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1、会计学1急诊评估与分诊急诊评估与分诊急诊医学的概念n n急诊医学（emergency medicine）是医学领域中一门独立的临床医学专业学科。n n我国的急诊医疗体系（Emergency Medical service system,EMSS）院院 前前 急急 救救院院 内内 急急 诊诊危危 重重 病病 监监 护护三位一体的急诊发展模式第1页/共70页院前急救的主要任务1.现场生命支持，快速稳定病情和安全转运现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2.突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3.重大集会和活动中承担预防意外救护重大集会和活动中承担预防意外救
2、护 4.联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5.参与非专业人员急救知识的普及和培训参与非专业人员急救知识的普及和培训 第2页/共70页第3页/共70页第4页/共70页第5页/共70页医医医医 院院院院 急急急急 诊诊诊诊 （hospital hospital emergencyemergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现第6页/共70页医院急救与院前急救衔接的特点n n院内急救是衔接院前急救的关键环节，急诊科是抢救各
3、种急危重症病人的重要场所，其主要特点是：1.具备处置各种急危重症病人的条件。2.急救器材和药品配备齐全。3.急诊科医护人员配备较齐，技术力量强。4.与各专科和医技科室建立了良好的合作关系。5.有应对突发公共事件的预案和接收群体伤病员的措施和能力。第7页/共70页第8页/共70页第9页/共70页急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者其他专科难以收住院的危重患者急诊危
4、重症患者特点第10页/共70页第11页/共70页第12页/共70页第13页/共70页第14页/共70页第15页/共70页胃肠营养胃肠营养静脉营养静脉营养控温毯控温毯床旁持续肾替床旁持续肾替代治疗代治疗第16页/共70页EOREICUEmergency DepartmentInitial ResuscitationFirst-Aid第17页/共70页急诊医学专业理论的特点n n急重病诊治侧重在功能 解剖异常不死人，功能衰竭要死人解剖异常不死人，功能衰竭要死人 APACHAPACH五级评分的提示五级评分的提示 从与传统专科不同的角度看病情不以系统器官定界从与传统专科不同的角度看病情不以系统器官定界
5、而是以病情急缓和程度界定临床活动范围而是以病情急缓和程度界定临床活动范围n n具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能n n急重病多系统多功能关联更突出第18页/共70页急诊医学核心内容n n大量急危重病人接诊大量急危重病人接诊n n评估、鉴别诊断与分诊评估、鉴别诊断与分诊n n快速有效急救、维持生命干预能力快速有效急救、维持生命干预能力第19页/共70页急诊医学区别于传统的临床思维传统专科有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方急诊医学第20页/共70页急诊“救人治病”原则治病治病”意味首先要明确疾病诊意味首先要明确疾病诊断断病情多变病情多变且复杂且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救
6、人治病病情危急，重点在立即病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情抢救生命、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标标第21页/共70页急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间繁杂的检查和繁杂的检查和诊断过程是时诊断过程是时间的浪费，要间的浪费，要在医疗制度和在医疗制度和抢救流程规定抢救流程规定救人优先原则救人优先原则第22页/共70页急诊医学专业的特点综合分析侧重功能 逆向思逆向思维维时限紧迫时限紧迫 急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学将机体分为
7、若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题急诊考虑问题顺序：生命危顺序：生命危险吗？可能的险吗？可能的原因？原发病原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判注重对急症判断和紧急处理断和紧急处理 急诊医急诊医学强调学强调“时间时间窗窗”的的概念概念第23页/共70页急诊遵循的流程判判 断断评评 估估抢抢 救救再评估 评估评估A 气道气道B呼吸呼吸C循环循环如有生命危险如有生命危险立即抢救立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评
8、估治疗效果 第24页/共70页患者病情轻重缓急分5类(critical patient)(acute patient)(emergencypatient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者第25页/共70页急诊医生临床思维流程急诊医生临床思维流程1.1.患者死亡的可能性有多大？患者死亡的可能性有多大？2.2.是否需要立即采取稳定病情或
9、缓解症状的干预措施？是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？3.3.最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？4.4.除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？5.5.那些辅助检查是必要的？那些辅助检查是必要的？6.6.患者入院后病情发生了什么变化？患者入院后病情发生了什么变化？7.7.需要其他部门协助进行哪些进一步诊治？需要其他部门协助进行哪些进一步诊治？8.8.患者和家属理解和同意我们的做法吗？患者和家属理解和同意我们的做法吗？第26页/共70页病 情 评 估 第27页/共70页评估的原则评估的原则n n突出重点、紧急评估和快速分类n n评估是系统的收集有关病人健
10、康需求的主观和客观资料。主观资料是病人对疾病的感觉、病史和疾病的症状；客观资料是基于病人的一般表现（外观）和身体检查所见。熟炼的综合性的最初评估对于有效地评估和正确的分诊是必要的。评估以后，必须进一步确定分诊印象和给予必要的急救措施。第28页/共70页评估的内容评估的内容n n一般情况评估 年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。n n生命体征 气道、呼吸、循环、体温、有无出血。n n清醒程度 AVPU评分，评估双侧瞳孔变化。n n皮肤情况 皮肤色泽、温度、有无淤斑等。n n不同病人的评估侧重不同第29页/共70页清醒程度评估法清醒程度评估法n nAVPU
