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1、急性肾损伤的诊疗进展第1页，此课件共47页哦概概 述：述：关于关于AKI急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（战争肾炎）the Second World War：提出挤压综合征概念，发现与急性肾功能损害相关1951：ARF正式提出急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis(ATN)ATN在临床上的应用受到严重质疑第2页，此课件共47页哦u2004年，由年，由ISN、ASN、NKF及及ESICM等来自全球
2、多个国等来自全球多个国家的专家们成立家的专家们成立急性肾脏损伤网络（急性肾脏损伤网络（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）。）。u在在AKIN的定义中，的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）首次取代了传统使用的）首次取代了传统使用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。）。概概 述：述：关于关于AKI第3页，此课件共47页哦uRenal来源于拉丁文，艰深晦涩，而来源于拉丁文，艰深晦涩，而kidney来源于中古英语，来源于中古英语，因此，后者更易被人接受；因此，后者更易被人接受；uinjury与与
3、failure相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病发生发展的过程。病发生发展的过程。failure为疾病的最终结果，不能反映病为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；u而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。u与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，道的。但是，FarleySJ指出，指出，精确的命名是准确定义的第精确的命名是准确定义的第
4、一步。一步。概概 述：述：关于关于AKI第4页，此课件共47页哦u发病率：发病率：住院病人：住院病人：510，ICU病人：病人：3050u即使是轻度血肌酐升高（即使是轻度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也显著增加，），死亡率也显著增加，AKI患者院内死亡率增加患者院内死亡率增加4倍。倍。据估计，全球每年有据估计，全球每年有200万人因万人因AKI死亡。死亡。u合并多脏器功能衰竭死亡率：50%；合并MODS需要RRT治疗者死亡率：高达80%。u10存活者需要透析治疗。存活者需要透析治疗。u41的的AKI病人发展至病人发展至CKD，AKI已成为已成为CKD的病因之一。的病因之一。Cherto
5、w et al.,J Am Soc Nephrol 2005；Uchino et al.,JAMA 2005；Liangos et al.,Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al.Lancet 2013.概概 述：述：关于关于AKI第5页，此课件共47页哦内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4第6页，此课件共47页哦发病因素发病因素第7页，此课件共47页哦发病机制发病机制第8页，此课件共47页哦第9页，此课件共47页哦第10页，此课件共47页哦内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断
6、标准3预防和治疗预防和治疗4第11页，此课件共47页哦诊断标准诊断标准u2004年，年，ADQI第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF的的RIFLE分级分级诊断标准诊断标准，将，将AKI/ARF分为分为3个级别：个级别：危险（危险（Risk）、损伤）、损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和和2个预后级别：个预后级别：肾功能丧失肾功能丧失（Loss），终末期肾病（），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。）。uRIFLE标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表级诊断标准见表1。A
7、cuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare,2004第12页，此课件共47页哦第13页，此课件共47页哦诊断标准诊断标准u2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订，制定了新的共识（AKIN标准）：uAKI AKI 定义：定义：是指是指肾脏结构及功能方面的异常，包括肾脏结构及功能方面的异常，包括血、尿、血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超，时限不超过过3 3个月个月。u在AKIN标准里，历史上首次明
8、确定义了AKI，具有里程碑式的意义。第14页，此课件共47页哦诊断标准诊断标准u诊断标准：诊断标准：肾功能突然（肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加），或者增加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5倍），或者尿量倍），或者尿量0.5ml/kg/h，持续超过持续超过6小时。小时。u将将AKI分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标准的标准的Risk、Injury和和Failure。具体。具体分级诊断标准分级诊断标准见表见表2。第15页，此课件共47页哦第16页，此课件共4
9、7页哦AKIN分期与分期与RIFLE的区别的区别1.去掉了去掉了L和和E两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了GFR的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映化可以反映GFR变化；变化；3.Scr绝对值增加绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可）可作为作为AKI1期的诊断依据。期的诊断依据。第17页，此课件共47页哦RIFLE和和AKIN的比较的比较u ANZICSANZICS资料库（资料库（5757个个IC
10、UICU），），120,123120,123例危重病人，例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用比较两种标准对死亡率的预示作用u两种标准诊断的两种标准诊断的AKIAKI发生率有发生率有1 1的差异（的差异（AKINAKIN高高1 1）u但对死亡率的预示作用两者无显著差异但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT 2008；23：1569第18页，此课件共47页哦AKI的诊断的诊断-KDIGO*48h内血清肌酐值增加内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），），或或*7天天内血清肌酐值较基线增高内血清肌酐值较基线增高1.5倍，倍，或或*尿量尿量0.5ml/kg/h，持续，持续6小时
11、小时.（注：（注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）急性急性肾损伤（AKI）的的诊断断标准准：Kidney Int,2012,2:19第19页，此课件共47页哦AKI的分期的分期-KDIGOKidney Int,2012,2:19分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基线的基线的1.5-1.9倍或倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持续，持续6-12h2基线的基线的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h，持续，持续12h3基线的基线的3.0倍，或倍，或Scr增加至增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或开始肾替），或开始肾替
12、代治疗，或在小于代治疗，或在小于18岁的患者，岁的患者，eGFR降降至至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续，持续24h，或无尿，或无尿12h第20页，此课件共47页哦Overview of AKI,CKD,and AKDnAKD,acute kidney diseases and disorders;nAKI,acute kidney injury;nCKD,chronic kidney disease.Kidney Int,2012,2:19第21页，此课件共47页哦AKI、CKD、AKD与与NKD 功能标准功能标准 结构标准结构标准AKI2d内内Scr增高增高26.5
13、umol/L，或或7d内内Scr增高增高50%,，或少尿或少尿无标准无标准CKDGFR3个月个月肾脏损伤持续肾脏损伤持续3个月个月AKDAKI,或或GFR50%持续持续3个月个月肾脏损伤持续肾脏损伤持续3个月个月NKDGFR60ml/min，稳定的，稳定的Scr无损伤无损伤第22页，此课件共47页哦AKD定义定义AKI，符合，符合AKI定定义义；或；或GFR60ml/min，持，持续续50%，持持续续3个月个月；肾脏损伤肾脏损伤，持持续续6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量21.5mmol/L（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）n达到下列指标12小时内进行RRT：n尿量30/h持续6小时nCcr27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍第47页，此课件共47页哦