）、无脉搏（pulselessness）、压迫感压力（pressure）。思考题？1.患者，男性，58岁，午夜2时以胸部不适加重1小时为主诉，在朋友陪下到急诊科就诊。自述3天前在工地干活时，手推车曾撞击胸部，当时检查无异常所见。现在旅游途中感到胸部疼痛难忍再次到急诊科就诊。(1)分诊护士应对该患者进行哪些评估？(2)如果评估发现患者呈痛苦面容，皮肤湿冷，面色苍白，血压90/60mmHg，脉搏120次分。按五级分诊分类，分诊类别应确定为哪一类别？为什么？2.患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时:(1)如发现该患者意识不清，口腔内有异物（如面包），应该怎样处理？(2)处理之后，需评估什么？(3)如果患者没有呼吸，应该怎么办？谢 谢！