11、方法是一种描述意识的简单方法：A.警觉（alert）V.对声音刺激的反应（responds vocal stimuli）U.无反应（unresponsive）n n格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更详细的神经系统评估，它能快速、准确地监测病人的结果。第30页/共70页GlasgowGlasgow昏迷分级昏迷分级昏迷分级昏迷分级(GCS)(GCS)n n首先由首先由GlasgowGlasgow大学大学TeasdaleTeasdale等于等于19741974年定量评估脑年定量评估脑外伤的程度。外伤的程度。n n采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中采取运动反
12、应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表见表)。n n入院时入院时GCS9GCS9分与死亡率密切相关。分与死亡率密切相关。n n现场抢救时现场抢救时GCSGCS评分不能正确判断伤员的预后，因评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场为初步复苏可明显改善现场GCSGCS评分。评分。n nGCSGCS缺点缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。毒性反应。n nRossRoss近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与重性，与GCSGC
13、S评分一样正确。评分一样正确。第31页/共70页表表 GCS.GCS.n n注注:三组反应的总和为三组反应的总和为GCSGCS评分，评分，8 8分为深昏迷，分为深昏迷，9 91212分为中度，分为中度，13131515分为轻度。分为轻度。n n近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5 5、4 4、3 3、2 2和和1 1分。分。运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分能按指令运动肢体 6对刺痛有反应 5无目的运动 4异常屈曲反应 3异常伸直反
14、应 2无反应 1正常 5混乱 4不恰当词句 3不能理解的言语 2无言语反应 1正常 4对言语有反应 3对刺痛有反应 2无反应 1第32页/共70页n n脑血管意外或头部外伤病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。n n外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。n n腹痛病人应评估疼痛性质、持续时间和部位、有无伴随症状，高龄患者应排除心、肺、血管病变。n n昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。第33页/共70页危重病人的评估n n病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为危、中、轻
15、早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷n n急诊常需评估：急诊常需评估：立即立即/非立即非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染第34页/共70页即刻致命指征即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样0/060/0180扩大固定对光反射40次/分；说话不能n n血压：低血压、重度高血压n n体温：不升（40.5）n n意识：昏迷、谵妄、抽搐n n心率：140次/分n n尿量：0.5ml/kg/hn nSatO2 2:90%,FiO2 240次/分或5次/分；SaO235%）。n n危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成
16、句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。第37页/共70页n n极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。n n重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描。第38页/共70页n n最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)n n最紧急窒息、张力性气胸n n最常见端坐呼吸n n最复杂ARDSn n最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病n n其他第39页/共70页 端坐呼吸n n常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；n n最常见是心肺疾病约占90%；n n先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。第40页/共70页n n腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死 急性有机磷农药中毒 主动脉夹层动脉瘤
17、第41页/共70页n n在任何情况下，应首先观察呼吸状态。如果病人神志不清或者已知/怀疑颈髓以上水平受伤，必须观察呼吸状态。如有呼吸不均、舌后坠，应时用颈托，并开放气道。如果病人神志清醒，观察有无呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理气道和保持气道通畅，立即吸氧，准备机械通气设备。呼吸窘迫将直接影响患者的意识水平。因此，严密观察并记录呼吸变化非常重要。第42页/共70页心血管状况心血管状况n n评估心血管状况应包括以下内容：n n血液循环和组织灌注量是否充足；n n有无活动性出血；n n有无休克体征或休克的早期表现；n n有无胸痛或心绞痛症状；n n有无肢体动脉供血异常表现。第43页/共70页意识状
18、况意识状况n n当开始评估病人时，应评估精神状态、意识水平、反应性和定向力。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊均提示病情危重。n n烦躁不安（confusion）需观察有无：尿潴留、缺氧、休克、心衰、颅内压增高、濒死前征兆。第44页/共70页急性腹痛急性腹痛n n包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意躯体疾患n n上腹痛包括胸腔疾病；n n老人腹痛属高危问题；n n妊娠是特殊人群；n n腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。第45页/共70页 老人腹痛属高危n n感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。n n急性
19、腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。n n易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。n n易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。n n基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。n n诊断胃肠炎应采取排除法。第46页/共70页晕厥晕厥n n定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组n n致命性晕厥包括：宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死、蛛网膜下腔出血等。第47页/共70页抽搐抽搐n n抽搐=危重症状。n n不能控制者几乎均死亡。n n绝大多数病因危重n n例外：如低钙血症、癔病等。n n青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。第48页/共70
20、页 抽搐病因主要有以下n n颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性n n心脏：阿斯氏综合征、心律失常、完全性AVBn n代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性n n中毒：毒鼠强、氟乙酰胺n n全身：尿毒症、肝病、妊高症n n其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病第49页/共70页 可引起抽搐的药物和毒物n n三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、n n利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、n n氯化芳香族碳氢化合物n n抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类。n n灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。n n杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）。第50页/共70页过敏性休克过敏性休
21、克n n在用药物过程中发生的循环衰竭综合征，应床旁监护、紧急评估、即刻处理。第51页/共70页n n澳大利亚，英国的早期预警计分（Early Warning Score,EWS），利用早期联合危重征象预测院内死亡。第52页/共70页EWS:EWS:血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸低值低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410
22、-1915-2020-3021-2931-403040第54页/共70页EWSEWS：体温、：体温、低值低值3210体温 M G38.5意识 M G*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应8*无反应第56页/共70页各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6分值6789 10病死率%8.82038第57页/共70页第58页/共70页n n1.分值与病死率呈正相关。计分是可行的n n2.0 分值死亡：猝死、病情变化；符合实情 医学的辩证法n n3.高分值存活：处理积极第59页/共70页五步检诊程序五步检诊程序n n一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理
23、，问目击者或陪送；n n二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；n n三测:测血压；n n四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；n n五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。第60页/共70页创 伤 评 分n n能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:n n院前评分n n院前指数院前指数(PHI)(PHI)n n创伤记分创伤记分(TS)(TS)n nCRAMSCRAMS评分法评分法n n院内救治及创伤研究评分n n损伤严重度分级损伤严重度分级(AIS-ISS)(AIS-ISS)n n急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分(APACHE)(APA
24、CHE)第61页/共70页创伤指数创伤指数(Trauma Index,TI)(Trauma Index,TI)n n19711971年由年由KirkpatrickKirkpatrick等提出。现在很少使用。等提出。现在很少使用。n n0-70-7为轻伤，为轻伤，8-178-17中重度伤；中重度伤；1717分为极重伤。分为极重伤。1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP100/minBP140/min无脉搏意识倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停第62页/共70页急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分(APACHE)(APACHE)(A
25、PACHE)(APACHE)A.病理生理变化432101234直肠温度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5时A-aDO2500350499200349200FiO20.5时PaO2706170556055动脉血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血钠mmol/L1801601791551
26、59150154130149120129111119110血钾mmol/L766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血肌酐mg/dl(肾衰2)3.523.41.51.90.61.40.6血细胞压积%605059.94649.93045.92029.920WBC109/L402039.91519.9314.912.91B.年龄分分数C.既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为:FiO2为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差444554556465747502356APACHE适用于ICU病人评分非手术或急诊术后择期术后5分2分APACHE=ABC，APACHE20时死亡
27、50%，为重症第63页/共70页急诊分诊 第64页/共70页急诊分诊的目的急诊分诊的目的n n根据病人的主观和客观资料，评估病人病情的危急程度，迅速识别急、危、重症病人，使之得到及时救治，以减少病人死亡或致残。同时通过建立病人就诊的优先秩序，可以充分利用急诊资源，避免急诊不必要的拥挤，以增加急诊效率。第65页/共70页n n根据病情的轻、重、缓、急安排病人的就诊次序，优先处理危急症；n n有效控制急诊室内的就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点；n n尽快提供初步的急救程序及适当的护理措施；n n与病人建立可信关系，及时沟通。安抚及稳定病人的紧张情绪，并提供适当的健康指导；n n应用分诊技术，给病人进行病情分级。第66页/共70页急救的三个层次 第67页/共70页第68页/共70页第69页/共70页感谢您的观看。感谢您的观看。第70页/共70页